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faisant remarquer qu’on n’a rien à perdre à tenter le pneumo et que ce n'est pas son échec qui aggravera davantage l’état du malade. Quant au fait de la bilatéralité possible, elle ne doit pas être un obstacle, car on peut fort bien pratiquer un pneumo hémostatique temporaire en se servant uniquement d’oxygène dont la résorption spontanée se fera en une dizaine de jours. Il est évident que l’absence complète de tout signe clinique, ce qui est assez rare, permettant de localiser l’hémoptysie rend aléatoire l’institution du pneumo. Il n’en demeure pas moins que le pneumo reste l «ultima ratio » de ces grandes hémorragies. Les résultats obtenus sont trop convaincants pour qu’on ne le considère pas comme de premier plan.

Enfin, si sous l'influence de la compression gazeuse, l’hémorragie s’est arrêtée immédiatement, mais reprend ultérieurement ; si malgré les insufflations répétées, le suintement sanguin persiste ou récidive, enfin, si le pneumothorax est impossible, à cause des symphyses, ce qui n’est pas rare. On sera amené alors à discuter l’opportunité d’une phrénicectomie ou d’une thoracoplastie. Ces deux traitements, le dernier surtout, comportent des risques assez nombreux ; aussi leurs indications sont-elles fort précises et très limitées. On ne les proposera ouère que lorsqu'on ne pourra plus faire autrement et autant que possible quand on aura mis le malade dans les meilleures conditions réalisables de résistance à l’acte opératoire : sérum artificiel, transfusion

sanguine, absence de réaction fébrile hyperthermique, etc.

RAS Éventualité : les hémoptysies foudroyantes par rupture d’anévrysme de Rasmussen. Elles sont rares, mais au-dessus de toute thérapeutique. Il vaut mieux allonger le malade pour tenter d'éviter les phénomènes d’asphyxie et d’anémie suraiguë. La mort survient quand même en quelques minutes.

B. Les hémoptysies bénignes

Avec M. Loeper, on pourrait presque les appeler les hémoptysies contingentes ; ce sont là en effet des incidents plus que des accidents au cours d’une tuberculose pulmonaire, et ne nécessitant pas une thérapeutique très active.

Il s’agit là de ces petits crachements de sang, striant ou teintant légèrement les expectorations, survenant de façon espacée et souvent sans aucune réaction de l’état général.

Ce que nous venons d’énoncer ne doit pourtant pas faire conelure à priori à une bénignité absolue et à un désintéressement complet du traitement ; en effet, de telles hémoptysies peuvent très bien en rester à ; mais n’être aussi que le premier temps d’une hémorragie moyenne où grave.

Aussi doit-on comme précédemment suivre de très près son malade et mettre en œuvre un traite-

ment qui, sans avoir l’urgence, l'intensité et la diversité des moyens de celui que nous avons déjà envisagé, répondra aux circonstances présentes. C'est ‘un traitement qui s’efforcera d’être non seulement curateur, mais préservera le malade d’une nouvelle reprise hémorragique, en augmentant la puissance de coagulabilité du sang, en modifiant la valeur de la tension artérielle, en agissant sur le tonus vasculaire. Enfin, ne serait-ce que dans l'intérêt du malade lui-même, dont le moral s’affecte au plus haut point de l’hémorragie pulmonaire, si minime soit-elle, de l'entourage qui s'inquiète, des risques de dissémination bacillaire, on doit se faire une règle d'intervenir.

Ce sont de tels cas qui relèvent la plupart du temps du simple traitement hygiéno-diététique auquel ces petites hémoptysies obéissent si bien. On conseillera donc la diète, le repos absolu avec interdiction au malade de parler ; le décubitus légèrement surélevé, le malade bien couché mais sans trop gêner ses mouvements respiratoires, sera conservé le plus longtemps possible ; on évitera un lever trop précoce après la fin des accidents hémoptoïques. On prescrira de pétits lavements tièdes, la constipation ne devant absolument pas être tolérée. Les indications de la morphine, de la codéine, des opiacés (type poudre de Dower), de la glace, seront les mêmes que celles des hémoptysies de moyenne abondance. On pourra utiliser s’il s’agit d’un sujet jeune, le sirop de Desessartz, contenant de faibles doses d’ipéca. L’ipéca-digitale, le calcium en potion, les solutions pectinées per os,

le citrate de soude, l’anthéma seront des médieations la plupart du temps suffisantes : et dans tous les cas, un centimètre cube d’extrait de lobe postérieur d’hypophyse par voie intra-museulaire jugulera définitivement ce léger suintement sanguin. Nous n’envisagerons pas ici les exeptionnels cas de coïncidence d'hémoptysies non tuberculeuses chez un bacillaire : expectoration sanglante par œdème, crachats hémoptioques des cardiaques ou des athéromateux, faits cliniques que nous pourrons étudier aux indications particulières basées sur la pathogéme des hémoptysies.

Nous venons de voir de façon schématique, les indications générales des hémoptysies au cours de la tuberculose pulmonaire. Nous avons distingué d’une part les hémoptysies minimes, négligeables, sans lendemain, qu'une médication simple, d’apparence banale, jugule rapidement, d’autre part, les hémoptysies graves par leur abondance ou leur répétition nous ont permis d'envisager toute la gamme thérapeutique et les conditions dans lesquelles on peut la faire varier. Mais il est bien évident qu’au cours d’une hémoptysie, on n’utilisera pas successivement chaque procédé hémostatique jusqu’à obtention de la médication élective ; la plupart du temps, la gravité du pronostic ne permettra pas une telle façon d’agir. Seules quelques formes hémorraoiques ou récidivantes ne menaçant pas immédiatement la vie du malade pourraient autoriser une pareille conduite du traitement. Bien plus souvent,

P. Pasquier. 6]

seront mis en œuvre simultanément plusieurs techniques ; car ce qu'il faut chercher avant tout, n’est pas tant le procédé éleetif d’hémostase, que de venir à bout et plus modestement, par n'importe quel

moyen d’un accident souvent grave.

Nous avons voulu réunir dans un chapitre spécial l'étude de plusieurs médicaments dont les mdications nous paraissent assez discutées et pour certains même nettement nuisibles. Pour d’autres, leur emploi nous paraît, par contre, très spécialisé à certaines formes d’hémoptysies et surtout en fonction du terrain où elles surviennent.

Que faut-1l penser en effet des deux vaso-constricteurs par excellence que sont l’ergot de seigle et l’adrénaline ? Dans quels cas peut-on ou même doit-on les employer ?

Ces deux médications nous paraissent d’une opportunité douteuse au cours des hémoptvsies ; leur efficacité est souvent discutable, et par contre, leur action fortement hypertensive, le choe qu’elles détermanent, la réaction vaso-dilatatrice secondaire qu’elles entraînent ne sont pas sans effet nuisible pour le malade. |

En effet, Padrénaline, nous l’avons vu, peut être utilisée de deux façons différentes : per as, son action est alors très atténuée et pour ainsi dire inexistante. En injection, soit intra-veineuse diluée, soit intercostale (Bouchard et Claude) ou même intra-pulmenaire (Loeper et Faroy), mais alors son action ne

s'exerce pas sans quelque phénomène impressionnants et le risque d’un tel traitement est réel, Aussi est-ce un tort de croire que même au cours des hémoptysies graves par rupture vasculaire des tuberculeux cavitaires, on puisse l’employer en invoquant que chez eux on peut tout tenter.

Quant à l’ergot de seigle, de longue date utilisé dans les hémorragies pulmonaires, il présente à peu près les mêmes inconvénients : hypertension paroxystique. S'il est efficace dans les hémorragies bronchiques par suite de son action sur les fibres lisses, par contre son effet est absolument nul au cours de Fhémoptysie. D’autre part la vaso-constriction vasculaire très limitée qu'il détermine s'accompagne d’une vaso-dilatation compensatrice en retour dans la petite circulation. I est de plus tout à fait inactif vis-à-vis de la coagulabilité sanguine : enfin la r'apidité avec laquelle les compositions à base d’ergot s’altèrent, leur a fait préférer l’ergotinine, inaltérable et d'action constante, mais qui, elle aussi essentiellement vaso-constrictive et. hypertensive comporte les mêmes risques de tétanisation vasomotrice spasmodique dangereuse pour un hémoptoïque.

Nous serons moins exclusifs, par contre, pour la médication émétique hypotensive par excellence. Mais ici encore il nous faut faire quelques réserves : | connaissant l’hypotension considérable que peut entraîner un pareil traitement il y a quelque prudence à observer dans son emploi ; aussi s’en abstien-

AUS es

dra-t-on chez les tuberculeux ayant beaucoup saigné ou chez ceux qui même n'ayant que de petits suintements répétés présenteront un état général très déficient avec tension artérielle basse, tendances syncopales, lipothymies. Il serait d’ailleurs parfaitement logique dans tous les cas où on lutilisera, d'associer à la médication émétique un traitement digitalique. Ces préparations d’ipéca-digitale ont des effets hémostatiques et toni-cardiaques démonstratifs. Quand à la question du choix entre émétine ou ipéca les avis diffèrent : le principal reproche que l’on puisse faire à l’ipéca, préconisé par Küss et Sabourin, est le réflexe nauséeux qu’il détermine et qui a pourtant son utilité dans la phase post-hémoptoïque comme nous le verrons. C’est cet inconvénient très relatif qui lui a fait préférer l’émétine par Fiandin et Joltrain, Bernard et Paraf.

Le nitrite d’amyle enfin, autre hypotenseur, maloré son action hémostatique expérimentale est à peu. près abandonné maintenant. Ses indications sont extrêmement discutables ; autant à cause des phénomènes de vaso-dilatation pulmonaire secondaires qu’il détermine que des réactions impressionnantes que son emploi entraîne chez le malade ; il ne serait en tout cas applicable qu’à une série de cas bien déterminés.

Nous avons vu précédemment ce qu'il fallait penser de Putilisation de la glace et de la prescription de morphine ou de composés opiacés. Ces derniers surtout devront être ordonnés avec quelque

Du TOUR

prudence, ear il ne suflit pas d’arrêter l’hémorragie mais il faut aussi prévoir ses conséquences et les accidents de rétention hémoptoïque trop souvent favorisés par l’abus de ces médicaments.

Ajoutons pour terminer qu'il vaudra mieux s'abstenir de certaines médications sériques, telles que sérum gélatiné, sérum équin: des réactions locales et générales d’allure parfois dramatiques pouvant être observées, en particulier chez les tuberculeux hyperthermiques ; on se rappellera également la prédisposition de ces malades à faire des accidents sériques.

En résumé trois groupes de méthodes dont les indications générales nous semblent se dégager de cette étude les unes admises telles le pneumothorax, l’'hypophyse, auquels on joimdra peut-être l'oxygène sous-cutané, toutes d’un maniement simple et d’une action si parfaite.

__ d’autres discutées, quant à leur application, quant à la forme hémoptoïque de tuberculose, quant aux conditions afférentes de terrain ; dans ce cadre entrent la médication émétique, la transfusion sanguine, les composés à base d’opium. |

___ certaines enfin, comme l’adrénaline, l’ergotine semblent nettement contre-indiquées.