CHAPITRE II

LES INDICATIONS PARTICULIÈRES DU TRAITEMENT BASÉES SUR LA PATHOGÉNIE DES HÉMOPTYSIES

Nous venons de voir dans le chapitre précédent de quelle façon il fallait diriger le traitement selon l'abondance, la répétition ou la résistance de l’hémorragie pulmonaire. Nous nous sommes laissés ouider dans ce cas par les phénomènes objectifs, par l’accident hémoptoïque lui-même ; nous allons essayer ici, dans la mesure du possible, de ne plus nous borner à l'application d’un traitement purement symptomatique, mais d'envisager la thérapeutique de l'accident hémorragique en fonction de la lésion tubereuleuse responsable, en fonction de leur pathogénie.

Avec Dumarest, nous distinguerons les hémorragies pulmonaires du point de vue du mécanisme de leur production :

— hémoptysies relevant d’un processus ulcéreux progressif :

— hémoptysies consécutives à un processus fluxionnaire actuel ;

— hémoptysies survenant à la suite d’une brusque d'hypertension dans la petite ou dans la grande cir- .culation ;

—— hémoptysies témoins de la stase sanguine ou d’une dyscrasie cardio-vaseulaire ;

— hémoptysies survenant au cours d’un traitement collapsothérapique.

Les unes seront en rapport avec une lésion nettement évolutive contre laquelle 1l faudra également agir, d’autres témoignent d’une tuberculose fibreuse torpide, peu ou pas évolutive. Enfin nous énumérerons rapidement dans un dernier chapitre les quelques précautions particulières qu'il faudra observer dans la diététique et la thérapie des accidents hémorragiques d’une tuberculose pulmonaire associée à des tares organiques diverses et au cours de

l'institution de la collapsothérapie.

A. L'hémoptysie témoigne d'une lésion évolutive.

Soit qu’il s'agisse seulement de quelques crachats sanglants ou simplement striés de sang accompagnant les poussées pneumoniques, traduisant une alvéolite hémorragique ;

—— soit que, plus grave, plus abondante, elle apparaisse brusquement, presque sans prodromes chez des malades porteurs de grosses lésions caséiliantes, destructives, ou par évacuation bronchiolique d’un noyau caséeux englobant une paroi artérielle non

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encore oblitérée par un processus d’endartérite : c’est le type de l’hémoptysie ulcéreuse.

Il s’agit là dans ces cas d’hémoptysie rebelle, souvent abondante se répétant à plus ou moins brève échéance : l'apparition de la fièvre, l'atteinte rapide de l’état général, les tests biologiques, les signes auscultatoires extensifs, tout cet ensemble fonetionnel et physique qui a pu précéder parfois l’accident hémorragiques rend compte nettement de l’activité fonctionnelle. Ce qui fait le pronostic de telles hémoptysies n’est pas tant leur gravité immédiate que l’'ensemencement toujours possible avec essaimage granulique post-hémoptoïque.

On conçoit que dans ces eas, les moyens médicamenteux sont évidemment le plus souvent inactifs seule l’action mécanique, énergique, obtenue par la collapsothérapie leur sera heureusement opposée, d'autant plus qu’elle constituera également le traitement de la lésion évolutive.

C’est donc à l’immobilisation (1) et à la compression pulmonaires qu’il faudra recourir. Ce sera tout.

d’abord l'institution d’un pneumothorax, traite-

ment de choix de la grande hémorragie ulcéreuse quand sa répétition menace la vie : les observations convaincantes de Forlanini, Fagnioli, Saugmann, les

(1) On n’ignore plus depuis les derniers travaux de Dumarest et la thèse de Ch. Trocmé (Paris 1934) l’impropriété des termes « immobi-, lisation et compression pulmonaire par le pneumothorax artificiel ». I n’y a en effet, que la lèsion qu s’immobilise le reste du moignon

collabé continuant à respirer ; il n’y a copy IQ qu'avec les pressions positives,

travaux plus récents de Colbert, confirment les parfaits résultats de cette méthode, même si les lésions tubereuleuses sont bilatérales. L'arrêt de lhémorragie ne serait-elle que progressive, en cas de pneumo partiel, ce demi-succès ne serait pas à dédaigner. On serait quitte à compléter son action par une deuxième insufflation et en surbordonnant son intensité à l’état subjectif du malade.

Mais si la tentative de pneumothorax échoue par suite d’une symphyse ou d’adhérences l’empêchant ou nuisant à son eflicacité.

Avant de décider la phrénicectomie ou la thoracoplastie, on pourrait peut-être essayer le pneumothorax controlatéral à l'oxygène, en pression positive au besoin, amenant souvent la cessation de l’hémoptysie du côté opposé (Gwerder Pedoja). Ce procédé de compression gazeuse transitoire serait applicable aux cas de lésions bilatérales contreindiquant formellement l’usage de la phrénicectomie ou de la thoracoplastie, réservées aux cas d’hémoptysies avec tuberculose pulmonaire strictement unilatérale.

Signalons iei que la thoracoplastie trouvera ses principales applications :

19 au cours d’hémoptysies graves, soit qu'elles se : répètent, soit qu’elles se prolongent, malgré lapplication de la thérapeutique hémostatique habituelle et quand l'institution d’un pneumothorax est pratiquement irréalisable.

20 Également elle sera indiquée quand malgré la

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création du pneumo on n'obtient pas suffisamment rapidement l’arrêt des phénomènes hémorragiques une symphyse ou des adhérences déterminant un pneumo partiel.

39 Enfin, chaque fois qu’un tuberculeux porteur d’un pneumo le plus souvent incomplet, présente des manifestations hémoptoïques, il faut recourir à la thoracoplastie, la compression gazeuse n’ayant pas été capable de juguler l’éclosion de ces accidents.

Ce sont les conclusions de Colbert et Chatard qui émettent en outre quelques restrictions à l’application de cette thoracoplastie : elle serait aussi contremdiquée dans les hémorragies trop abondantes, évoluant rapidement, laissant à peine le temps d’agir et

justiciables seulement s’il était possible d’un pnetü--

mothorax immédiat ; on la refusera enfin systématiquement si le côté opposé ne présente pas une intégrité absolue et dans les cas où le malade présenterait des lésions cardiaques, rénales, ou diabétiques, avec manifestations dyspnéiques, ou cyanotiques.

En dehors de ces moyens mécaniques d'action directe, on pourrait pratiquer une thérapeutique adjuvante, analogue à celle des grandes anémies : ligature peu serrée des quatre membres à la racine, principalement des membres inférieurs, préconisée par Grisolle, la compression par bandage de la paroi thoracique, diminuant l’aimplitude et la durée de l'inspiration, comme le pensait Jaquerod, enfin transfusion sanguine prudente.

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B. L'hémoptysie est en rapport avee un processus tuberculeux ron évolutif

19 Dans un même cadre, nous grouperons leshémoptysies congestives et hypertensives :

De type fluxionnaire, ces hémoptysies surviennent la plupart du temps au cours de la tuberculose fibreuse, accompagnant les poussées congestives péri-focales, ou survenant à la suite d’un à-coup d’hypertension dans Ia petite cireulation. C’est Phémoptysie apyrétique, apanage des tubereuloses fibreuses à poussées successives, propre à ces lésions tuberculeuses que l’on à voulu rattacher à la dirathèse neuro-arthritique, s’observant souvent aussi, nous le verrons, chez des individus en état .de déséquihbre vaso-moteur.

Cliniquement, elles se traduisent par une hémorragie de petite ou moyenne abondance, de façon souvent brusque, sans aucun autre symptôme d’évolution lésionnelle, souvent sans bacilles dans les crachats. Elles seront parfois uniques, ou bien au contraire se répéteront pendant toute la vie du malade, se produisant en série; ce seront de véritables poussées fluxionnaires, périodiques, soit spontanées; sans cause pulmonaire ou autre appréciable, soit provoquées, par des influences extérieures diverses. Barbary avait insisté sur le rôle de lhypertension dans toutes ces sortes d’hémoptysies.

Parfois, c’est l'hypertension temporaire élective

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de la petite circulation, déterminant une poussée hyperhémique locale, dans les néoformations vasculaires du tissu fibro-scléreux, et entraînant une rupture. des parois vasculaires altérées, avec hémorragie plus où moins abondante. Jouant un rôle souvent occasionnel et secondaire cet à-coup hypertensif sera sous la dépendance :

— de causes accidentelles ou physiologiques : l'abus des sports, des jeux, une forte émotion, une exposition trop prolongée au soleil, un séjour en plein vent de midi ou au bord de la mer, une cure imprudemment conduite d'emblée en haute altitude, une variation brusque de la pression barométrique (congrès d’hydrologie et de climatologie, {isbonne, 1930). Dans d’autres cas, seront en cause un excès de table, une infection intercurrente. Huchard et Siredey ont insisté sur la phase d’hypertension de la période pré-menstruelle ; on connaît d’ailleurs ce type spécial des hémoptysies mensuelles dites de suppléance ou supplémentaires. Apparaissant souvent chez des dysménorrhéiques, ou des aménorrhéiques, elles peuvent simuler une poussée évolutive par les signes généraux dont elle s'accompagne : élé- : vation de la température, augmentation et extension des râles qui deviennent plus humides, apparition de râles congestifs.

Les phénomènes hypertensifs et congestifs sont parfois déterminés par des thérapeutiques médicamenteuses intempestives, tels l’usage prolongé de l’adrénaline ou de l’arsenie, l’ingestion d’iode, de

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