OBSERVATION DE M. REYMOND

(Prix Civiale).

Me Louise B..., entre le 7 mai 1891 à Bichat dans le service de M. Terrier.

Les antécédents héréditaires de la malade sont sans intérêt. Réglée à 13 ans; règles régulières et d’une durée moyenne de 4 jours. À 24 ans, elle se marie, à 25 ans elle fait une fausse couche, Les débuts de la maladie remontent à un an: à ce moment la malade fut prise de vives douleurs dans le basventre, avec irradiations dans la récion lombaire. Peu de temps après le début de ces symptômes, la malade s’aperçut qu’elle souffrait à la fin de chaque miction, que les mictions devenaient fréquentes, que ses urines étaient troubles et laissaient un dépôt au fond du vase.

A l'entrée à l’hôpital. Col de nullipare. Par l’orifice étroit s'échappe un bouchon muco-purulent, Le col utérin est en rétroflexion et rétroversion réductible. Les annexes du côté droit forment une tuméfaction difficile à apprécier. Du côté gauche les annexes sont encore moins perceptibles. L'hystéromètre n'entre que ployé à angle droit et donne une profondeur de 6 centimètres. Du côté de la vessie les symptômes fonctionnels sont très accentués, les urines ont microscopiquement un aspect purulent, leur examen microscopique n’a pas été fait.

Curettage le 11 mai. L'opération et ses suites sont régulières et sans élévation de température. Par suite, la malade continue à perdre un peu en blanc, ses annexes restent douloureuses. Du côté de la vessie les symptômes physiques restent les mêmes, la malade souffre même davantage au moment d'uriner.

Laparatomie le 7 juin. A droite on trouve une périsalpinoite

très étendue, ayant constitué des adhérences de la trompe avec les organes avoisinants et entre autres avec l'intestin grêle. Cette pelvi-péritonite n'existe pas du côté gauche, où les annexes se laissent plus facilement enlever. À droite l'ovaire estscléro-kystique, la trompe est oblitérée. A gauche le pavillon de la trompe est perméable.

A la suite de l'opération les symptômes du côté de la vessie ont disparu. Nous recevons le 19 août 1892 des nouvelles de la malade : « Mes urines, dit-elle, n’ont pas cessé d’être claires depuis la seconde opération: je n’urine plus souvent comme autrefois, et ne ressens aucune douleur au moment d'uriner. »

L'observation qui va suivre démontre encore que les phénomènes de cystite dus à des lésions de voisinage peuvent disparaitre avec celles-ci. Il s’agit d’une malade atteinte de salpingite chronique avec poussée aiguë. Disparition des phénomènes de cystite après l’ablation des annexes du côté gauche.

OBSERVATION DE M. REYMOND (Prix Civiale.)

Mme Maria L..…., âgée de 37 ans, entre le 22 juillet dans le service de M. Terrier.

Les antécédents personnels sont les suivants : A 14 ans, premières règles, régulières et non douloureuses. A 27 ans, elle se marie. À 28 ans, premier accouchement. À 50 ans, fausse couche de 3 mois. À 32 ans, fausse couvhe de 7 mois. À 34 ans fausse couche de 6 mois.

C'est à la dernière fausse couche, il y a3 ans que remonte le début de la maladie. À ce moment, elle eut de très abondantes pertes qui nécessitèrent son séjour pendant six semaines dans un service de médecine. Depuis cette époque, elle souffre toujours du côté gauche. Les règles sont toujours régulières, mais plus rapprochées que par le passé ; les deux dernières menstruntions n’ont duré qu'un jour ef ont été peu abondantes, Au mo-

ment des dernières règles, il y a trois semaines, la malade a eu des douleurs lancinantes, des vomissements, des symptômes cénéraux. ;

Du côté de la vessie, des symptômes fonctionnels se sont montrés depuis longtemps déjà, et suivent une marche parallèle à celle de la salpingite. Au moment de la dernière poussée, ces symptômes se sont fort accentués : la malade urinait à chaque instant, etles douleurs à la fin de chaque mictiou étaient des plus vives.

A son entrée dans le service, la palpation fait reconnaitre une masse dans la fausse iliaque gauche. Au toucher on trouve un col extrèmement déchiqueté, entr'ouvert, regardant en arrière. Le corps de l'utérus est en rétrotlexion, la tuméfaction a la forme d’une poire dont le fond s'appuie sur la fosse iliaque et dont la queue est à l'utérus. A droite on ne sent rien.

Läparatomie le 6 août. De nombreuses adhérences existent à gauche dans le petit bassin, en particulier avec l'épiploon et l’anse oméga. Une partie de l’épiploon est réséquée ; les annexes du côté sauche enlevées, celles du côté droitsont laissées en place.

Les suites opératoires sont normales, mais la fréquence des mictions et les douleurs en urinant disparaissent assez rapidement et ne se reproduisent plus.

Dans une autre observation, citée aussi par M. Revmond, lopération donne des résultats identiques dans un cas de fibrôme utérin accompagné de métrite. L'hystérectomie pratiquée, les symptômes de cystite s’effacent aussitôt.

Il est à remarquer que dans ces différentes observations, aucun des malades n'avait. jamais été sondé, et n'avail jamais présenté de lésions inflammatoires de l’urèthre ni du rein. Il faut donc rejeter toute cause d'’infection pouvant provenir des voies urinaires. D'autre part lexamen bactériologique a montré dans la plupart

a OMS

de ces cas que le même micro-organisme existait dans la vessie d’une part, dans les organes pelviens lésés d'autre part. Tout accident vésical disparaissant avec l'affection primordiale, c'est là une sorte de suintement infectieux qui se produisait à travers la vessie sans en attaquer anatomiquement les tissus.

KYSTES DE LOVAIRE. — [l est une autre cause de fausse cystite causée par une affection des organes de voisinage. Elle existe dans les rapports des kystes de l'ovaire avec la vessie.

Ce cas est exceptionnel, et quand on compare les nombreuses observations de kystes de l'ovaire avec les antécédents des malades, on est même frappé du peu de retentissement de la tumeur sur le fonctionnement normal de la vessie. Et pourtant les troubles vésicaux existent. Ils existent même au point de causer aux malades, une gêne excessive.

Je suppose par exemple, qu'au lieu de se développer sur un des côtés du bassin, la tumeur se développe entre les deux feuillets du ligament large (kyste para-ovarien) ; elle vient alors se mettre en rapport direct avec la portion latérale ou postérieure de la vessie, et celle-ci se trouve comprimée.

Dès lors apparaissent une série de troubles vésicaux.

Les mictions peuvent venir d'une fréquence extrême, la malade ne pourra retenir son urine plus de quelques heures et son sommeil sera fréquemment interrompu.

Par contre, un déplacement de la tumeur peut s’opposer par compression au libre écoulement de l'urine et on voit apparaître des phénomènes de rétention qui s'accompagnent de douleurs de la miction avec propagation du côté des lombes.

ce

Ce sont là des désordres purement mécaniques, mais qui n'en peuvent pas moins, surtout s'ils occasionnent des troubles de l’urine, rappeler ceux de la cystite.

La confusion sera d'autant plus possible que si le kyste vient à s'ouvrir dans la cavité vésicale, le liquide épanché peut contribuer à troubler l'urine. L'examen du liquide expulsé par l’urèthre sera là d’une grande utilité pour aider le diagnostic.

Il est à noter d’ailleurs que dans les observations publiées sur ce sujet, on ne parle qu’acce$soirement de la cystite ou des envies d’uriner fréquentes qui succèdent à la communication. (Ces symptômes de cystite sont dus à la quantité des matériaux kystiques entrés dans la vessie et non à l’irritation inflammatoire dontelle serait lesiège.

En tous cas, lorsque le liquide à été complètement évacué, la vessie ne semble pas avoir subi secondairement d'altération par suite du passage des matériaux du kyste.

$ 6. Affections du système nerveux.

Les organes urinaires sont assez fréquemment, dans l'évolution des maladies du système nerveux, le siège de troubles très-divers quant à leur nature, leur siègeet l’intensité avec laquelle ils se présentent. Etudions d’abord ces troubles dans les maladies du système nerveux en général, quitte à les examiner spécialement ensuite dans l’ataxie locomotrice, où ils sont plus accusés.

Maladies du système nerveux. — Pour Monsieur Ch. Féré (Archives de neurologie, 1884), les troubles urinaires peuvent porter sur les fonctions de sécrétion ou d’excré-

pis

tion, sur la sensibilité, ou enfin ils consistent en phénomènes de réaction, inflammation d’une intensité et d’une étendue variable.

Les troubles de sécrétion ont peu à voir avecla cystite, et nous nous arrêterons tout d'abord aux troubles d'excrétions. Ils sont de deux sortes : la rétention et l'incontinence. Que cette incontinence soit consécutive à des myélites aiguës à la suite de traumatismes de la moëlle, ou qu'elle soit accidentelle et due au tabès, à certains cas de paralysie générale des aliénés, à des tumeurs cérébrales, elle est habituellement inconsciente et indolore. Mais il arrive aussi que la miction, au lieu d’être inconsciente, est simplement involontaire, c'est-à-dire que la sensation de besoin est à la fois impérieuse et pénible et quele malade sent le besoin d’uriner sans pouvoir le contenir.

La sensibilité est aussi atteinte. Quand il n’y a pas anesthésie, il y a dysesthésie, c'est-à-dire sensibilité douloureuse de la vessie et de l’urèthre que l’on observe quelquefois dans l’hystérie et dans l’astaxie locomotrice en particulier, soit spontanément, soit pendant la miction.

« Cette dysesthésie peut se traduire de différentes façons :

1° Tantôt il ya simpleirritabilité réflexe de la vessie, les besoins d’uriner sont fréquents, la vessie n'a pas le temps d'arriver jusqu'à l’état de distension moyenne, que déjà la contraction réflexe se produit ; 2° tantôt le besoin est non seulement fréquent, mais il s'accompagne d'une sensation douloureuse; et, quand ilest satisfait, une contraction douloureuse est ressentie au niveau des sphincters : il ya ténesme ou spasme douloureux. Ces différentes formes peuvent se rencontrer dans le nervosisme aigu où chronique, dans la neurasthémie, l’irritation spinale, la

méningite spinale, l’ataxie locomotrice. » (Th. Méré. Troubles urinaires dans les maladies du système ner- Deux).

Il convient aussi de noter les hémorrhagies vésicales et les mictions sanguinolentes qui s’observent dans l'hystérie et le tabès.

Ataxie locomotrice. — [fudions maintenant parmi les troubles urinaires de l’ataxie locomotrice ceux quise rapprochent leplus de notre question. Presque tous les ataxiques ont à une époque quelconque de leur maladie des troubles de miction. Nous venons de voir comment, dans les maladies nerveuses en général, Panesthésie de la vessie et de l’urèthre pouvaient déterminer la rétention ou l’incontinence, avec fréquence exagérée des mictions. Le tabès n'échappe pas à ces accidents. D’autre fois une sensibilité exagérée et anormale peut atteindre la vessie. (?est elle qui donne cette sensation de pesanteur, de tension continuelle dans le bas-ventre, ces besoins fréquents et irrésistibles de miction en dehors de toute complication inflammatoire. Chez certains sujets, les phénomènes douloureux de la vessie ou de l’urèthre, au lieu d’être continus se présentent sous forme de crises. Ge sont ces crises que Charcot a décrites sous le nom de douleurs fulgurantes de l’ataxie.

« Les crises vésicales sont caractérisées par des douleurs d'intensité variable siégeant dans la profondeur de la région hypogastrique ou au-dessus du pubis; elles s’accompagnent de besoins fréquents d'uriner, d’épreintes vésicales, de ténesme extrèmement pénible. Quelquefois les douleurs s’irradient dans la direction des nerfs sciatiques, et lorsqu'elles offrent le caractère térébrant, elles

ne Sont pas sans analogie avec les douleurs du cancer de la vessie. » (C. Féré).

L'hématurie vient souvent compléter ces crises vésicales. La rétention et l’incontinence apparaissent enfin dans leurs formes les plus variées; la miction offre alors les difficultés et les caprises propres aux prostatites et aux cystites vraies. ee

En résumé, les troubles des voies urinaires dans l’ataxie locomotrice peuvent apparaitre dès le début, quelquefois même avant la période des douleurs fulgurantes. Is peuvent disparaître aussi vite qu’ils sont apparus, comme ils peuvent au contraire persister, et déterminer par la suite des troubles inflammatoires de la vessie et du rein constituant les causes de mort les plus fréquentes du tabès.

Is ont donc une valeur pronostique très variable. En est-il de même de leur valeur diagnostique ? et peut-on reconnaitre l’ataxie locomotrice à la seule présence des symptômes urinaires ? Nous n'osons répondre oui, malgré l'affirmation de M. Geffrier. Tout ce qu’on peut dire, c'est qu’il est des sujets qui présentent des troubles de la miction, dont ies voies urinaires sont intactes ; ce sont des « faux urinaires » comme dit M. Guyon, et les troubles dont ils sont affectés reconnaissent pour cause une affection du système nerveux ; mais il reste à chercher, en s’aidant de la connaissance des associations symptomatiques, de quelle affection spéciale il s’agit.

Et, ici plus qu'ailleurs encore, il serait de toute importance d'établir un diagnostic, en évitant autant que possible l'exploration directe, qui dans les mauvaises conditions trophiques où se trouvent lesataxiques, pourrait leur être très préjudiciable.

Neurasthénie. — Nous avons vu plus haut l'influence sur la miction de certaines affections médullaires telles que l'ataxie et la sclérose en plaques. Examinons maintenant les troubles urinaires qui dérivent de la neurasthénie : hystériques et dégénérés.

Chez ces malades, les symtômes offrent des variétés d'association qui différènt presque avec chaque sujet. En effet, il ne s'agit pas chez eux d’une lésion anatomique qui présenterait alors une symptomatologie régulière, mais bien d’une lésion physiologique dont les manifestations varient avec l'impressionnabilité du sujet. En général, on observe chez eux deux ordres de troubles fonctionnels : la douleur en urinant et la difficulté des mictions d'où découle la fréquence. Mais ces troubles sont loin d'être toujours associés.

Au premier examen, en corroborant d’une part la douleur périnéale et hypogastrique, accusée par bien des malades, la pollakiurie d'autre part qui consiste en mictions, peu abondantes bien entendu, mais répétées en moyenne une fois par heure, on pourrait supposer une cystite. Mais si on pousse plus avant l’interrogatoire on apprend qu'il y à aussi troubles dans les fonctions génitales, retard de la miction (impossibilité d'uriner dès le début), interruption du jet de l'urine, etc. ; on apprend aussi que cette pollakiurie est presque exclusivement diurne, et surtout que les douleurs, qui sont continues, ne coïncident nullement dans leurs exacerbations avec les efforts de miction. Ce sont là des caractères qui ne sont point du tout en rapport avec ceux de la cystite, et qui décèlent tout de suite la neurasthénie, l’hystérie, la dégénérescence. Ces malades en ont d’ailleurs les stigmates : anesthésie pharyngée chez les uns, troubles sen-

sitifs, crises, sensation de boule, rétrécissement du champ visuel, etc., chez les autres. Mais tout cela ne saute pas de prime abord aux yeux, et il importe en présence de ces malades comme en toute autre circonstance analogue de compléter l'examen anatomique par l’examen physiologique, ce qui est de toute importance en clinique.

Voici une observation qui a été publiée par M. J. Janet dans son travail sur les « Pollakiuries nerveuses et leur traitement par la dilatation progressive de la vessie ». Elle montre combien sont fréquentes les erreurs de diagnostic dans ces cas de fausses cystites.