CHAPITRE V Diagnostic

Le diagnostie des fausses cystites a été traité séparément sans toutle coursdecetteétude, enmême temps que nous avons considéré isolément les affections qui en étaient la cause. Nous n'y reviendrons pas, nous réservant maintenant de faire des remarques générales sur l’ensemble de ces causes.

Un malade, en effet, qui a des raisons pour avoir une fausse cystite, peut aussi en avoir une vraie.

Comment le savoir ?

On a prétendu que dans les fausses cytites, la vessie n'élait pas sensible à la distension. Et en effet, quand elle n’est atteinte d'aucune altération inflammatoire ou néoplasique, la vessie offre une grande tolérance à la distension. La preuve en est qu'on peut à chaque instant retenir une grande quantité d'urine sans même en avoir conscience. car le besoin d'uriner ne se fait guère sentir que lorsque la quantité de liquide s'élève à plusieurs ceniaines de grammes.

D'autre part on trouve une tolérance analogue pour le contact des corps étrangers tels que les instruments avec lesquels on pratique le cathétérisme ou les calculs vésicaux eux-mêmes. Combien de gens par exemple, qui, en

l'absence de cystite supportent sans la moindre souffrance des calculs de plusieurs centimètres de diamètre. Est-il besoin de rappeler la douleuratroce quecause la rétention d'urine ?

Cette opinion est d'autant plus vraisemblable de prime abord, quedansla cystite, la vessie ne tolère pas la moindre distension. On sait alors quelle douleur cuisante occasionne la moindre accumulation d'urine. C’est là d’ailleurs ce qui provoque cette énvie fréquente d’uriner chez

“un malade atteint de cystite. ,

Est-ce donc à dire qu'à toutes les fois qu’il y aura distension douloureuse de la vessie il y a cystite ?

J'elle n’est pas notre opinion.

Car ce signe est loin d’être constant. Et l’on ne saurait en tirer une réelle valeur quant au diagnostic.

Qui n’a pas ressenti plusieurs fois dans sa vie l’angoisse rapide que cause une envie d'uriner longtemps combattue ? Cette douleur qui s'exaspère encore si l’on est obligé de marcher ou de supporter les secousses d’un véhicule, est même parfois tellement vive au repos, qu’elle interrompt le sommeil des personnes les plus profondément endormies. |

Ainsi donc en dehors de toute altération des parois vésicales, il est aisé de se convaincre des différences très notables de la sensibilité dans l'extension de la vessie.

Mais là ne s'arrêtent pas les conséquences de la distension. Elle peut aussi déterminer de la congestion.

La gêne circulatoire, qu'apporte la distension exagérée de la vessie, et qui se manifeste par des érections nocturnes en est un premier exemple. Plus directement, la turgescence énorme des vaisseaux pendant la taille hypogastrique, les hématuries consécutives aux rétentions d’u-

Ha

rine, etc., congestion qui est de règle, d’ailleurs dans tous nos organes, toutesles fois qu’il y a suractivité fonctionnelle de ces organes.

L'examen microscopique des urines aidera puissamment à édifier le clinicien quand il sera embarrassé sur le siège et la nature de l'affection.

Nous avons vu en traitant l'anatomie pathologique des cystites, quelle part revenait à la bactériologie. Elle est malheureusement loin de donner des résultats immuables. Nous savons que l'urine contient normalement des microbes. Nous savons d'autre part que dans des affections nettement caractérisées, la tuberculose par exemple, les recherches bactériologiques restent négatives. (40 à oÙ fois sur 100), dans presque la moitié des cas.

L’inoculation expérimentale n’est guère plus probante. Mais cependant elle ne doit pas être négligée dans les cas douteux. Elle est souvent venue au secours de la bactériologie en donnant des résultats précis quand celleci préalablement mise en œuvre était restée infructueuse. Quelle qu'en soit d’ailleurs l'efficacité, l’inoculation sur les animaux tiendra toujours un rang prépondérant dans les méthodes de recherches. quand bien même elle ne serait qu’un instrument de contrôle à la suite d’un examen bactériologique.

Puisqu’ici toutes les affections, en dehors de leurs caractères particuliers, ont des symptômes communs qui sont ceux de la cystite, ilserait puérile de dire qu'on devra, pour faire un diagnostic, associer et comparer ces caractères particuliers, qui sont seuls capables de trahir la source de l'affection.

C'est pourquoi dans ce chapitre c'est à ces symptômes d'ensemble que nous confinerons nos remarques.

Comment par exemple pouvoir distinguer une hémorrhagie de l’urêthre d’une hémorrhagie vésicale?

Dans tous les cas où, dans les inflammations de l’urèthre, l’hémorrhagie vient compléter l'hésitation du diagnostic entre une affection de l'urèthre ou une affection de la vessie, il est de toute importance de localiser la source de l’hémorrhagie, car de là dépendra le diagnostic et par conséquent le traitement.

Voici comment on pourra faire la distinction.

On fait uriner le malade en plusieurs fois. Dans le cas d'hémorrhagie uréthrale, le premier jet d'urine est absolument clair : mais aussitôt que le patient suspend volontairement la miction, une goutte de sang apparait au méat: s'il recommence à pisser, l’urinereprend sa limpidité; s'il s'arrête encore, le sang reparaît et ainsi de suite. L'hémorrhagie a donc lieu à chaque arrêt de la miction, tandis que dans l’hémorrhagie vésicale elle ne se produit que lorsque la vessie est complètement vide ou presque vide, et par conséquent à la fin de la miction, quels que soient les arrêts que l’on y ait apportés.

De plus, la forme de l’hémorrhagie n’est pas la même dans ces deux affections : dans l’hémorrhagie vésicale le sang est lancé par un véritable phénomène d’expulsion vésicale à la fin de la miction sous forme de petits jets. Au contraire, dans l’hémorrhagie uréthrale post-mictionnelle, il sort en bavant après la cessation complète de la miction.

Néanmoins quand le coup de piston ne se produit pas et que la fin de la miction n'est pas franche, le sang teinte les dernières gouttes de l'urine ; la ressemblance entre ces deux variétés d’hémorrhagies est alors plus grande: mais, grâce au symptôme que nous venons de décrire,

myrite

toute erreur devient impossible. Ce symptôme joint à l'absence de toutautre phénomène de cystite, permet done de faire aisément la diagnostic des hémorrhagies postmictionnelles de l’urèthre antérieur. (Janet).

(est par un mécanisme analogue qu’on pourra décéler la source d'écoulement du pus, quand on constate sa présence dans l'urine. Nous avons rapporté plus haut l'expérience des trois verres par laquelle on peut savoir, par la différence de quantité du pus dans les divers stades de la miction, à quelle organe et même à quelle partie de la vessie le pus à son point d’origine. Nous savons aussi qu'une grande quantité de pus ne peut pas être imputée à la paroi vésicale, qui sécrète lentement et qui par son inextensibilité inflammatoire est obligée d’expulser fréquemment son contenu. C’est ce qui explique pourquoi les flots de pus ne sont imputables qu'à une inflammation purulente du rein ou des organes de voisinage, qui se déversent dans les voies urinaires par la création d'une fistule et sont entraînés dans le torrent urinaire.

Les différentes variétés de douleurs de la miction ont été étudiées en leurs lieux et places quand nous avons parlé des affections de l’urêthre et de la vessie. Le ténesme vésical ne peut pas en effet se comparer à la cuisante brûlure que cause le passage de l'urine dans un urèthre enflammé. Quoique bien souvent la douleur soit la même qu'il y ait ou non lésion inflammatoire de la vessie ; dans un‘cas il y a excitation directe, dans l’autre excitation réflexe à distance. Mais dans tous les cas elle réagit et elle n'a qu'une manière de manifester cette réaction.

Quant à la fréquence, elle est toujours la même, par cela même qu'elle tient toujours à la même cause: la

vessie. « On urine avec la vessie et non avec lurèthre ». Nous éloignons bien entendu les causes qui sontamenées par les vices de conformation de l’urèthre ou celles de toutes natures qui mettent obstacle au libre cours de l'urine ; il y a alors stagnation de l'urine dans la vessie et incontinence. Ce n’est pas la même chose. Nous entendons par fréquence de la miction, et c’est celle que nous avons envisagée dans le cours de cette étude, celle qui dépend uniquementt de la vessie. La vessie refuse de se dilater, sous l'accumulation de l’urine excrétée par le rein, elle chasse son contenu. De Jà fréquence, qui est un symptôme uniforme dans tous les genres d’affections.

Disons, en terminant, quelques mots sur un instrument dont l'emploi peut aider puissamment au diagnostic des affections vésicales : le cystoscope. Bon nombre d’obser vations n’ont malheuseusement pas été vérifiées au cystoscope parmi celles que nous avons citées dans notre travail; c’est un instrument relativement récent, et dont l'usage n’est pas encore très répandu. Mais il est certain qu’il remplira dans l'avenir un rôle important dans le diagnostic des affections urinaires.

Bien que certains empêchements rendent quelquefois la cystoscopie impraticable, elle doit être essayée avant toute intervention chirurgicale, dans les affections de la vessie et du rein de diagnostic difficile. C’est en effet une opération facile, mais qui ne donne des résultats précis qu'entre des mains exercées. Quand les moyens ordinaires de diagnostic ont échoué, il ne faut pas hésiter à y recouriren dernier ressort, car, convenablement pratiquée, presque toujours elle permet de reconnaitre : 1° à quelle affection vésicale l’on a affaire; 2° s'il s'agit d’une affection du rein ou de la vessie : 3° si les deux reins fonc-

tionnent normalement ou non, ou si un seul est malade.

M. Willy Meyer dans son travail sur la cystoscopie (New-York. med. Journ., Janv. et fév. 18992) en signale les avantages, au point de vue du cathétérisme des uretères. (Avec l'éclairage intra-vésical, dit-il, on peut aussi : 1° cathétériser facilement les uretères, et recueillir Séparément et sans mélange de sang, l’urine de chacun d'eux ; 2° observer les caractères de leur débit d'urine, et en notant la fréquence et la durée de chaque jeturetéral, savoir si un seul rein est capable de suppléer celui qui est malade. Par conséquent, les incisions exploratrices du périnée, de l’hypogastre ou des lombes deviennent la plupart . du temps inutiles. En outre, les indications etle pronostic de la néphrectomie se trouvent ainsi beaucoup plus nettement précisés ».

Mais tout en reconnaissant les services considérables que rend le cystoscope non seulement dans les cas difficiles d'affections vésicales, mais aussi dans celle des reins, il nous semble qu'il ne faut pas, comme certains, faire intervenir cet instrument dans toutes les maladeïis des voies génito-urinaires. Le froid, letrop petit calibre de l’uréthre, la possibilité pour la vessie de contenir une quantité suffisante de liquide (200 grammes environ), la possibilité d'infection, la douleur, etc. sont autant de choses contre lesquelles l'opérateur devra se mettre en garde avant de procéder à l'examen.

Quel est l’avenir de ce procédé d'exploration ? L’expérience en décidera. En Allemagne il est déjà très répandu. En France, on restera un peu réfractaire à ce mode d’investigation des maladies des organes urinaires, Jusqu'au jour où les appareils devenus plus pratiques, moin coûteux et plus maniables, rendrontl'examen systoscopique plus sûr et plus efficace.