TECHNIQUE DES OPÉRATIONS NÉCESSAIRES AU DIAGNOSTIC

L'étude des nombreuses analyses du liquide céphalo-rachidien, qui nous ont été communiquées, venant des laboratoires les plus divers, nous a démontré combien la technique utilisée par ces divers Jlaboratoires laissait à désirer, entachée qu’elle était d'erreurs grossières. Telle officine n’affirmera-t-elle pas la nature tuberculeuse d’un liquide sans y avoir même cherché le bacille, ou après l’avoir cherché par des procédés inimaginables, tels « qu'étalage direct sur lames et sans centrifugation préalable »? Tout peut se voir.

Certains laboratoires, tout en connaissant la technique, méconnaîtront la valeur respective de ces investigations. C’est ainsi que certains d’entre eux mettront sur le même plan la recherche des bacilles et la réaction de Pandy; d’autres négligeront la numération cellulaire pour ne parler que du dosage des chlorures; quelques-uns se contenteront d’une simple hypercytose pour affirmer la présence du bacille de Koch, etc. On semble ignorer qu’il existe une hiérarchie des examens et que cette hiérarchie est d'importance capitale.

On conçoit la gravité de ces faits qui peuvent conduire le médecin sur une fausse piste. Nous croyons donc que les praticiens auraient intérêt à préciser la nature des renseignements qu’ils veulent obtenir. Mieux valent trois résultats précis obtenus par des moyens irréprochables qu’une dizaine de chiffres sans valeur.

Il en est de l’analyse du liquide céphalo-rachidien comme de toutes les recherches de Jaboratoire : la technique y commande tout. Aussi

croyons-nous devoir y insister avec quelques détails.

Les examens qui doivent être pratiqués sur un liquide céphalo-rachidien présumé tuberculeux peuvent se répartir en deux catégories : I. Les examens nécessaires, indispensables au diagnostic immédiat; II. Les examens accessoires intéressants du point de vue scientifique, mais d’une valeur pratique bien moindre, soit en raison de la lenteur de leur réponse, soit à cause du caractère de simple présomption qu’ils revêtent.

Au premier groupe se rattachent :

La numération et le pourcentage cellulaires (polynucléaires et lymphocytes); La recherche des bacilles de Koch; L'étude de la coagulation.

Dans le second groupe nous rangeons :

L’inoculation au cobaye; Les recherches d’ordre chimique (chlorures, albumine, sucre, etc...). Les réactions indirectes de tout ordre, empruntées surtout aux phénomènes de floculation du liquide (Pandy, Weichbrodt, benjoin colloïdal, Vernes, etc...).

Disons tout de suite que, dans toute cette énumération, un seul examen possède une valeur décisive ; la recherche des bacilles. Si donc le laboratoire ne reçoit que peu de liquide ou si le nombre des recherches doit être limité, faute de temps ou de compétence, il suffirait d’une seule goutte examinée à la cellule de Nageotte pour s'assurer du caractère pathologique du liquide, grâce à la numération cellulaire; après quoi on devrait centrifuger à fond le liquide restant, afin d’y rechercher soigneusement le bacille dans le culot de centrifugation. La découverte d’un seul bacille en dirait plus long que tous les autres examens.

Une analyse complète exige environ de 25 à 30 centimètres cubes de liquide. Afin d’être économique, la ponction lombaire devra être faite très méthodiquement. Il vaut mieux fractionner le prélèvement que de le collecter en un seul récipient.

Personnellement, nous opérons de la facon suivante :

Nous recueillons le liquide dans quatre tubes, de préférence neufs et stériles, ou, pour assurer un nettoyage parfait, passés à la flamme d’un bec Bunsen, à la température de ramollissement du verre.

Premier tube (2 centimètres cubes) destiné à la numération à la cel-

lule de Nageotte;

Deuxième tube (10 centimètres cubes), pour la recherche des bacilles de Koch et le pourcentage cellulaire ;

Troisième tube (10 centimètres cubes) pour linoculation et des recherches diverses (albumine, sucre, chlorures, réactions variées);

Quatrième tube (8 à 10 centimètres cubes) pour la coagulation.

Premier tube.

Ce premier tube doit être l’objet d’un soin particulier. Le liquide retiré par la ponction lombaire risque d’être coagulable et il faut avant tout se débarrasser de cette cause d’erreur. En effet, la coagulation, par le coup de filet qu’elle peut jeter sur une partie des éléments solides, cellules et microbes, cellules surtout, puisque les polynucléaires sont les principaux agents de cette coagulation, est susceptible de créer dans la numération de ces éléments un sensible désaccord.

Pour empêcher ce phénomène de se produire, nous employons un liquide de dilution utilisé en hématologie, inventé jadis par Marcano au Collège de France, et dont voici la composition :

Sitaterdessoude (DALO20) NE 500 cc.

FOXMOlEAUECOMIMERC EN ren Re MAN Re 5 —

Ce liquide est, non seulement un anticoagulant admirable, mais un véritable fixateur des éléments dont il assure la conservation, en même temps qu’il s'oppose à la lyse possible de certaines cellules, lyse à laquelle plusieurs auteurs ont attribué une modification rapide du liquide céphalo-rachidien. Notre manière de procéder est la suivante :

Dans un tube à essai d’une contenance d’environ 15 centimètres cubes, stérilisé, bouché au caoutchouc, et portant d'avance deux graduations correspondant, l’une à 2 centimètres cubes, l’autre à 4 centimètres cubes, nous versons deux centimètres cubes de liquide de Marcano. En faisant la ponction lombaire, nous faisons couler deux centimètres cubes seulement de liquide céphalo-rachidien, mesurés grâce au second trait du tube. Nous agitons alors violemment pour bien mélanger les deux liquides et afin de disloquer les flocons cellulaires préexistants. Grâce à cet artifice qui supprime toute coagulation, les résultats approchent bien plus de la vérité que si l’on recueillait le liquide sans anticoagulant, mais il faut naturellement doubler les chiffres obtenus à la cellule de Nageotte,

puisqu'il y a eu dilution de moitié.

28 LA MÉNINGITE TÜBERCULEUSE

Deuxième tube.

Ce deuxième tube doit être examiné le plus vite possible après la ponction. Mais avant de centrifuger le liquide, il faut soigneusement étudier son aspect. On sait que, normalement, sa limpidité doit être absolue et sa coloration nulle; il doit ressembler à de l’eau distillée. Pour juger de la limpidité, il faut éclairer fortement le tube, au soleil de préférence, et l’agiter légèrement. La présence de petits flocons en suspension indique immédiatement le caractère anormal du liquide. Quant à la coloration, elle se jugera après examen fait dans l’axe du tube, sur une épaisseur de 10 centimètres, sans quoi de légères xanthochromies risquent de passer inaperçues.

Ceci fait, on passe à la recherche du bacille de Koch, ce qui exige une certaine rapidité, car la coagulation n’est pas pour simplifier les choses.

En effet, ce que nous avons dit précédemment des cellules, existe également pour les microbes, mais heureusement à un moindre degré. L'effet de captation du coagulum est moindre pour les bactéries qui sont plus petites et non productives de ferment plasmatique, comme le sont les polynucléaires, en sorte que beaucoup de bacilles de Koch sont laissés en liberté, surtout si on n’attend pas trop longtemps. On peut donc, même après coagulation, trouver des bacilles de Koch dans le liquide ambiant, et il est généralement inutile, pour leur recherche, de dissoudre le caillot, comme le fait la méthode inoscopique pour les liquides sérofibrineux de la plèvre, du péritoine, des articulations, etc, tous très riches en fibrine.

Nous nous contentons de la technique suivante qui semble la meilleure, puisque, neuf fois sur dix, par ce moyen, nous trouvons les bacilles de Koch là où d’autres laboratoires les jugent absents dans la même proportion.

On transvase, dans un petit flacon bouché à l’émeri et d’une propreté irréprochable, le liquide à inventorier. On l’y agite fortement; après quoi on procède à une double centrifugation. La première, rapide, est destinée à enlever les flocons en suspension, et la majeure partie des leucocytes. La deuxième, qui doit être prolongée, est effectuée avec le liquide déjà clarifié, surnageant le premier culot. C’est sur ce deuxième culot que doit porter l'examen.

Il est de la plus grande importance de ne faire, après cette seconde centrifugation, l’étalage du culot que sur une surface aussi limitée que possible (quelques millimètres carrés tout au plus) en utilisant un tube capillaire. Il sera suivi d’une fixation à la flamme, et d’un lavage rapide de la lame, non pas sous un jet d’eau, mais très doucement, dans un tube de Borrel, afin de ne pas décoller les bacilles, au moyen d’eau bidistillée, destinée à supprimer les cristaux gênants de NaCI.

Cette préparation effectuée, on passe au Ziehl, suivi d’une décoloration à l’acide nitrique et à l’alcool absolu (ce dernier indispensable), puis au bleu. Alors commence la longue, patiente, souvent fastidieuse recherche du bacille. Il arrive parfois que cette recherche soit couronnée de succès en quelques minutes. II ne faut pas s’en réjouir pour le malade, car l’abondance des bacilles de Koch est généralement de mauvais augure; mais, ordinairement, une ou deux heures sont nécessaires avant de rencontrer un seul bacille.

La rareté seule de ces bacilles est déjà une garantie d’authenticité, et si le bacille trouvé est à la fois fin, petit (1/4 de x“ sur 1 ) et granuleux, la nature du germe est presque certaine. Les souillures sont, en effet, généralement abondantes et constituées par des germes gros, homogènes, et surtout fort nombreux (1).

Cette recherche des microbes fuchsinophiles ne doit pas faire oublier les bactéries teintées de bleu.

On peut, en effet, rencontrer dans la préparation non seulement des bacilles ayant la morphologie des bacilles de Koch (2), mais aussi des cocci et des cocco-bacilles cyanophiles.

S'ils sont abondants et cocciformes, on ne pourra légitimement en tenir compte, car il s’agit probablement de souillures venant de la peau du malade ; mais de petits diplocoques réniformes, rares et intracellulaires, décolorés, après Gram, devront faire songer au méningocoque ; des formes courtes et homogènes, au bacille d'Eberth ou au Friedländer, et inciter à poursuivre la recherche dans un tout autre sens que la méningite tuberculeuse. On voit donc que, sur cette même

(1) I1 nous est arrivé de rencontrer des bacilles cyanophiles ayant exactement la morphologie et la rareté des bacilles fuchsinophiles. Il est bien probable qu’il s'agissait là de bacilles tuberculeux authentiques, puisque ce type de bacilles peut: être rencontré dans les cultures avancées; malgré tout, nous n'avons jamais voulu en tenir compte pour établir un diagnostic, et nous sommes limitée aux formes bacillaires fuchsinophiles.

(2) En cas d’insuccès de la recherche, on peut revenir au premier culot riche en fibrine et l’homogéniser avec de la soude à 0,5 % ; après quoi, on l’examine comme s'il s'agissait de crachats.

90 LA MÉNINGITE TUBERCULEUSE lame colorée au Ziehl, s’étalent une foule de renseignements préliminaires dont quelques-uns sont d’ordre capital.

Cette même lame colorée permet d'établir le pourcentage cellulaire, qui, s'il ne permet pas d'établir un diagnostic, présente cependant une certaine utilité et fournit au moins des présomptions.

On se servira au besoin, si les cellules sont trop tassées, d’un oculaire quadrillé. Rappelons pourtant que les proportions trouvées, quelle que soit la rigueur de la technique, ne sauraient être considérées comme absolues, car on ne peut éviter l’agglutination partielle des polynucléaires précédant la ponction, agglutination qui constitue les. flocons visibles avec un fort éclairage, dont nous avons parlé plus haut.

Bien entendu, dans cette numération, il ne sera tenu aucun compte des grandes cellules endothéliales qui peuvent, dans certaines méningites, encombrer la préparation, ni des mononucléaires, à type de plasmazellen, d’origine fixe ou mobile, dont la signification échappe encore. Le lymphocyte avec sa bordure insignifiante de protoplasma, et le polynucléaire bi ou trilobé seront seuls considérés. Retenons que la présence d’un seul polynucléaire, si le liquide n’est pas hématique, doit faire considérer le prélèvement comme pathologique. À l’état normal, le liquide céphalo-rachidien n'en renferme aucun.

Troisième tube.

Nous ne parlerons ici que de l’inoculation au cobaye qui n’est pas effectuée selon le même procédé par les divers opérateurs. Quant aux autres recherches, leur technique est parfaitement indiquée partout.

Il est évident que, du point de vue scientifique pur, une bacilloscopie positive ne dispense pas du cobaye, bien que les résultats de cette épreuve soient aujourd’hui tenus pour très aléatoires (nous verrons plus loin ce qu’il faut penser de ce complément de recherches). Il nous faudra donc, si possible, utiliser ce troisième tube renfermant les dix centimètres cubes exigés.

Ce liquide sera centrifugé vigoureusement, pendant au moins vingt minutes, à 3.000 tours; après ce temps, deux centimètres cubes du fond seront inoculés en ayant soin de comprendre, dans l’inoculation, : cellules et surtout caillot fibrineux, au besoin morcelé par cisaillement pour qu'il puisse franchir la lumière des aiguilles. L’inoculation sera prati-

quée de préférence sur deux animaux, qui recevront le produit suspect,

non pas dans le péritoine, mais dans l’aine, ce qui permet, après une quinzaine de jours, de retirer aspetiquement le ganglion sous-cutané voisin du point d’inoculation et d’en faire des frottis sans sacrifier l'animal. On à ainsi parfois un résultat rapide.

À cette technique, nous avons quelquefois ajouté la méthode intraganglionnaire cervicale de Ninni, susceptible de donner des résultats encore plus rapides. Mais il s’agit là d’une méthode nouvelle à laquelle il manque la consécration du temps. De toute manière, les réponses du cobaye sont trop lentes pour être d’une grande utilité pratique et il est aujourd’hui démontré qu’elles ne valent pas la bacilloscopie. Nous ne faisons donc pas toujours cette inoculation.

On pourra réunir le liquide clair, non utilisé, surnageant le culot de centrifugation des deuxième et troisième tubes, pour faire les divers examens chimiques et sérologiques d'usage. Au besoin, on pourra également se servir du quatrième tube dont nous avons à parler.

Quatrième tube.

Ce tube destiné à étudier la coagulation doit séjourner, à la température du laboratoire, pendant vingt-quatre heures avant d’être examiné. En cas de méningite tuberculeuse, si le tube n’a pas été remué, on voit flotter dans les parties supérieures une petite loque blanchâtre, sorte de toile d’araignée infiniment délicate, d'importance variable, adhérente aux parois, qui une fois décollée peut former un dépôt floconneux au fond du tube.

L'intérêt de cette coagulation est le suivant :

Dans le liquide céphalo-rachidien, coagulation signifie à la fois présence de polynucléaires et irritation méningée. Quand lirritation atteint un degré élevé, l’afflux des polynucléaires est suivi de leur nécrose, et du pus se forme qui dissout la fibrine en formation. Le liquide cesse d’être coagulable. C’est ce qui se produit pour la méningite cérébro-spinale à méningocoques et à pneumocoques. Jamais la tuberculose n’agit ainsi.

Inversement, si l’irritation est faible, chronique, la coagulation est à peine ébauchée; les rares cellules du liquide sont constituées par des lymphocytes, et souvent même il n’y a pas trace de coagulum. La syphilis, et aussi certaines méningites tuberculeuses arrivées à leur stade terminal, réalisent ces conditions.

Mais la méningite tuberculeuse habituelle, vue en pleine période d’état,

et à évolution franche, c’est-à-dire subaiguë, donne au contraire ce léger coagulum à peine visible, cette fine toile d’araignée insuffisante à gêner la recherche des bacilles, suffisante à fausser la numération des cellules, surtout des polynucléaires. Quand le processus est un peu avancé, que les polynucléaires ont disparu du liquide, on ne trouve plus que de petits flocons cellulaires qui témoignent d'un début de coagulation « in vivo ». Tels qu’ils sont, leur présence signifie encore processus irritatif et méningite. I1 faut savoir que la syphilis les fournit rarement et que flocons après ponction, comme coagulation lente in vitro, sont le fait surtout de la tuberculose. Cette facile observation, trop négligée, est donc des plus précieuses.