CARACTÈRES DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN DANS LA MÉNINGITE TUBERCULEUSE

On a partout décrit les caractères essentiels du liquide céphalo-rachidien au cours de la méningite tuberculeuse, de sorte que les praticiens, qui n’ont pas spécialement étudié la question, ont un peu trop de tendance à croire qu’il existe une formule fixe, grâce à laquelle le diagnostic est facilement assuré. Parle-t-on de liquide clair, hypertendu, contenant des lymphocytes, avec augmentation de l’albumine et diminution des chlorures, et le problème est résolu... Et, pourtant, que de réserves impose la vérité clinique ! N’avons-nous pas, en ces dernières années, assisté à l’éclosion de méningites tuberculeuses authentiques, avec les syndromes humoraux les plus disparates. Si l’on regroupait ces renseignements partiels, on serait vite édifié sur la variété des formules du liquide céphalo-rachidien correspondant à la méningite tuberculeuse.

Sans vouloir faire ici la bibliographie complète de la question, nous croyons qu’il n’est pas inutile d’en esquisser une mise au point, a la lumière des acquisitions scientifiques nouvelles, et de montrer la contingence de tous les examens à l'exception des examens bactériologiques, seuls éléments de certitude.

LA TENSION du liquide céphalo-rachidien est, au cours de la méningite tuberculeuse, très souvent augmentée, mais pas forcément. On vérifiera cette hypertension non par le mode d'écoulement, qui peut tromper grossièrement, mais par une mesure sérieuse, lente, au manomètre de Claude. Il faut savoir que cette mesure elle-même exige certaines pré-

cautions. Un effort du malade qui lutte avec ses infirmiers suffit à augmenter cette pression. On ne saurait trop insister sur l'importance d’une technique rigoureuse dans cette mesure (position horizontale, absence de déperdition de toute trace de liquide, etc.).

Ces précautions prises, on s’apercevra avec étonnement que la plus grande variété existe dans les chiffres du manomètre, non seulement d’un sujet à l’autre, mais chez le même sujet.

On a voulu faire de l’hypertension qui, nous devons le reconnaitre, est sinon constante, du moins très fréquente, un facteur de gravité de la maladie. Or, les cas avec hypotension ne sont pas rares. Parfois on obtient, même sans blocage de la cavité, même sans oblitération de l'aiguille, un écoulement difficile et baveux. Nous verrons plus loin, en étudiant le pronostic, que ce sont ces formes hypotensives, dépressives, qui sont les plus rebelles à la thérapeutique :

ASPECT. — Le liquide céphalo-rachidien de la méningite tuberculeuse est, le plus souvent, absolument limpide, clair comme de l’eau de roche. C’est déjà, au lit du malade, un premier renseignement de valeur et qui permet d’écarter immédiatement le diagnostic des méningites aiguës purulentes.

On notera tout de suite la présence de petits flocons en suspension, dont nous avons montré la genèse et la valeur diagnostique. Ils sont, nous le répétons, le mode mineur de la coagulation qu’ils annoncent, et dont ils ont toute l’importance.

Cytologie.

Le mot de cyto-diagnostic a fait croire aux médecins qu’on pouvait préciser la nature bacillaire d’une méningite sur le seul vu des cellules trouvées dans le liquide céphalo-rachidien. C’est là une erreur absolue. Il n’existe pas de formule spéciale à la pie-mérite bacillaire, ainsi que nous allons le voir en étudiant les variabilités de nombre et de nature

des éléments rencontrés.

A) NOMBRE. — I] est dit partout que la leucocytose est moyenne dans le liquide céphalo-rachidien de la méningite tuberculeuse. Et, en effet, ce sont les chiffres de 100 à 150 éléments qui reviennent le plus fréquemment dans les analyses. Rappelons toutefois que le calcul à la cellule de Nageotte ayant à peu près toujours été fait sur des liquides qui n’ont pas été rendus incoagulables, et par conséquent dans lesquels

Joussel, 3

beaucoup d'éléments ont été captés par des agglomérats, ce calcul indique un chiffre minimum.

Mais, à côté de ce résultat le plus habituel de 100 à 150 éléments, il faut noter que la plus grande variabilité de nombre caractérise la piemérite. Dans nos propres examens, nous relevons comme chiffres extrêmes ceux de 6, très voisin de la normale, et de 800 éléments. Sans faire la bibliographie de la question, rappelons que de Massary et Léchelle ont publié une observation sans réaction cellulaire où, pourtant, le bacille de Koch fut trouvé facilement.

Inversement, citons les cas où le liquide est tellement riche en cellules qu'il prend un aspect puriforme. Telles. les observations citées par Riser et Mériel, dans lesquelles les éléments cellulaires, sans hématies, s’élevaient à plus de 3000.

Il nous paraît inutile de multiplier les exemples, qui sont fort nombreux, d'anomalies des réactions du liquide céphalo-rachidien ; mais l’on conçoit combien il serait imprudent d’affirmer le bacille de Koch quand divers virus neurotropes, le tréponème et de multiples germes, peuvent fournir les mêmes réactions. Une grosse hypercytose, pas plus qu’une absence totale de réaction cellulaire, ne peuvent infirmer d’une manière absolue le diagnostic de méningite tuberculeuse. C’est dire qu'il s’agit là d’un renseignement d’arrière-plan, et que la vulgaire approximation n’est pas de mise dans une maladie qui comporte le pronostic irrévocable que l’on sait.

L'intérêt de la numération cellulaire ne réside donc pas dans le diagnostic. Il est ailleurs. La numération cellulaire prend une valeur décisive chez les sujets en voie de guérison, dont on a vu graduellement baisser la courbe leucocytaire, et qui ne présentent plus cliniquement aucun signe méningé évolutif. Tout liquide qui n’est pas rigoureusement normal, c’est-à-dire qui renferme plus de 2 à 3 éléments par millimètre cube, doit être considéré comme émanant d’une séreuse en irritation chronique, latente. Au décours d’une méningite tuberculeuse, la formule leucocytaire a donc une valeur pronostique considérable, mais dans ce cas seulement, car nous re croyons pas qu’une grosse hypercytose, au cours de la maladie, soit forcément un indice de gravité, comme semblent en témoigner de nombreuses observations. En cela, la méningite tuberculeuse se rapprocherait des méningites lymphocytaires bénignes qui provoquent, on le sait, des réactions cellulaires considérables.

Inversement, un chiffre initial bas n’est pas davantage un indice de bénignité.

Résumons-nous : la numération cellulaire ne peut ni orienter un diagnostic, ni donner la mesure de sa gravité. Par contre, elle constilue un

test capital de guérison. Nous reviendrons longuement sur cette question plus loin.

B) POURCENTAGE CELLULAIRE ET CYTO-DIAGNOSTIC. — Ne revenons pas sur une question aujourd’hui jugée, et disons que le cyto-diagnostic n’est qu'une cyto-présomption, une cyto-approximation. Nous n’en donnerons ici qu'une preuve, ce sont les variations de la formule chez le même malade, au cours d’une même affection.

Il n’en demeure pas moins que l’étude cytologique soulève une série de questions de pathologie générale du plus haut intérêt.

Quels sont les faits ?

Disons tout de suite que le terme de « lymphocytose pure », dont on a tant parlé au cours de la méningite tuberculeuse, est tout à fait une rareté. Un examen attentif révèle presque toujours la présence de quelques polynucléaires, ce qui d’ailleurs marche de pair avec le phénomène à peu près constant de coagulation du liquide céphalo-rachidien, qui ne se produirait pas sans l'intervention de ces cellules. Au risque de nous répéter, nous dirons d'autre part qu’il suffirait de dissocier les flocons fibrineux, ou d'empêcher la coagulation, pour augmenter, dans de notables proportions, ce chiffre de polynucléaires. La plupart des examens parlant de lymphocytose pure sont donc suspects.

Notre statistique personnelle portant sur une centaine de cas, où le pourcentage cellulaire a été spécialement étudié, nous a permis d’établir

le tableau suivant :

POURCENTAGE DES POLYNUCLÉAIRES RELEVÉS DANS UNE CENTAINE D'OBSERVATIONS

D'OR SlOIDO NE pOUTElODA Cellules) ER PE 24 cas De 10 à 20 — De SO CCS CN CTP Ca vus 28 — De 20 à 30 — — — En ae Mate ce ide 15 — De 30 à 50 — — ee DO 21 —

Plus de 50 — — et M de 12 —

Ainsi donc, dans la moitié des cas, on observe de 3 à 20 % de polynucléaires. La polynucléose prédominant à plus de 50 % se rencontre encore dans 12 % de nos cas. C’est dire qu'elle ne constitue pas une “areté. L'âge du sujet n’exerce aucune influence. D'ailleurs, une incursion dans la littérature médicale confirme ces données, et les cas à polynu-

cléaires sont extrêmement nombreux.

La polynucléose peut d’ailleurs s’observer avec la plus grande irrégularité au cours de ponctions lombaires en séries. Tantôt, on la constate à la première ponction et elle diminue aux suivantes ; c’est le cas le plus fréquent. Tantôt, elle augmente du commencement à la fin de la maladie. Parfois, elle subit des oscillations considérables au cours d'examens successifs.

Maints auteurs ont cherché à expliquer la pathogénie de cette polynucléose. Pour Guinon et Tixier, elle serait causée par des associations microbiennes. Mais cette hypothèse ne tient pas devant les faits, car la découverte de germes secondaires superposés au bacille de Koch est une rareté. !

Concetti incrimine l’abondance des bacilles de Koch dans le liquide céphalo-rachidien, mais nombre d’observations témoignent de l’absence de parallélisme entre les cellules et les microbes. On peut trouver beaucoup de bacilles associés à une formule lÿmphocytaire. Telle l’observation de Péhu et Bonafé ou celle plus ancienne de Ramond.

Inversement, des liquides à grosse prédominance de polynucléaires peuvent contenir de très rares bacilles, ou même n’en pas révéler du tout à l’examen direct. Il n’y a donc pas de solidarité à établir entre bacilles et cellules.

Lewkowicz rend la caséification responsable de l’abondance des polynucléaires. Mais l’étude de nombreux protocoles d’autopsie ne révélant aucun foyer caséeux, alors que le liquide céphalo-rachidien avait été très riche en polynucléaires, offre une réponse facile à ceux qui voudraient généraliser cette explication, vraie pour un certain nombre de cas.

Quant à incriminer les toxines diffusibles ou adhérentes du bacille de Koch, comme l’ont fait certains auteurs (tels Villaret et Tixier), nous n’oserions le faire tant qu’on ne peut offrir comme démonstration que des expériences faites avec des poisons tout à fait artificiels du bacille de Koch (poisons fixes d’Auclair ou tuberculines), qui n’ont rien de commun avec les vrais poisons sécrétés par les bacilles dans l’organisme. Les réactions suscitées par ces poisons artificiels n’ayant rien de spécifique, il est difficile de les utiliser pour cette démonstration. De plus, il semble que l'hypothèse d’ordre expérimental, qui attribue à ces poisons une action initiale phlogogène aiguë rapidement éteinte, est en contradiction avec certains faits cliniques, où l’on voit la polynucléose croître avec les progrès de la maladie.

Quelle est donc l’explication la plus vraisemblable ?

Nous estimons que la localisation méningée se comporte comme toutes les autres. Or, il semble qu’en matière de bacillose, deux lois générales régissent l’affluence des polynucléaires :

1° L’acuité du processus et, par conséquent, la phase de la maladie ;

2° La tendance caséifiante du processus.

Le premier de ces facteurs joue aussi bien au début d’une méningite aiguë que d’une pleurésie séro-fibrineuse. Si le fait ne s'impose pas avec la même évidence dans les deux cas, c’est qu’au début si franc, si brusque, de la pleurésie séro-fibrineuse, s'oppose celui de la méningite qui peut demeurer latente pendant des mois, si bien que la prétendue lymphocytose observée au stade initial de la pie-mérite n’est vraisemblablement que la traduction d’un processus subaigu, qui a évolué à bas bruit, sans signes cliniques précis. Quand se pose l'indication de la ponction lombaire, l’imprégnation de l’organisme est faite depuis longtemps, et la phase de polynucléose est déjà passée.

On pourrait nous objecter que cette explication ne rend pas compte des cas où la polynucléose s’observe durant tout le cours de la maladie. Mais le fait est aisément explicable, si l’on songe qu’il existe des bacilles hypervirulents, amenant la caséification en quelques jours. Les polynucléaires n’ont même pas le temps de laisser la place aux lymphocytes ; ils restent surabondants du fait de la caséification des foyers.

Ce phénomène est, en effet, un facteur indéniable de polynucléose, qu’il survienne au début ou au cours de l’affection. Nous entendons parler aussi bien de l’exsudat puriforme diffus, décrit par Archambault, au niveau de l’hexagone de Willis, que du tubercule solitaire. Ces deux types de lésions sont également susceptibles de se caséifier. On conçoit que cette intrication de causes puisse créer les plus grandes irrégularités

dans l’apparition de la polynucléose.

En résumé, nous venons de voir l’immense variété quantitative et qualitative de la formule leucocyiaire au cours des méningites tuberculeuses, ce qui démontre une fois de plus la contingence du cyto-diagnostic. Il est heureux à ce point de vue que l’appellation de « méningite Iymphocytaire bénigne » ait été créée, qui vient opportunément rappeler aux médecins, de facon explicite, que le lymphocyte peut appartenir à nombre de microbes. Ce syndrome, qui recèle probablement de nombreuses infections, est le meilleur témoignage que nous ayons de l’unicité des réactions organiques en face des infections les plus disparates, telles la syphilis, l’encéphalite épidémique, la poliomyélite, la spirochétose ictéro-hémorra-

pie) LA MÉNINGITE TUBERCULEUSE

gique, les oreillons, l’herpès, le saturnisme, pour ne citer que les plus connues. On comprend pourquoi il n’est plus de savants qui oseraient affirmer une guérison de méningite tuberculeuse, appuyée uniquement sur la cytologie, et la nécessité absolue de la batériologie pour lever les doutes.

Bactériologie.

Les résultats bactériologiques sont deux ordres, qui exigent une étude séparée :

1° La bacilloscopie ;

2° L’inoculation au cobaye.

Bacilloscopie. — La présence d’un seul bacille de Koch apporte la preuve indiscutable de la nature tuberculeuse d’une méningite. On conçoit donc l’importance de cette recherche, et les raisons de notre insistance sur la technique optima, destinée à conduire cet examen qui, bien fait, avec la patience voulue, doit mener au succès neuf fois sur dix. Les causes d’erreur sont, à notre avis, bien minimes si l’on ne perd pas de vue les caractéristiques rappelées plus haut. Quand les bacilles sont rares, isolés, fins, petits, granuleux, alcoolo et acido-résistants, tantôt intra, tantôt extra-cellulaires, on ne peut guère se tromper. Néanmoins, le groupement en amas peut se rencontrer, surtout quand il existe des lésions caséiformes localisées.

Ajoutons qu’un seul examen, s’il est négatif, ne suffit pas à infirmer un diagnostic de tuberculose, car la présence des bacilles dans le liquide céphalo-rachidien peut être inconstante.

Tantôt, le bacille de Koch est constaté dès la première ponction, levant tous les doutes, et est régulièrement trouvé aux examens ultérieurs. Tantôt, il existe par intermittences. Nous n’envisagerons pas ici les cas, sans commentaires, où le hasard de la recherche aura été heureux ou malheureux. Nous voulons parler des faits où cette intermittence des bacilles de Koch a été prouvée de façon indiscutable, avec parallélisme rigoureux entre les examens microscopiques et l’inoculation au cobaye, comme dans l’observation publiée par André Jousset, Ivan Bertrand et J. Veslot, tout récemment.

Il existe enfin des cas où, malgré la minutie des examens, le bacille de Koch reste introuvable dans le liquide céphalo-rachidien, alors que la

nature bacillaire est prouvée soit par une inoculation positive, soit par les constatations nécropsiques.

S’il est vrai que la rareté des bacilles de Koch soit une garantie d’authenticité, il ne faudrait pas se hâter de conclure que des bacilles de Koch abondants soient, au contraire, des pseudo-bacilles. Nous avons vu plusieurs cas de méningite à évolution extrêmement rapide, où les bacilles de Koch étaient si nombreux qu’ils apparaissaient à tous les champs de microscope. Or, la mort des malades, les lésions trouvées à l’autopsie constituaient une preuve suffisante de l’authenticité de ces bacilles de Koch, pour qu’il fût inutile de demander le test supplémentaire de l’ino-

culation, dont nous allons maintenant parler.

Inoculation au cobaye. — Il est de règle, dans toute investigation un peu épineuse concernant la tuberculose, de compléter la recherche par une inoculation au cobaye. Cette manœuvre est devenue un rite. Or, de récents travaux viennent de prouver que non seulement la lenteur des résultats diminuait beaucoup leur rendement utile, mais que, même du point de vue scientifique pur, ces résultats étaient des plus discutables. « Le temps n’est plus, disait en 1931 le professeur Delbet à l’Académie de Médecine, où la tuberculisation du cobaye était considérée comme nécessaire pour établir la nature tuberculeuse d’un bacille acidorésistant (1). » Si bien que la bacilloscopie paraît avoir aujourd’hui le pas sur l’inoculation. Depuis quelque temps, la science a évolué et le statut scientifique du bacille tuberculeux a subi un remaniement complet.

Voyons néanmoins ce que peut donner cette épreuve, dont nous avons précisé précédemment la technique.

Du point de vue des résultats, comparés avec ceux de la bacilloscopie,

on peut envisager trois hypothèses :

Bacilloscopie négative et inoculation positive ; Bacilloscopie positive et inoculation positive ; Bacilloscopie positive et inoculation négative.

Le premier cas, où la bacilloscopie a été négative, tandis que le cobaye a présenté des lésions manifestes, bien qu’il soit assez fréquent, surtout dans les laboratoires où l’on n’a pas la patience voulue exigée par l’inves-

tigation microscopique, ne mérite aucun commentaire. Evidemment, le

(1) Acad. de Méd., 30 juin 1931.

liquide était bacillifère, et la recherche optique négative ne peut être attribuée qu'à un hasard malheureux ou à üne technique défectueuse. |

Le deuxième cas, où la bacilloscopie et l’inoculation sont toutes deux positives, ne peut naturellement faire l’objet d’une discussion. Mais l’inoculation fournit un renseignement que peuvent seules donner les méthodes biologiques, en indiquant le degré de virulence des bacilles, ce qui du point de vue doctrinal n’est pas à dédaigner.

Passons maintenant au troisième cas, le plus intéressant, qui envisage le désaccord troublant de la recherche au microscope, couronnée de succès, alors que le cobaye se refuse à devenir tuberculeux.