L’AVIRULENCE DU BACILLE DE KOCH

L'infinie variété de virulence des bacilles de Koch, contenus dans un liquide céphalo-rachidien, se mesure au degré lésionnel, extrêmement variable, ainsi qu’à la durée de la survie présentée par l’animal, le cobaye en l’espèce. Parfois, l’animal meurt en quelques semaines, avec une tuberculose type Villemin, généralisée, comprenant une atteinte des poumons, ordinairement indemnes dans les tuberculoses de virulence moyenne, et qui constitue la lésion type des infections ultra-sévères. Le poumon est, en effet, le dernier touché de tous les viscères ; il est l’ultimum moriens dans la tuberculose expérimentale du cobaye inoculé par la voie sous-cutanée. Dans d’autres cas, l’animal survit de longs mois et meurt avec des lésions minimes et très localisées au point d’injection et à ses départements lymphatiques voisins. Il peut même arriver que, las d'attendre, on sacrifie le cobaye, et qu’on ne trouve alors qu’une hypertrophie ganglionnaire, localisée au point d’inoculation et au médiastin à centre à peine caséifié, du type décrit en 1903 par A. Jousset sous le nom de « Scrofule expérimentale du cobaye », et que de récents travaux ont remis à l’ordre du jour (Paisseau, Calmette, etc.).

Mais les acquisitions scientifiques nouvelles nous obligent à franchir une étape de plus, et voici qu'un résultat en apparence négatif ne doit plus être aujourd’hui tenu pour nul. Nous faisons ainsi allusion à ces tuberculoses atypiques du cobaye, si différentes de la tuberculose Villemin, et notamment aux hypertrophies ganglionnaires curables qui, réinoculées en série sur d’autres animaux, pourraient amener une légère caséification.

On sait, en effet, que les passages successifs sur cobaye, en exaltant la

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virulence des germes, pourraient authentifier des bacilles dont la nature était imprécise. Au bout d’un nombre variable de réinoculations, on verrait des formes granulaires cyanophiles, muées par la suite en formes bacillaires fuchsinophiles. Mais tout ceci est encore à l’étude et nous n’en parlons que pour montrer les multiples aspects du problème.

Nous pourrions aussi parler de ces tuberculoses larvées, méconnaissables, signalées chez le cobaye par A. Jousset (1), où les iésions sont invisibles ou même inexistantes, l’animal mourant d’une septicémie discrète avec amaigrissement considérable. On voit, en somme, la complexité d’un problème qui paraissait jadis des plus simples. Nous n’en signalons les difficultés que pour montrer qu’on n’est plus autorisé à parler aujourd’hui d’inoculation négative que si l’on a procédé à de longues et minutieuses recherches, ce qui semble donner à la bactérioscopie une supériorité qu’on lui déniait autrefois.

Cette variabilité infinie de la virulence des bacilles de Koch suggère plusieurs conclusions :

1° Le bacille de Koch ne diffère en rien des autres microbes. Tous les échelons de virulence sont possibles avec lui et son « splendide isolement » n’est qu’une légende.

2° Les différences de virulence des bacilles de Koch permettent de comprendre l’incubation raccourcie de certaines formes de méningites et leur gravité « foudroyante ». Nous reviendrons sur ce sujet plus loin, quand nous traiterons des insuccès et des succès possibles du traitement par l’allergine.

3° La diminution insensible de {a virulence donne à penser qu’au delà des germes qui ne sont déjà plus capables de produire chez l’animal qu’une tuberculose atypique, existent des bacilles dont l’avirulence, même pour l’animal hypersensible qu'est le cobaye, est complète. Natura non facit saltus, et nous croyons pouvoir démontrer que le bacille de Koch obéit, lui aussi, à cette loi générale qui régit tous les êtres vivants.

Le problème est d’ailleurs d'importance, et il n’est pas sans danger de l’aborder, puisqu'il remet en discussion une théorie péremptoirement jugée par les classiques. Autrement dit : tout bacille de Koch déterminet-il chez le cobaye une lésion visible, si bien qu’une inoculation négative

() J. de Phys. et de Path. gén., septembre 1904, pp. 903 et 904, et Ac. des Sciences, 18 mai 1908.

Pour notre part, dans notre statistique de résultats thérapeutiques, nous nous en sommes tenue aux critériums d’autrefois, et avons appelé négatives les inoculations où le premier cobaye ne présentait aucune lésion macroscopique visible,

démontrerait la nature non tuberculeuse des bacilles révélés par la bacilloscopie, et de l'affection au cours de laquelle ils ont été trouvés ?

Ainsi posée, la question dépasse le cadre de la bactériologie et devient un problème de pathologie générale. Pour l’étudier dans toute son ampleur, et la résoudre, il faut l’examiner à la fois in vivo et in vitro, c’est-à-dire en clinique humaine et sur les bacilles de culture.

A) En clinique humaine. — L'observation qui a été la plus discutée et commentée est bien celle de Rist et Boudet. Il s’agissait d’un cas de méningite guérie chez un sujet de trente-cinq ans, ayant présenté un syndrome méningé net et cliniquement tuberculeux. Mais l’examen du liquide céphalo-rachidien montra une particularité rare : au cours de ponctions successives, tantôt le liquide était tellement riche en bacilles acidorésistants qu’on eût dit un fragment de culture, et cela sans réaction cellulaire ; tantôt, au contraire, il y avait une grosse lymphocytose avec absence de bacilles. L’inoculation fut négative, et le malade guérit. Ces faits entraînèrent les auteurs à considérer ces bacilles comme non tuberculeux. Widal leur fit, à ce sujet, observer que de par leur abondance, l’absence de réaction cellulaire, l’inoculation négative et la guérison du malade, il ne pouvait s’agir de bacilles de Koch authentiques.

Quelle est la valeur de ces objections ?

Les deux premiers arguments n’ont pas grande portée ; nous avons vu en effet, plus haut, que s’il est assez exceptionnel de rencontrer des bacilles en amas dans le liquide céphalo-rachidien, le fait se peut observer. Quant aux réactions cellulaires, souvent fantasques, elles peuvent être inexistantes dans les méningites tuberculeuses les plus authentiques.

L’argument principal formulé par Widal : la guérison du sujet, n’a, nous le savons aujourd’hui, aucune valeur, puisqu'il est prouvé depuis des années, par les 46 cas du travail de Cramer et Bickel, que la méningite tuberculeuse peut guérir. C’était en outre une pétition de principe inadmissible. Rist opposait d’ailleurs justement à Widal la riposte suivante : « S'il était démontré qu’il est des cas de méningites tuberculeuse qui guérissent, il n’y aurait théoriquement rien d’improbable à ce que, dans ces cas, l’agent pathogène fût exceptionnellement peu virulent pour le cobaye comme pour l’homme. Cette moindre virulence serait même l’explication la plus naturelle de la guérison. »

Mais ce que les cas guéris ne permettent pas de juger, les cas suivis d’autopsie peuvent le démontrer. Dans tous (on en a publié six), l’aviru-

lence des bacilles trouvés bactérioscopiquement existait et pourtant le malade mourait avec des lésions tuberculeuses évidentes.

Ainsi donc, il peut exister des bacilles qui ne peuvent chez le cobaye produire les lésions classiques. Ces bacilles ont pourtant amené la mort des malades avec des lésions indubitables, allant même à Ja caséification, critère indiscutable de la tuberculose et qu'aucune affection similaire ne peut provoquer.

Dira-t-on que ces bacilles acido-résistants étaient morts ? On sait bien, en effet, que les bacilles morts peuvent amener des désordres graves. Mais il faut pour cela des doses formidables, certainement inexistantes dans la cavité sous-arachnoïdienne des malades en question. C’est d’ailleurs reculer le problème, car ce qui peut amener la mort de l’homme doit d’abord amener celle de l’animal. La mort des bacilles de Koch ne saurait donc être envisagée. L’on sait d’ailleurs la prodigieuse vitalité de ce germe en un milieu favorable comme l'est le liquide céphalo-rachidien.

Dira-t-on, et l’objection a paru récemment au sujet des recherches de Lœwenstein, qu’il s'agissait là de « bacilles de sortie », c’est-à-dire de bacilles de Koch, vivants cette fois, mais avirulents et accessoires ; témoins et non acteurs du drame pathologique ? De tels bacilles sont aujourd’hui considérés comme émanant d’un foyer plus ou moins lointain, dont la mobilisation résulterait d’un choc organique quelconque. Mais où est le choc ? Mystère.

S’agirait-il donc de bacilles acido-résistants saprophytes, d’une autre race que le bacille tuberculeux ? Mais nous n’oublierons pas que ces bacilles ont été trouvés en plein tissu lésionnel et sans autre adjonction microbienne. La discussion tourne en outre au byzantisme, car si de véritables bacilles fuchsinophiles, virulents pour l’homme et avirulents pour le cobaye, ont exactement les mêmes propriétés que des bacilles acido-résistants saprophytiques, il devient inutile de chercher à différencier les vrais des faux; la discrimination est irréalisable. Nous nous demandons d’ailleurs comment peut se réaliser un tel saprophytisme dans une cavité aussi close que l’est la cavité arachnoïde, et comment il ne se produit pas tous les jours dans l’expectoration pulmonaire si mal protégée ? Pourquoi chercher tant d’invraisemblances ?

Au total, nous n’avons entrepris cette discussion que pour être complète, car, dans la pratique, elle n’a aucune raison d’être. Toutes les vraisemblances sont en faveur de bacilles de Koch véritables, mais de virulence très atténuée. Le temps et pas mal d'observations ont fait

justice des affirmations de Besançon et Griffon, de Widal, pour qui les bacilles de Koch du système nerveux sont toujours d’une virulence supérieure. .

Nous résumerons ce chapitre en disant que l’avirulence pour le cobaye ne suffit pas pour affirmer la nature non tuberculeuse d’un bacille; que toutes les gammes de virulence peuvent s’observer pour cette espèce

comme pour les autres.

B) Dans les cultures. —— Les expériences de laboratoire peuvent seules apporter une démonstration rigoureuse de l’existence de bacilles de Koch authentiques absolument avirulents pour le cobaye. II ne s’agit plus ici de probabilités, mais de faits irrécusables, puisque, partant de germes initialement très virulents, on parvient, en les plaçant dans des conditions de vie spéciale, à diminuer, voire à supprimer leur pouvoir pathogène, avec modification de la graine telle, que son hypovirulence soit transmissible aux cultures filles.

Les premiers faits de ce genre ont été publiés par Arloing et Courmont qui ont créé par agitation en bouillon le type dit « homogène ». Des bacilles à l’origine conglomérés, virulents et fuchsinophiles, devenaient, grâce à ce procédé, homogènes, avirulents et cyanophiles.

Le deuxième exemple est celui, plus célèbre encore, du B. C. G. On sait que Calmette a obtenu, après de très nombreux passages sur pomme de terre biliée, une race de bacilles de Koch, dont il a pu ainsi stabiliser l’atténuation de virulence. Le B. C. G. ne crée plus actuellement chez le cobaye que des lésions ganglionnaires minimes, d’ailleurs vaccinantes, incapables de faire mourir l’animal. D’autre part, la collection de l’Institut Pasteur renferme une race bovine dite BB, utilisée par Borrel qui l’a trouvée à diverses reprises toxique et totalement avirulente (Ann. Inst. Pasteur, 1923, p. 1012).

Enfin, nous avons nous-même vu au laboratoire Jousset des cultures très virulentes au début, qui, par vieillissement, et grâce à des conditions spéciales de vie anaérobie dans des milieux appropriés, perdaient si complètement leur virulence que, là où un demi-milliardième de milligramme de culture suffisait à donner au cobaye une tuberculose généralisée, les souches atténuées injectées sous la peau du cobaye, à la dose d’un milligramme, ne déterminaient qu'un tout petit abcès insignifiant, guérissant avec facilité. La végétabilité de ces cultures était cependant entièrement conservée; elle était même splendide. De plus, les cultures filles issues de ces voiles florissants jouissaient de la même avirulence.

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Nous ajouterons encore que la diminution de virulence des souches est un inconvénient constant et un véritable souci pour les laboratoires, qui luttent perpétuellement contre le vieillissement et l’atténuation naturelle des bacilles de Koch, par des passages sur l’animal.

Il est bien évident que la nature doit pouvoir faire spontanément in vivo ce que nous pouvons si facilement réaliser in vitro, et nous avons un témoignage de la diversité des virulences, lorsque nous cherchons à isoler, au moyen du cobaye, tel ou tel bacille de Koch des crachats.

Toutes ces considérations nous conduisent aux conclusions suivantes :

L’avirulence pour le cobaye ne suffit pas à classer un bacille parmi les non tuberculeux.

En cas de désaccord entre la bacilloscopie et l’inoculation du liquide céphalo-rachidien, c’est la bacilloscopie qui l'emporte.

Nous n’hésitons donc pas à faire rentrer dans le cadre des méningites tuberculeuses tous les cas, guéris ou non, où des bacilles ayant les caractères morphologiques et tinctoriaux classiques du bacille de Koch, ont été trouvés dans le liquide céphalo-rachidien, même si l’inoculation n’a pu contrôler leur nature tuberculeuse. Et ce sera sans doute le triomphe des recherches scientifiques en cours dans les laboratoires, de réduire définitivement au silence ceux qui, ainsi que le dit l’auteur italien De Luca, veulent quand même « ajouter maillon par maillon à la chaîne interminable du doute ».