DE LA GRAVITÉ DES MÉNINGITES TUBERCULEUSES

SOMMAIRE. — On ne peut expliquer la gravité de la méningite tuberculeuse par la fragilité humorale du malade, conséquence du caractère primitif ou secondaire de l’infection bacillaire.

Le traumatisme de l'hypertension cranienne joue un rôle secondaire.

La toxi-infection est prépondérante, mais elle ne résulte nullement de la lyse bacillaire par le tissu nerveux.

Ses preuves expérimentales et anatomiques (méthodes d'Hortega, Nissl, Bielschowsky).

Les causes du caractère fatal de la méningite tuberculeuse ont naturellement exercé la sagacité des chercheurs. Pourquoi la tuberculose qui guérit, en certains cas si facilement (elle est la plus curable des maladies, disait Grancher), ne pardonne-t-elle pour ainsi dire jamais quand elle s’est attaquée à la méninge ? Et pourtant, elle n’y crée que des.lésions insignifiantes, nullement comparables aux lésions pulmonaires des phtisiques. Le problème est assurément troublant et bien des explications ont été tentées; mais aucune d’elles n’apporte d'arguments irréfutables.

La méningite tuberculeuse est incurable, a-t-on dit, parce qu’elle n’est jamais anatomiquement primitive; elle est, au contraire, toujours secon-

daire à un autre foyer tuberculeux.

Jousset.

Que cet argument ait de la valeur dans les cas de méningite terminale chez un tuberculeux plus ou moins cachectisé par une autre lésion, nul n’en disconviendra. Mais il s’affaiblit singulièrement quand il s’agit de méningites épisodiques chez un tuberculeux qui se défend bien contre ses bacilles, ce qui représente la majorité des méningites, et a fortiori, bien plus encore chez un sujet d'apparence floride, pris brusquement sans signe précurseur aucun. Il semble impossible d'admettre qu'une imprégnation assez sévère pour ruiner la résistance générale. ait pu cliniquement passer inaperçue.

D'ailleurs, cette explication cadre mal avec ce que nous savons des lois de l’immunité en général. Quand l’organisme peut lutter contre un agent pathogène, quel qu’il soit, il s’immunise au moins dans une certaine mesure contre lui; et si la tuberculose, non maladie, mais affection locale avant tout, n’immunise jamais complètement, elle confère néanmoins un certain degré de résistance. Nul ne conteste que l’enfant ou, ce qui revient au même, les races neuves devant le mal, soient plus réceptifs que l’adulte à l'infection bacillaire. Par conséquent, le caractère secondaire de la méningite n’explique nullement la vulnérabilité de l'organisme. Elle ne pourrait que le rendre plus résistant.

Partant de cette notion que les organismes vierges sont plus fragiles, on a également soutenu la doctrine inverse. Si la méningite tuberculeuse est toujours mortelle, c’est qu’elle est essentiellement une maladie de jeunes, qui ne sont pas encore prémunisés par le bacille de Koch.

Ainsi donc, là où les uns accusent l’essaimage secondaire, les autres incriminent l’atteinte d’un organisme neuf.

Que retenir de ces hypothèses contradictoires, sinon qu’elles sont l’une et l’autre insuffisantes ? Nous verrons plus loin, quand nous parlerons du pronostic et du traitement de la méningite tuberculeuse, qu’il n’est pas plus défavorable chez l'enfant un peu grand que chez l’adulte, pas plus chez un tuberculeux pulmonaire résistant que chez un sujet en apparence sain, si bien que nous estimons la gravité de l’atteinte méningée due à une cause tout autre.

D’autres auteurs ont cru la trouver, non plus dans un phénomène de sensibilité humorale, mais dans un traumatisme réalisé par l’hypertension du liquide céphalo-rachidien qui, en comprimant l’encéphale, y déterminerait des désordres mortels.

Il est infiniment vraisemblable, en effet, qu’une compression exercée sur un organe aussi délicat que le cerveau, y détermine des troubles plus ou moins accusés ; mais il est évident qu’elle n’est pas par elle-même

mortelle, puisque nombre de maladies déterminent une hypertension autant ou plus marquée même que la méningite tuberculeuse, et n'en restent pas moins guérissables. Citons les cardio-rénaux, dont l’hypertension artérielle s’étend souvent au liquide céphalo-rachidien, sujets qu’on améliore par des ponctions lombaires et qui ne ressentent de cette hypertension que des effets pathologiques transitoires, non mortels. Citons également les méningites lvmphocytaires bénignes, l’encéphalite épidémique, la poliomyélite, les tumeurs cérébrales et bien d’autres états. D'ailleurs, si la gravité de la pie-mérite bacillaire était liée à ce facteur hypertension, il suffirait de décomprimer les centres par des ponctions multiples, ou même par un drainage continu, pour permettre la guérison. Or, de multiples essais ont été tentés dans cette voie, mais en vain, il faut bien le reconnaître, à part de rarissimes exceptions. On observe, il est vrai, souvent une amélioration relative de la céphalée après soustraction d’une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien, mais cette amélioration semble d’ordre simplement fonctionnel et non pas organique. Elle répond probablement à des modifications circulatoires. Quoi qu'il en soit, la détente ne dure pas. Nous dirons, d’autre part, que nombre de méningites tuberculeuses ne s’accompagnent pas d’hypertension. Il existe même des formes hypotensives telles que l’on à peine à retirer quelques centimètres cubes de liquide, sans qu’il soit pour cela possible de parler de méningite cloisonnée, comme en témoigne l'épreuve de Queckenstedt. Or, loin d’être moins graves que les formes hypertensives, elles nous ont paru les plus insensibles à la thérapeutique par l’allergine, et ce sont elles que nous redoutons le plus.

Enfin, l’expérimentation semble prouver que lhypertension ne suffit pas à elle seule à provoquer la mort. Après maints auteurs, nous avons pu constater que, chez l’animal, des injections liquidiennes intra-cérébrales, de quantités relativement importantes, étaient fort bien supportées. Personnellement, après avoir injecté à des cobayes, suivant une technique que nous allons bientôt décrire, une émulsion de bacilles virulents, nous leur avons injecté, en plein tissu cérébral, dans un but thérapeutique, 1 demi-centimètre cube de sérum de Jousset, ce qui correspondrait chez l’homme à une dose de 50 à 60 centimètres cubes. Cette sérothérapie fut renouvelée deux fois à quarante-huit heures d’intervalle. Or, non seulement ces animaux ne moururent pas du fait de ces à-coups d’hypertension que nous avions provoqués, mais ils vécurent même plus longtemps que les animaux témoins qui n'avaient pas été traités. Le résultat sur des lapins injectés, non seulement dans le paren-

chyme cérébral, mais aussi dans Ja cavité sous-arachnoïdienne, a été identique.

Si ces deux séries d'expériences ne constituent pas une démonstration absolue, car au cours de la trépanation il se produit une perte inévitable et non mesurable de liquide, qui réduit dans une certaine mesure l’hypertension provoquée, elles montrent, malgré tout, que les centres nerveux peuvent fort bien tolérer un surcroît de pression, sans que la vie soit mise en danger par ce seul fait.

Cette même idée de compression a été envisagée par d’autres auteurs, mais par un processus différent. Pour Armand-Delille notamment, l’infiltration méningée et les réactions périvasculaires, agissant par compression sur les centres nerveux, y seraient seuls responsables des altérations anatomo-pathologiques par lui constatées. Quant à l’action toxique sur les cellules nerveuses des poisons diffusibles du bacille de Koch, sur laquelle il insiste, elle n’aurait pas de traduction histologique. « … Une lésion tuberculeuse, écrit-il, n’agit que sur les éléments rapprochés du tissu nerveux, et seulement par le double mécanisme de la compression directe ou des troubles vasculaires. » Nous ne pouvons souscrire à cette hypothèse, car toutes nos recherches histologiques, sur des cerveaux de lapins inoculés, faites avec des techniques variées, se servant entre elles, en quelque sorte, de recoupement, nous permettent de dire que les lésions sont réparties dans la totalité du cerveau et ne sont pas cantonnées à un territoire où la méninge serait spécialement infiltrée.

D’autre part, nous avons observé des altérations des plus marquées de la microglie, ce qui, à part de très rares exceptions, se voit dans les états toxi-infectieux, mais non dans les cas de compression simple. L’anatomie pathologique semble donc s'inscrire en faux contre toute explication d'ordre purement mécanique, et elle aroute au contraire vers l’idée d’une intoxication possible, qui a donné lieu jusqu'alors à des travaux particulièrement intéressants. Ces travaux ont bien entendu été toujours d’ordre expérimental, la clinique humaine offrant trop d’inconnues pour être par elle-même démonstrative.

L'étude des phénomènes toxiques de la méningite tuberculeuse a été, de la part des expérimentateurs, conduite selon deux modalités différentes :

a) Par injection de poisons issus du bacille de Koch.

b) Par injection de bacilles de Koch morts ou vivants.

Nous allons passer en revue ces deux types d'expériences.

Expériences au moyen des poisons.

Ici se placent, en premier lieu, les recherches d’Armand-Delille. Partant de cette idée que l’on peut extraire du bacille de Koch deux sortes de « toxines » (cette expression n’est d’ailleurs nullement justifiée) (1), les unes agissant comme un poison local, les autres comme un poison diffusible, Armand-Delille tenta sur l’animal ces deux ordres d’expériences.

À une première série de chiens, il injecta, tantôt par la voie lombaire, tantôt dans les méninges craniennes, les poisons cireux du bacille de Koch, l’éthérine et la chloroformine, extraites suivant les procédés classiques d’Auclair, et il obtint d’une manière régulière une inflammation néoformative, plus ou moins fibrosée, donnant lieu, notamment dans les méninges craniennes, à une plaque plus ou moins volumineuse, adhérente à la dure-mère, avec granulations macroscopiques. Ces infiltrations méningées auraient retenti sur la substance grise, dans un territoire restreint, et y auraient déterminé des lésions, d’ailleurs peu marquées, d’ordre purement mécanique.

Dans une deuxième série d'expériences, sur cobayes cette fois, inoculés, selon la méthode de Roux et Borrel, avec de la tuberculine, soit celle de Borrel, soit celle de l’Institut Pasteur, l’auteur observa, à condition que les doses fussent suffisantes, la mort de l’animal, sans qu’il fût possible de découvrir histologiquement la moindre lésion du tissu nerveux, y compris la névroglie.

De ces expériences, l’auteur conclut que le bacille de Koch agissait sur les centres nerveux par un double mécanisme : poisons locaux, responsables de lésions minimes dans le cerveau et d'ordre purement mécanique, dues à la compression exercée par l’infiltration méningée; poisons diffusibles, produisant des phénomènes d'intoxication de la cellule nerveuse, sans altérations histologiques.

Malgré tout l’intérêt de ces recherches, elles ne nous paraissent pas de nature à prouver l’action toxique du bacille de Koch sur les centres nerveux. Le seul fait de dissocier les pouvoirs de ce poison en poisons locaux et poisons diffusibles, comme on découpe une figure géométrique en triangles et en carrés, alors que la toxine vraie du bacille de Koch

(1) Nicozze et REMLINGER (Traité de technique microbiologique, Paris, Doin, 1902) définissent justement la tuberculine un « extrait microbien » (pp. 381, 391, 392).

o4 LA MÉNINGITE TUBERCULEUSE

est en réalité inconnue dans sa nature intime, puisqu'elle n’a jamais pu être isolée du bacille vivant, à l’exemple de celle du bacille de Lôffler, montre bien que le point de départ de l’expérience est attaquable. Qu'il s'agisse d’éthérine, de chloroformine, ou même de tuberculine, tous ces poisons sont artificiels, extraits de bacilles morts par des moyens violents, soit chimiques, soit thermiques, et il est bien évident qu’ils ne sont nullement superposables aux toxines vraies du bacille vivant, émanées de lui et dans l’organe même où il produit ses désordres. Nous en trouvons la preuve dans ce fait qu'aucun d’eux ne possède de valeur antigénique et de toxicité chez l'animal sain.

En outre, les réactions anatomo-pathologiques qu’ils provoquent sur l’animal d’expérience n’ont aucun caractère de spécificité. On les peut obtenir avec de nombreuses substances entierement étrangères au bacille de Koch. Aussi rien n’autorise, croyons-nous, à assimiler les méningites provoquées par ces poisons dissociés et artificiels, extraits de bacilles de Koch morts, aux processus déclenchés par le bacille vivant, libérant une toxine assurément très complexe, mais détruite dès qu’on cherche à l’analyser. Les points de départ étant hétérogènes, ne permettent pas de conclusions, et la question de la méningite expérimentale vraie nous paraît donc entièrement à reprendre et sur d’autres bases.

D’autres recherches ont été faites au moyen des mêmes poisons bacillaires, mais avec une idée directrice différente. Au lieu de voir si ces substances déterminaient au niveau des centres nerveux des altérations visibles, d’autres auteurs se sont demandé si le tissu nerveux n’avait pas, à l’égard du poison tuberculeux, le même pouvoir de fixation que pour les poisons tétanique ou diphtérique, par exemple.

À cet effet, Guillain et Laroche firent macérer, pendant seize à vingtquatre heures, de la pulpe de cerveau humain dans la tuberculine, puis, après lavage et centrifugation, en firent une inoculation au cobaye. Ils observèrent que ce mélange était beaucoup plus toxique pour l’animal que la tuberculine seule. Ils en concluent que la cellule nerveuse fixe et accumule les poisons tuberculeux, tout en les activant, et ils voient là l'explication des accidents parfois foudroyants observés au cours de certaines méningites tuberculeuses, ainsi que la rareté des lésions histologiquement décelables. Les mêmes conclusions, après expériences identiques, se retrouvent dans la thèse de Guy Laroche, Qu'en dirons-nous ?

Que d’abord rien n’est aussi difficile que de juger de la toxicité de la tuberculine. 11 y faudrait consacrer plusieurs centaines d'animaux. En outre, ces travaux appellent les mêmes commentaires que ceux d’Armand-

Delille. Les faits observés sont valables pour la tuberculine seulement, qui n’est qu’un poison artificiel, mais rien n’autorise à les transposer dans le domaine d’action du bacille de Koch lui-même et de ses toxines vraies.

Expériences au moyen de bacilles (morts ou vivants).

Ces essais méritent une attention particulière, car ils serrent le problème de beaucoup plus près, en permettant d'étudier l’action directe du bacille de Koch lui-même sur les cellules nerveuses.

En 1907, Renaud, inoculant à des lapins, par voie carotidienne, une très forte dose d’émulsion de bacilles de Koch virulents, mais ne trouvant pas de bacilles dans le cerveau de ces animaux, morts du troisième au cent trente-septième jour, alors qu’ils présentaient des lésions hépatiques et rénales considérables, conclut que le cerveau détruit le bacille et que les poisons libérés causent la mort sans lésion.

Avec une dose moins forte de bacilles de Koch, injectée également dans la carotide, ses animaux d’expérience survivaient, alors que les témoins, injectés avec la même dose dans le péritoine, se cachectisaient en six semaines. Renaud estime que les bacilles de Koch sont atteints ou même détruits par la substance cérébrale.

Gougerot et Troisier disent également avoir injecté, par voie cérébrale, des bacilles de Koch vivants à des animaux qui, quelques semaines plus tard, furent sacrifiés, ne portant dans leur cerveau, traces, ni de lésions ni de bacilles, qui, selon eux, ont été détruits sur place par le tissu cérébral. Voulant pousser plus loin leur démonstration de bactériolyse, ils mélangent une émulsion de pulpe nerveuse et de bacilles de Koch virulents. « Les bacilles très nombreux et colorables au début de l’expérience, deviennent, disent-ils, bientôt de moins en moins abondants, plus difficiles à colorer et finissent par disparaitre. Dans quelques-unes de nos expériences, le mélange était devenu incapable de tuberculiser le cobaye, ce qui est bien la preuve que la bactériolyse était complète. »

L'année suivante, Guy Laroche, après avoir exposé qu’un mélange de bacilles morts et de pulpe cérébrale était plus toxique que l’émulsion de bacilles seuls, à l'exemple de ce qu’il avait déjà observé pour le mélange pulpe cérébrale + tuberculine, conclut, lui aussi, que les bacilles de Koch sont lysés par le tissu nerveux. « Le tissu nerveux se défend par un procédé qui est bien particulier : la bactériolyse...; il s’agit là

d’une véritable solubilisation. »

Ainsi donc, d’après ces auteurs, on aboutirait aux conclusions suivantes :

__ Une injection intra-cérébrale de bacilles de Koch virulents peut n’être suivie d'aucune tuberculose cérébro-méningée;

__ Les bacilles de Koch sont rendus avirulents et même détruits par le cerveau (in vivo et in vitro).

-— La bactériolyse est suivie de la fixation par les cellules nerveuses des toxines libérées; malgré tout, l’intoxication de la cellule nerveuse n’a pas de traduction histologique. Celles-ci est atteinte dans sa fonction et non dans sa morphologie.

Telles sont les idées qui ont lourdement régné sur la pathologie depuis quinze ans, et qui, ayant pour elles l'attrait de la séduction, ont été adoptées de facon très générale. Que convient-il d’en penser ?

Notre opinion est que si la toxi-infection joue un rôle capital dans la pathogénie de la méningite tuberculeuse, ce n’est assurément pas au nom des mêmes arguments que ceux des auteurs précités, car toutes nos expériences s'inscrivent en faux contre leurs affirmations.

Nous diviserons cette étude expérimentale en trois parties :

I. — Nous montrerons, au moyen d’inoculations nombreuses, que la méningite expérimentale est constante chez le cobaye et le lapin, après injection de bacilles virulents dans l’encéphale.

IF. — Nous montrerons, plus spécialement chez le cobaye, que le bacille de Koch, loin d’être détruit par le cerveau, semble même devenir hypervirulent à son contact, et se généraliser plus vite à l’organisme que par les voies ordinaires d'introduction sous-cutanée.

Nous exposerons également dans ce chapitre ce qu’il faut penser de la prétendue bactériolyse in vitro du bacille de Koch par la substance cérébrale.

IT. —— Nous ferons l’étude systématique et progressive des lésions déclenchées chez le lapin par l’inoculation de bacilles de Koch vivants et virulents, qu’elles résultent ou non de l’action de toxines.

Nous apporterons la preuve que ces lésions existent toujours et sont décelables par les fines méthodes histologiques modernes.

Nous présenterons enfin les conclusions que nous auront suggérées ces travaux d’ensemble sur la question.