OBSERVATION X

(due en partie à l’obligeance du D' Covrru, ancien interne des hôpitaux de Paris).

M. L.., cultivateur, bien portant jusqu’à l’âge de dix-huit ans, est atteint, en 1926, de tuberculose pulmonaire gauche, nécessitant la création d’un pneumothorax. Soigné à Hauteville de septembre 1926 à mars 1927, il revient chez lui très amélioré et se remet à travailler un peu, tout en faisant entretenir son pneumothorax. A la fin de 1928, apparition de liquide hémorragique qui se résorbe, mais incomplètement, en quelques mois, sans atteinte de l’état général.

En août 1930, réapparition de la toux, de l’expectoration bacillifère, avec poussée évolutive constatée au niveau du poumon droit. Il repart en novembre à Hauteville, où on entreprend un traitement par les sels d’or, tout en continuant la collapsothérapie. Le malade reçoit 8 piqûres d’or, à raison d’une par semaine. Pendant ce temps, le malade maïigrit et se sent très fatigué.

Au milieu de mars 1931, quelques heures après une insufflation de pneumothorax, il est pris subitement d’une céphalée intense, qui ne cède pas aux analgésiques habituels et s’accentue les jours suivants. On pense à une piemérite bacillaire débutante, et le père du jeune homme, appelé aussitôt, le ramène chez lui sans espoir.

Dès l’arrivée, vers le 22 mars, les signes méningés se précisent : la céphalée est très violente, gravative, paroxystique. La constipation est opiniâtre, les vomissements apparaissent. Le docteur Cottu, ancien interne des hôpitaux de Paris, qui voit le malade, constate de la raideur de la nuque, avec signe de Kernig léger, de la photophobie, de Ja douleur à la pression des globes oculaires, de la diplopie et du strabisme convergent de l’œil gauche. Le pouls est à 58, irrégulier. Une ponction lombaire est faite aussitôt. Elle donne issue à un

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liquide clair, paraissant hypertendu, fortement coagulable, dans lequel on trouve, outre une réaction cellulaire assez marquée, avec 66 % de polynucléaires, quelques bacilles de Koch très fins et granuleux. Albumine, 0 gr. 88. Le 23 mars, le malade reçoit, par voie sous-cutanée, 1/8: de milligramme d’allergine; le 24 mars, 1/4 de milligramme; le 25, 1 demi-milligramme ; enfin, le 26, 3/4 de milligramme d’allergine. Dès la troisième piqûre survient une amélioration notable, La diplopie et le strabisme disparaissent, la céphalée diminue et le malade demande de lui-même à s’alimenter. Vu la difficulté d’être surveillé à la campagne, il se décide à entrer à Laënnec, dans le service du docteur Jousset, le 21 avril, c’est-à-dire environ un mois après le début des incidents méningés. À ce moment, la céphalée est légère, intermittente. Plus de vomissements ni de constipation. Le pouls est régulier à 100. La nuque est souple; les réflexes sont normaux aux membres supérieurs et aux membres inférieurs. Il en est de même du réflexe naso-palpébral. Les paralysies oculaires ont disparu. Toutefois, on note une légère congestion de la conjonctive du côté gauche, ainsi que de la mydriase. Il y a une certaine parésie du réflexe pupillaire à la lumière et à l’accommodation. Un examen de fond d’œil, pratiqué à cette époque, montre une stase papillaire surtout marquée à gauche. Evidemment, une ponction lombaire avait été pratiquée dès l’entrée dans Je service. Liquide clair, contenant 171 éléments par millimètre cube, dont 8% de polynucléaires, 92% de lymphocytes. Albumine, 0,44. Présence de très rares bacilles. Une inoculation au cobaye est, bien entendu, pratiquée.

L’examen général du malade n’est intéressant qu’au point de vue pulmonaire. On note à gauche un hydropneumothorax, dont le niveau liquide remonte jusqu’à deux travers de doigt au-dessous de l’épine de l’omoplate. A droite, infiltration de tout le lobe supérieur avec caverne sous-claviculaire. Expectoration abondante, fortement bacillifère (24 bacilles de Koch par champ).

Vu l'évidence du diagnostic, aucun autre examen sérologique n’est pratiqué à cette époque. Le malade reçoit régulièrement tous les quatre jours, depuis le début de la maladie jusqu’à la fin d’avril, une injection sous-cutanée de 1/4 de milligramme d’allergine, puis la même dose toutes les semaines. Les réactions consécutives à chaque piqûre vont en s’atténuant, et l’amélioration progresse d’une manière continue. À la fin de mai, le malade, très euphorique, ne se plaint plus d’aucune douleur et a un excellent appétit. Tous les troubles antérieurement constatés ont disparu et il demande à repartir chez lui, à la campagne. Un nouvel examen de fond d’œil, pratiqué alors, montre que la stase papillaire a complètement disparu du côté droit et n’est plus que très légère à gauche, où persiste encore la mydriase. Les réflexes pupillaires restent un peu paresseux.

Malgré la guérison clinique apparente, le liquide céphalo-rachidien n’est pas encore normal. Il ne contient plus de bacilles de Koch, mais encore un nombre anormal de cellules. Aussi ne considérons-nous pas le sujet comme anatomiquement guéri, et même après son départ de Laënnec (le 2 juin 1931), il continue à recevoir tous les huit jours une injection d’allergine de 1/4 de milligramme. Un examen mensuel permet de constater que l’état méningé reste très satisfaisant, mais que par contre l’état pulmonaire s'aggrave. Le malade maigrit, se sent fatigué, et se décide à venir une seconde fois à Laënnec, en janvier 1932. Nous constatons alors que les lésions pulmonaires droites ont fortement progressé et que le pneumothorax gauche a dû être interrompu. Pour la première fois, le liquide céphalo-rachidien se montre cependant normal le 5 février. Or, nous constatons que les réflexes rotuliens et achilléens sont devenus vifs, que d’autre part la mydriase gauche et la parésie oculaire à

la distance et à la lumière ont persisté. De plus, la réaction de Vernes au péréthynol dans le sang donne un indice très élevé à 120. La syphilis, que nous suspectons alors, est confirmée par les réactions de Wassermann et de Hecht, fortement positives.

A partir de ce moment, le traitement par l’allergine est abandonné au profit de médications spécifiques, bismuth et arsenic. C’est alors que les indices photométriques de Vernes nous donnent des renseignements intéressants. Tandis que la courbe de péréthynol baisse de 120 à 70, la courbe à la résorcine s’élève à peu près parallèlement. Nous avons bien l’impression que le traitement spécifique aggrave les lésions tuberculeuses et fait fléchir l’état général. Le sujet maigrit, crache davantage, sa fièvre augmente et, malgré nos conseils, il veut une seconde fois rentrer chez lui à la campagne.

En décembre 1932, nous savons que son état pulmonaire est devenu de plus en plus alarmant et semble devoir comporter un pronostic des plus sévères.

Nous donnons ci-dessous le tableau des divers résultats de ponctions lombaires qui ont été pratiquées systématiquement pendant près d’un an. Comme on le verra, l’inoculation au cobaye s’est montrée une seule fois positive.

| Date Nageotte Fone nee Albumine ne Tocdlation | 23emars SIP » 66 34 0,88 + »

GA RE Er » 59 41 0,44 + »

JOVAVRILER eee ju 8 92 0,44 + + LÉSMATEREETRS: 64 2 98 0,22 0 0 Qroctobre "1.77, 23,6 6 94 0,22 0 o 5 novembre .... 14,6 3 97 0,22 0 »

13 — FAX TS » » 0,22 0 »

9 décembre .... 45,6 3 97 0,22 0 »

15 janvier 1932.. 17,4 4 96 0,22 0 > TOMFéVrIeR ee 1 » » »> » » >

Nous ne reproduisons pas la courbe de température de ce malade : elle ne présente aucun intérêt, à cause des lésions pulmonaires qui l’ont toujours maintenue oscillante.

REMARQUES. — On notera la difficulté du traitement de ce malade, probablement condamné, du fait de la combinaison : tuberculose + syphilis.