CONDUITE DU TRAITEMENT

Une question préalable se pose, capitale. Quels malades atteints d’un syndrome méningé faut-il ou ne faut-il pas traiter par l’allergine ?

Indications. — En principe, tout sujet résistant, homme, femme ou enfant (au-dessus de dix-huit mois), doit être traité par l’allergine, dès qu’il présente des symptômes cliniques de méningite tuberculeuse.

Contre-indications. — Ne doivent pas être traités par l’allergine :

1° Les phtisiques cachectisés par des lésions bacillaires anciennes, chez lesquels l’essaimage méningé n’est qu’un épisode terminal accessoire.

2° Les méningites reconnues tardivement. Nous entendons par là ces sujets moribonds, comateux, incontinents, pour lesquels il ne peut rester aucun espoir.

En effet, dans ces deux catégories, la réaction nécessaire est impossible et une médication aussi active que lallergine ne ferait que hâter la fin de ces malades. Nous croyons donc que, dans ce cas, le devoir du médecin est de satisfaire les exigences des familles par un simulacre de médication, mais de respecter l’état du sujet, et de se borner à l'empêcher de souffrir.

Supposons, à présent, le cas d’un sujet résistant, enfant ou adulte, qui présente les premiers symptômes d’une méningite présumée bacillaire. Que peut et doit faire le médecin ?

A notre avis, deux actes s'imposent et sans délai : une ponction lombaire et une première piqûre d’allergine.

La ponction lombaire est indispensable, car seul lexamen du liquide

céphalo-rachidien donnera au diagnostic un caractère de certitude. Il n’existe pas, en effet, de signe pathognomonique de la méningite tuberculeuse. Même chez le tuberculeux avéré, même si un ensemble clinique plaide en faveur de ce diagnostic, il faut bien dire qu’il peut être erroné. Un tuberculeux peut être en même temps un spécifique. Ou bien pourquoi ne ferait-il pas, tout comme un sujet sain, un de ces syndromes méningés dont l'étiquette étiologique manque, mais que la littérature médicale multiplie sans cesse ? En l'absence d’un constat bactériologique, il n’existe que des présomptions; aussi l'examen du liquide céphalo-rachirachidien présente-t-il un intérêt primordial.

Sans doute, il n’est pas toujours facile d'imposer au malade ou à sa famille une ponction lombaire; certains médecins eux-mêmes semblent la redouter. L’hésitation n’est cependant pas permise, et elle s’expliquerait ici d'autant moins que la répétition des ponctions lombaires est depuis longtemps préconisée comme méthode de traitement. Elle ne peut qu'être bienfaisante au malade. La décompression des centres qui en résulte amène ordinairement une sédation immédiate de la céphalée qui est fort appréciée de tous.

Ajoutons que l’aspect seul du liquide céphalo-rachidien constitue déjà un renseignement de valeur, puisqu'il permet d’éliminer un diagnostic de méningite purulente, qui obligerait à faire un traitement tout autre.

Nous conseillons au médecin de bien préciser les examens de laboratoire qui s'imposent, et de les bien indiquer en envoyant le liquide céphalo-rachidien au laboratoire.

1° Numération cellulaire avec pourcentage des polynucléaires et des lymphocytes;

2° Recherche minutieuse des bacilles de Koch;

3° Réaction de Wassermann. À

Cette triple réponse devra, bien entendu, être aussi prompte que possible. Mais, malgré tout, nous demandons que le traitemerit par l’allergine soit commencé sans attendre cette réponse.

En effet, au risque de nous répéter, nous revenons encore une fois sur la nécessité d’un traitement précoce. Chaque jour qui passe amène une aggravation qui peut-être irréparable. Il faut donc ne pas perdre de temps. Si la découverte des bacilles de Koch confirme le diagnostic, des heures précieuses, décisives peut-être, auront été gagnées, et même si le bacille n’a pas été trouvé (il ne l’est parfois qu'après plusieurs examens), l'impression du clinicien subsistant, il faudra toujours en arriver à la même thérapeutique.

D’autre part, le médecin doit savoir qu’il ne fait courir aucun risque en injectant de l’allergine à un malade qui ne serait pas un tuberculeux. Il pourra donc, sans inconvénient aucun, pratiquer une première piqûre qui, en outre, servira de test. Si l'affection méningée relève d’un autre germe que le bacille de Koch, l’allergine ne déterminera aucun effet, ni bienfaisant, ni malfaisant; si, au contraire, le bacille est en cause, la réaction de foyer consécutive à l'injection (redoublement de la céphalée, délire, excitation, fièvre, convulsions.) en sera parfois la signature, et ce seul fait constituera par lui-même un élément de diagnostic différentiel de valeur.

Nous insistons, d’autre part, sur la nécessité d'employer lallergine seule. Il est classique d’ordonner un traitement mercuriel dans l’espoir de se trouver en présence d’une méningite syphilitique. Tant qu’il n'existait pas de remède spécifique contre la méningite bacillaire, cette méthode était défendable; mais, à présent, une autre ligne de conduite s’impose. C’est un fait indéniable que tous les traitements antisyphilitiques, mercuriel, arsenical et peut-être bismuthique, aggravent toutes les tuberculoses. L’expérimentation le prouve formellement. Il ne serait donc pas inoffensif de faire une médication mercurielle à un malade qui serait en fait justiciable de l’allerginothérapie. Il faut choisir entre les deux traitements.

Si nous optons pour l’allergine, ce n’est pas à la légère. Lorsqu'on interroge les vieux cliniciens, et qu’on leur demande combien ils ont guéri, ou même simplement vu de méningites syphilitiques aiguës, ils répondent par quelques unités, là où ils ont vu mourir un nombre respectable de pie-mérites bacillaires. Nous en avons observé une guérison, pendant notre externat chez M. de Massary, qui soulignait la rareté de ces méningites aiguës syphilitiques. En vertu de la seule loi du nombre, il y a donc beaucoup plus de chances pour que le médecin se trouve en présence d’une méningite bacillaire qué syphilitique. Il y a lieu de considérer également que l’allergine n’aggraverait pas la syphilis, tandis que le mercure aggrave la tuberculose. Nous parlons surtout du mercure, parce que c’est sous cette forme que l’on combat généralement la syphilis au cours des méningites. Il vaut donc mieux en somme donner la préférence à l’allergine. Ajoutons que l’évolution d’une méningite spécifique étant toujours beaucoup plus lente que celle d’une pie-mérite bacillaire, il est plus urgent de lutter contre le bacille que contre le tréponème.

On pourrait cependant hésiter si la réaction de Wassermann se montrait positive dans le liquide céphalo-rachidien. Le médecin serait

évidemment tenté de faire un traitement mercuriel. Il y a lieu, toutefois, de rappeler que les associations bacilles de Koch + syphilis sont loin d’être une rareté. Le docteur Jousset en a vu plusieurs exemples en peu de temps, dont l’un a guéri par l’allergine (obs. X). Nous sommes donc arrivée à cette conclusion que, dans le doute, surtout si le tableau clinique plaide en faveur d’une méningite aiguë, il vaut mieux débuter pour le traitement d’épreuve par l’allergine. Si les deux premières piqûres n’amènent ni réaction focale, ni amélioration, il faut cesser l’allergine et commencer le mercure exclusivement. Le tréponème peut supporter un retard de quatre ou cinq jours, alors que le bacille de Koch aurait dans le même temps créé d’irréparables lésions.

Résumons-nous :

Ne rien faire chez le cachectique et se limiter à la morphine;

Agir aussi précocement que possible chez les sujets résistants;

Ne pas attendre les résultats du laboratoire pour commencer le traitement;

En cas d’association syphilitique douteuse, débuter par l’allergine et non par le mercure (ces deux médicaments ne devant jamais être employés simultanément).