LES DÉBUTS POLYMORPHES DE LA MÉNINGITE TUBERCULEUSE

Les ouvrages classiques ont depuis longtemps signalé l’infinie variété des débuts de la méningite tuberculeuse. Grâce aux précisions de la ponction lombaire, leurs descriptions se sont récemment enrichies de formes à surprise, de formes larvées, réellement méconnaissables, de la pie-mérite, en sorte qu’on arrive à cette conclusion qu'il n’y a plus rien de neuf à glaner dans cette riche symptomatologie du début.

Cependant, si l’on considère non plus des cas isolés, mais, comme notre abondante documentation nous a permis de le faire, l’ensemble et la fréquence des symptômes initiaux, on est amené à faire une série de remarques nouvelles.

C’est ainsi que la période prodromique, caractérisée par des troubles moraux ou intellectuels, qui constitue l’enseignement classique des pédiatres, manque bien souvent. Quelle que soit la finesse d'observation de l’entourage, on n’a rien remarqué, et nous en arrivons à cette conclusion que la méningite tuberculeuse, qu’il s'agisse de l’enfant ou de l'adulte, se manifeste une fois sur quatre par un début brusque sans signe précurseur aucun.

Mais ces débuts sont eux-mêmes infiniment variés. C’est tantôt un ensemble de signes, tantôt un symptôme isolé que les caractérise, Ces débuts monosymptomatiques peuvent eux-mêmes se présenter sous deux aspects différents. On trouvera partout décrits les cas où l’apparition d’un signe unique est expliquée, dans les heures qui suivent, par la constatation des autres symptômes habituels. Par contre, nous voudrions insister un peu sur ces formes si spéciales ou un signe unique, isolé, demeure tel pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines, signe qui déconcerte le diagnostic par son isolement, et même par sa possibilité de régression. On nous excusera.si de tels symptômes, qui ont pu, en des communications erratiques, enrichir la littérature médicale, sont. à

ÉTIOLOGIE ET CLINIQUE 13

nouveau, signalés par nous. Mais la fréquence de certains aspects est

vraiment à connaître. Ce sont eux que nous groupons ici sous l’appella-

tion de syphiliformes, parce qu’il est habituel, et d’ailleurs logique,

de penser bien plus à la syphilis qu’à la tuberculose à leur apparition. Nous les avons groupés par ordre de fréquence.

Débuts syphiliformes.

IIS comprennent d'assez nombreuses variétés.

Début paralytique. — Un jeune sujet de dix-huit ans est brusquement pris d’une hémiplégie gauche (la localisation gauche nous a paru plus fréquente). Ne sachant à quoi lattribuer, on cherche la solution par une ponction lombaire. Or, celle-ci se montre absolument normale. L'hémiplégie rétrocède d’ailleurs pendant un mois, puis apparaissent progressivement les signes au complet d’une méningite diffuse caractérisée par la présence de nombreux bacilles de Koch dans le liquide céphalo-rachidien. La mort survient huit jours après cette constatation.

Une jeune fille, vue par le professeur Hautefeuille, d'Amiens, quitte son travail jusque-là correctement exécuté, à cause d’un engourdissement du bras droit, mais ne présente aucun symptôme inquiétant. Trois semaines plus tard, la température monte et les signes au complet d’une méningite diffuse se précisent. On trouve du bacille de Koch dans le liquide céphalo-rachidien et, neuf jours plus tard, la malade meurt.

Une femme de trente ans est atteinte d’une faiblesse du membre supérieur gauche qui, peu de jours après, devient une hémiplégie du même côté, le tout sans température et sans phénomènes généraux d'aucune sorte. Mais ici, l’hémiplégie ne disparaît pas complètement, si bien que les diagnostics de syphilis cérébrale ou de tumeur sont tour à tour agités, et bientôt écartés à la suite d'examen du sang, du liquide céphalo-rachidien et du fond de l'œil, qui révèlent une simple méningite

tuberculeuse.

Début apoplectiforme. —— Le docteur Hallé, médecin des Enfants- Malades, a communiqué au docteur Jousset l'observation d’un enfant de treize ans, jusque-là en bonne santé, qui travaillait dans la bijouterie de ses parents. Un jour, traversant leur appartement, il tombe à terre.

a perte de connaissance esi passagère, mais, à dater de ce moment,

apparaissent des vertiges, de la céphalée et, peu à peu, les signes classiques d’une pie-mérite bacillaire.

Un homme de cinquante ans, retour d’'Hauteville où on cherche à le retenir, considérant ce départ comme prématuré, reprend ses occupations habituelles, tant il se sent bien portant. Six semaines plus tard, sans fièvre, il perd légèrement connaissance et se sent un peu fatigué. Ce n’est pourtant que quarante-huit heures plus tard qu'apparaissent de la céphalée, du délire et de la fièvre et qu’une ponction lombaire

montre les bacilles coupables.

Début convulsif. —— Un jeune homme de dix-huit ans, qui d’ailleurs a guéri, commence sa maladie par une crise d’épilepsie, suivie de coma, apparue au cours d’une partie de golf, crise qui fait penser, tout d’abord, à la syphilis. Il s’en remet pourtant et dine à table le soir. Puis, les jours suivants, se montrent de la céphalée, de lobnubilation intellectuelle, de la température, et une ponction lombaire démontre qu’il s’agit non de syphilis, mais de tuberculose. Traité par l’allergine, le sujet se remet complètement.

Début vertigineux. — De grands enfants, qui ne se signalaient à l'inquiétude de leurs parents que par leur mauvais état général, accompagné d’une certaine apathie intellectuelle, sont amenés au docteur A. Jousset pour examen. Il est frappé par leur démarche ébrieuse, analogue à celle que Despine a décrite, en plus marquée, sous le nom « d’ataxie statique » et par la bizarrerie de leurs réponses. Trois semaines plus tard, on apprend leur mort, survenue au milieu des signes d’une

méningite tuberculeuse typique.

Début céphalalgique. —— Nous l’avons observé un certain nombre de fois à l’état de symptôme complètement isolé. Une malade des docteurs Jousset et Kaplan présente, pendant une dizaine de jours, une céphalée, en forme d’hémicranie, accompagnée d’éructations et de troubles gastriques simulant à s’y méprendre la migraine. Si cette femme, d’ailleurs ancienne migraineuse, n’avait eu un passé, encore perceptible, de tuberculose pulmonaire, on aurait méconnu chez elle un diagnostic qui, dans la suite, devait s'affirmer de façon formelle par la présence du bacille de Koch dans son liquide céphalo-rachidien,

Disons, à ce propos, que toute céphalalgie, isolée, continue ou inter-

ÉTIOLOGIE ET CLINIQUE 19

mittente que caractérise sa violence, ainsi que sa résistance à tous les analgésiques, si elle survient chez un bacillaire, doit être suspectée et inciter à la ponction lombaire.

Début confusionnel. — Un homme de cinquante-trois ans arrive à l’hôpital Laennec dans un état de confusion mentale telle que le diagnostic de paralysie générale semble d’autant plus s'imposer que le sujet se vante d’avoir eu, trois ans auparavant, un chancre dont il porte encore la légère cicatrice. Le diagnostic paraît si évident que l’ordre de rechércher les bacilles de Koch dans le liquide céphalo-rachidien n’est même pas donné au laboratoire. Cependant, une abondante leucocytose, avec constatation d’un fort coagulum dans le liquide, la présence de 50 % de polynucléaires, modifient l'impression initiale, Un Ziehl montre, après deux heures de recherches, quelques bacilles non douteux. L'état confusionnel ne dure que quarante-huit heures, après lesquelles le malade, parfaitement lucide, nous apprend que, quinze jours auparavant, il avait présenté une légère hémiparésie droite, qui avait duré huit jours et avait rétrocédé au point de ne laisser aucune trace.

En résumé, on peut voir apparaitre sans aucun signe précurseur, chez un sujet en pleine santé apparente ou porteur d’une ancienne tuberculose qui semble éteinte, des accidents isolés, tantôt paralytiques, tantôt apoplectiques, tantôt convulsifs, tantôt vertigineux ou confusionnels, ou encore simplement céphalalgiques, d'autant plus incompréhensibles que la notion d’une infection bacillaire préalable est inconstante. Nous avons relevé ces débuts brusques syphiliformes, à signe unique, dans 5 % de nos observations, proportion évidemment non négligeable.

Dans des cas semblables, la syphilis est naturellement incriminée et, bien entendu, traitée, même si les réactions sérologiques sont négatives, le tout sans aucun résultat, jusqu’au jour où un chercheur de laboratoire, plus patient ou plus heureux, trouve dans le liquide céphalorachidien la cause véritable du mal, le bacille de Koch.

Que penser maintenant du mécanisme de tels symptômes ?

Depuis la thèse de Chantemesse, on a tendance à rattacher les troubles psycho-moteurs précoces aux formes localisées de la méningite tuberculeuse, et spécialement à la méningite en plaques qui atteint la convexité, au voisinage du lobule paracentral.

Cette explication ne nous paraît pas toujours valable.

Comment expliquer, en effet, que des troubles moteurs aient pu rétro-

16 LA MÉNINGITE TUBERCULEUS E

céder aussi complètement pendant des semaines, s'ils avaient été produits par une plaque organisée, plus ou moins étendue, de méningite ?

Ils n’auraient pu que s’accentuer ou tout au moins demeurer fixes, et ces objections s'appliquent également à l’hypothèse de thromboses ou de gros foyers de nécrobiose qui laisseraient des traces et s’extérioriseraient par des troubles stables. On sait, par ailleurs, que ni Marfan, ni Zoppert, n’ont pu découvrir, à l’autopsie, l’explication macroscopique des formes hémiplégiques observées par eux chez des enfants.

En l’absence de certitude, on peut se demander si des phénomènes d'ordre toxique n’expliqueraient pas ces désordres fonctionnels transitoires. Nous verrons, au chapitre de l’expérimentation, ce qu’on peut penser de cette idée. Mais une autre hypothèse nous paraît non moins séduisante et vraisemblable. On connaît, en effet, la tendance hémorragique qui caractérise toutes les formations tuberculeuses, quel que soit leur siège (hémoptysies, hématuries, etc..). On sait également que la plupart des liquides céphalo-rachidiens soustraits par ponction lombaire au cours des méningites tuberculeuses, sont xanthochromiques, ce qui veut dire congestion avec début d’hémolyse. Nous avons même pu reproduire expérimentalement ces hémorragies (p. 60, 3° cobaye). Il semblerait donc que l’on puisse trouver l’explication plausible de tous les troubles transitoires dans des phénomènes d’ordre congestif, par conséquent variables d'intensité, et pouvant parfaitement régresser sans laisser de trace anatomique ni de séquelle fonctionnelle (1).

Nous voici donc loin des explications un peu simplistes et de Ja fameuse « plaque » suscitées par l'apparition de la belle thèse de Chantemesse qui, le premier, attirait l’attention sur l’identité des méningites de l’enfant et de l’adulte : «..… L'évolution de la méningite tuberculeuse, disait-il, se fait chez l’homme à peu près comme chez l’enfant… » Les formes localisées, signalées par le même auteur et qu’on a seules retenues, étaient d’ailleurs pour lui une exception.

Nous ne saurions trop approuver ces conclusions qui sont les nôtres.

(1) Nous nous demandons même à ce sujet si certaines hémorragies méningées, dont la cause nous échappe, malgré la minutie des examens de laboratoire, se seraient pas quelquefois la traduction d’une tuberculose latente à manifestations hémorragiques. Nous dévons à ce sujet, au docteur Monnier- Vinard, médecin des hôpitaux, la communication d’un fait des plus intéressants : un sujet atteint par des troubles cérébraux, chez lequel une ponction lombaire avait montré un liquide légèrement hémorragique, peut reprendre son existence antérieure pendant quelques mois, après lesquels il mourut de méningite tuberculeuse.

L'observation XIV, citée plus loin, due à lobligeance du docteur Guérin, de Meslay, témoigne dans le même sens.

ÉTIOLOGIE ET CLINIQUE 17

La maladie de l'enfant (1) et celle de l'adulte ne diffèrent le plus souvent que par des nuances cliniques. La forme diffuse appartient à l’adulte comme à l’enfant et inversement; en sorte que le mécanisme pathogénique et histologique de ces lésions serait le même dans les deux cas. L'identité clinique appelle une pathogénie univoque.

Tel est le résultat de notre assemblage d’observations. Nous les résumerons ainsi :

La localisation des désordres fonctionnels (hémiplégie, monoplégie, jacksonisme, etc), qui appartient à tous les âges, ne relève pas forcément de grosses lésions localisées.