CHAPITRE PREMIER

ÉTAT NAUSÉEUX ET VOMISSEMENTS PROVOQUÉS PAR LA MORPHINE ET L'APOMORPHINE

Au nombre des premières manifestations consécuüves à l'administration de la morphine, figurent l’état nauséeux et le vomissement, symptômes qui constituent essentiellement la caractéristique pharmacodynamique de l’apomorphine.

Ces deux alcaloïdes, introduits sous la peau, peuvent donc faire vomir ; l’un souvent, l’autre toujours.

D'ailleurs pour Trousseau et Bonnet, l’état nauséeux ferait rarement défaut chez les sujets de l'espèce humaine soumis à l’action de la morphine. Quant aux

vomissements, ils sont beaucoup moins fréquents et s’observent le plus souvent chez les femmes, surtout chez les femmes nerveuses, que chez les hommes. Ils sont également plus fréquents chez les individus nerveux, impressionnables et affaiblis. On les observerait en moyenne dans les deux tiers des cas.

Parmi les mammifères domestiques, les chiens et les chats sont les seuls chez lesquels nous ayons vu la morphine produire le vomissement.

Fa phase nauséeuse ne parail même pas exisler chez les sujets des autres espèces ; pas même chez le porc, qui cependant pourrait non seulement éprouver la nausée mais encore vomir. Nous avons vu d’ailleurs plus haut que ce dernier animal résiste aussi à l’action vonutive de l’apomorphine; ces centres nauséeux ne sont pas plus impressionnables à l’action dominante de ce médicament qu’au contact de l’alcaloïde d’où 1l dérive directement. Observation intéressante à noter en passant.

Cependant, même chez le chat et chez le chien, les vomissements morphiniques ne sont pas la règle ; ils ne s’observent pas toutes les fois qu’on administre la morphine, et, chez le chat, ils sont d’ailleurs plus rares que chez le chien.

Nous avons cherché à voir approximativement dans quelle proportion, chez ces animaux, le vomissement peut s’observer et nous avons trouvé les éléments de ces moyennes dans les nombreuses morphinisations que nous avons faites, soit pour étudier les vomissements, soit pour étudier les autres effets du médicament, soit pour préparer l’anesthésie des sujets destinés

aux vivisections. Nous sommes ainsi arrivé à établir que 6o pour 100 des chiens morphinisés vomissent avant de s'endormir, tandis que 37 pour 100 seulement des chats présentent ce symptôme.

Voilà encore des différences que nous soulignons spécialement, non pas qu’elles soient surprenantes et bien nouvelles, mais parce que, plus loin, elles nous serviront.

La résistance plus grande des félins à certaines actions nauséeuses est connue et notamment il a été: déjà dit, que les chats vomissent encore beaucoup moins facilement que les chiens à la suite de l’administration de l’apomorphine.

Dans la série des animaux que nous avons pu soumettre à son action, l’apomorphine elle-même, médicament vomitif par excellence, ne produit donc pas toujours le vomissement.

Le chien et le chat sont ceux chez lesquels l’action vomitive est la plus nette.

Après David, nous avons vu le pigeon avoir des régurgitations; ces régurgitations s’observent aussi, mais d’une façon assez irrégulière et inconstante, chez la poule, le moineau et la grenouille.

Le canard ne nous les a jamais présentées.

On pouvait prévoir que, chez le cheval, l’âne et le mulet, l'apomorphine ne serait pas un vomitif; quelques auteurs allemands l'ont constaté; nous l'avons nous-même vérifié en remarquant de plus que la nausée fait également défaut.

Pendant longtemps on a cru que le porc était sensible aux effets nauséeux de l’apomorphine; on fixait

même les doses de médicament à injecter dans le tissu conjoncüf de cet animal. Or, depuis les recherches de Edelmann, Feser, on sait que les porcins résistent à l’action vomitive de l’apomorphine et nous-même, dans les expériences ci-devant décrites, nous avons toujours obtenu les mêmes résultats négatifs.

Feser prétend avoir vu un bœuf vomir à la suite d'une injection d’apomorphine, mais c'est une constatation qui n'a pas été vérifiée.

Nous avons vu que n1 la chèvre, n1le mouton n’ont de nausées apomorphiniques, et on a depuis longtemps constaté qu'il en est de même chez le lapin, chez le cobaye et chez le rat.

Ayant eu un jour deux hérissons à notre disposition, nous avons essayé de leur injecter, à dose progressive, du chlorhydrate d'apomorphine et nous n'avons pas obtenu de vomissements non plus.

Ce que nous disons là se trouve dans les expériences que nous avons rapportées, dans la première partie de ce travail; mais, parlant spécialement du vomissement, il n'était pas inutile de le rappeler.

Relativement à l’apomorphine, les faits précédents peuvent être résumés dans les deux tableaux suivants:

Chien ; Chat Animaux chez lesquels l'apo- À $ : Poule morphine produit la nausée, le :

Fe dre Pigeon vomissement ou la régurgitation. : Moineau

| Grenouille

Cheval Ane Mulet Bœuf Animaux chez lesquels l’apo- | Porc morphine ne produit ni vomisse- | Chèvre ment, ni manifestations nauséeu- | Mouton SES apparentes M". 500,1 Lapin Cobaye Rat Hérisson Canard

Nous allons donc naturellement nous en tenir aux espèces qui vomissent el, prenant ce vomissement en particulier, l’étudier dans ses manifestations et modifications les plus intéressantes, en nous arrêtant aux principaux troubles fonctionnels qui peuvent l’accompagner.

Nous nous occuperons d’abord de son mécanisme.

Il, MÉCANISME DU VOMISSEMENT PRODUIT PAR LA MORPHINE ET L'APOMORPHINE

Les explications qui ont été invoquées, pour faire comprendre le mécanisme suivant lequel la morphine et l’apomorphine produisent la nausée et le vomissement, ont varié beaucoup et, encore aujourd’hui, quand on consulte les classiques, on ne trouve pas de données bien positives à ce sujet, surtout en ce qui concerne la morphine, — Pour l’apomorphine on est

beaucoup mieux fixé el 1l ne paraît plus y avoir de discussion.

Pierce a émis l’idée que la morphine produisait le vomissement par suite de sa transformation intra-organique en apomorphine; mais cette explication n’est qu'une hypothèse, elle ne vaut pas mieux que celle qui consiste à dire que, dans le milieu intérieur, l’apomorphine elle-même peut redevenir morphine. Elle n’a d'ailleurs pas trouvé beaucoup d’adhérents, et Nothnagel et Rossbach notamment n’y croient pas. Nous avouons pour notre part, ne pas comprendre comment, dans l'organisme, la morphine pourrait trouver des conditions suffisantes à sa transformation spontanée en apomorphine. |

Chimiquement, cette explication a donc été déjà démentie.

Nous n'y reviendrons pas el nous nous débarrasserons immédiatement d’un autre argument qui se rapproche du précédent et qui pourrait peut-être lui donner un semblant de valeur, si toutefois il était vrai.

On a prétendu en effet que les solutions aneiennes de morphine étaient plus vomitives que les solutions fraîches, soit parce qu’elles contenaient déjà une faible proportion d'apomorphine, soit parce que, plus facilement que les autres, elles étaient capables de se transformer en cette substance dans l'organisme.

Or, nous avons essayé comparativement chez le chien, des solutions fraîches et des solutions anciennes de chlorhydrate de morphine, quelques unes de ces dernières ayant plus de deux ans de préparation, et nous n'avons Jamais remarqué qu'il y ait la moindre

nr différence appréciable dans la fréquence des vomissements produits par les unes ou par les autres.

On a invoqué encore un trouble de la digestion gastrique et l'irritation mécanique de la muqueuse de l'estomac, au contact des aliments non digérés et jouant le rôle de corps étrangers.

L'origine de cette explication doit se trouver probablement dans les expériences de CI. Bernard, sur le pigeon.

On se souvient en effet que Bernard, ayant injecté une dissolution de chlorhydrate de morphine dans le jabot de plusieurs animaux qui venaient de faire un repas copieux, avait observé l'arrêt complet de la digestion pendant plusieurs jours.

Mais 1l faut remarquer immédiatement que les conditions dans lesquelles on observe le vomissement, peu de temps après une injection hypodermique de morphine, chez le chien par exemple, n’ont aucun rapport avec celles des pigeons mis en expérience par CI. Bernard.

Si ces dernières peuvent expliquer les troubles digestifs lointains qui dépendent du tarissement des sécrétions et de l’arrêt de l’activité des viscères, elles n’ont aucune relation avec les vomissements qui surviennent au début, quelques minutes après l’injection hypodermique et avant l'apparition des manifes tations hypnotiques.

Une autre explication a été cherchée, dans une excitation des nerfs sensibles de l'estomac par la morphine, probablement à la suite de l'élimination du médica-

ment par ces voies. On a même admis que cette excila-

= 5180 tion primitive peut être suivie de la paralysie des mêmes conducteurs nerveux, d’où la disparition des douleurs gastriques et la cessation des vomissements. £n somme, dans cette explication, on paraît croire que la morphine fait vomir par action réflexe, à la façon de l’émétine par exemple.

C’est l'opinion à laquelle se rattachent la plupart des classiques et des auteurs qui ont traité de la morphine.

Nous réservant d'en fournir plus loin la démonstration, nous pensons que ce mécanisme ne saurait à lui seul suffire pour justifier les effets nauséeux d’un médicament qui, d’une façon générale, se présente plutôt comme un central que comme un périphérique.

Il y a d’ailleurs longtemps que Trousseau et Bonnet ont démontré que la voie d'administration n’est pas sans influence sur l’action nauséeuse de la morphine et que, si les vomissements sont rapides par la voie endermique, ils sont au contraire tardifs par la voie gastrique: ce qui, au premier abord, n'est pas favorable à l’origine périphérique de ces vomissements.

Enfin, une dernière explication qui, jusqu'à présent, ne paraît pas avoir eu la prépondérance sur les autres, attribue à une action directe de la morphine sur les centres nauséeux les effets vomitifs qu’elle provoque dans les premières phases de son action.

Telles sont les principales explications qui ont été fournies et parmi lesquelles nous aurons à faire un choix, après avoir rappelé ce qui a été dit dans le même sens à propos de l’apomorphine.

Le mécanisme du vomissement de l’apomorphine n'est plus discutable aujourd'hui; tout le monde est

aho =

d'accord pour classer ce médicament dans la catégorie des vomitifs centraux et en faire même le type des agents de ce groupe. Son action directe sur les centres nauséeux bulbaires ne peut plus être mise en doute et ressort des seuls arguments suivants:

1° La section des deux pneumogastriques n’a aucune influence sur les effets de l’apomorphine ; les vomissements se produisent aussi vite et aussi nombreux que lorsque ces nerfs sont intacts.

2° L'action vomitive se fait attendre beaucoup plus longtemps, après introduction du sel d'apomorphine dans l’estomac, qu'après son injection dans le tissu conjonctif sous-cutané.

Cette dernière observation, notamment, est en

opposition avec l'opinion soutenue autrefois par

. Quehl et Bordier qui se rattachaient directement à

la théorie de l’action directe de l’apomorphine sur l'estomac. | Bordier déclare formellement que l’apomorphine, comme les autres émétiques, provoque le vomissement par la voie réflexe; pour lui, le point de départ est l'excitation produite par le médicament sur la muqueuse gastrique et il l’exprime en ces termes : « Admettre, comme cela a été dit, que l’apomorphine excite directement le centre vomitif est une hypothèse qui demanderait pour le moins quelques notons sur le centre vomitif », et il complète sa théorie en disant que les molécules d'apomorphine, sécrétées par les glandes gastriques, après avoir traversé l'organisme où elles ont été introduites par injection hypodermique, ont avec la muqueuse « un contact plus intime,

plus moléculaire, qui explique que de petites doses agissent mieux que de fortes doses ».

Tout cela est bien obscur, comme justification d'une théorie que l'auteur a été presque seul à défendre. Il est vrai cependant qu'elle aurait pu trouver un argument dans une expérience de Max Quehl qui, de tous les expérimentateurs, a été le seul à observer la suspension de l’action vomitive apomorphinique par la section des vagues.

David, Vulpian, Chouppe et d’autres ont constamment obtenu des résultats contraires et 1l est facile de vérifier que la section des deux pneumogastriques, chez le chien, n'apporte aucun obstacle à l’action vomitive de l’apomorphine: que le médicament soit introduit dans l'estomac ou injecté sous la peau.

Donc, plus de discussion possible: les sels d’apomorphine n’exercent pas une action centripète par la voie des-extrémités périphériques des pneumogastriques, ils agissent bien, comme nous le disions plus haut, par excitation directe des centres vomitifs bulbaires.

Eh bien, la morphine elle-même ne procède pas autrement ; c’est aussi un nauséeux et un vomitif central ; comme l’apomorphine, elle excite directement les centres vomutifs situés dans le bulbe et ne produit pas le vomissement d'une autre façon.

Il y a entre ces deux bases, qui dérivent l’une de l’autre, des liens de parenté nombreux et étroits, évidents et logiques, que jusqu’à présent on n’a pas assez fait ressortir et qui, dans ce cas particulier, sont très apparents.

La modification chimique éprouvée par la morphine,

—ohon0—

pour passer à l’état d’apomorphine, a simplement exalté ses propriétés vomitives que l’on trouve alors au maximum dans les effets de cette dernière. C’est donc une exaltation pure d’une propriété préexistante, dont la nature, les caractères, le mode de manifestation ne doivent pas varier.

La morphine a des effets vomitifs incertains et inconstants; sa déshydratation et sa transformation en apomorphine changent partiellement ses affinités électives et font prédominer les actions nauséeuses en en atténuant d’autres.

Il ne nous reste qu à fournir la preuve de ce que nous admettons définitivement, en apportant des faits expérimentaux contraires à toute autre explicalions et justificatifs de la comparaison et de la théorie que nous soutenons.

Tout cela se trouvera dans l'exposé que nous allons faire des influences capables de modifier le vomissement de la morphine et de l’apomorphine.

II[. INFLUENCE DE L’ÉTAT DE VACUITÉ OU DE PLENITUDE DE L'ESTOMAC SUR LES VOMISSEMENTS MORPHINIQUES ET APOMORPHINIQUES

Pour la morphine, en particulier, cette étude répond à l'explication qui rattacherait ses vomissements à un trouble de la digestion gastrique, à l’irritation mécanique de la muqueuse stomacale au contact des aliments non digérés et jouant le rôle de corps étrangers,