ACTION DE LA MORPHINE SUR LE CŒUR ET L'APPAREIL CIRCULATOIRE

Î. QUELQUES MOTS SUR LES HYPOTHÈSES OU LES FAITS DFJA INDIQUÉES AYANT NOUS

Nous ne pouvons véritablement aborder cette intéressante question, sans revenir brièvement sur l’opinion des principaux auteurs qui s’en sont occupés avant nous et qui, les uns et les autres, sont arrivés à des conclusions parfois assez discordantes, mais pourtant utiles à connaître.

Dans ce chapitre, nous nous intéresserons surlout à la morphine, renvoyant à ce que nous avons dit plus haut, relativement aux effets cardio-vasculaires des apomorphines, chez le chien. On sait que, sur ces médicaments, il y a peu de travaux spéciaux s’occupant de leurs actions circulatoires, et que la plupart des auteurs ne leur reconnaissent même pas d'influences directes sur l'appareil de la circulation. Nous savons maintenant ce qu'il faut penser de cela.

Pour la morphine, il n’en est pas de même,

Classiquement, on admet deux effets diamétralement opposés dans ce qu'elle détermine sur le cœur et la

circulation :

Mo

1° Accélération cardiaque avec augmentation légère de la pression sanguine; 2° ralentissement du cœur, affatblissement de son énergieethypotension vasculaire. Mais, quant à la façon dont se produisent ces phénomènes et surtout quant à leur mécanisme, on trouve entre les auteurs des divergences nombreuses.

Les opinions exprimées à propos des effets cardiaques sont très intéressantes à comparer.

L’accélération du débutest attribuée, par Gscheiïdlen, à une excitation des ganglions intracardiaques, automoteurs du cœur ; à la même cause ou à l’affaiblissement des pneumogastriques, pour Nothnagel et Rossbach ; à une action bulbaire, pour L. Calvet.

De Boeck et Verhoogen, contrairement à Gscheidlen, ne pensent pas que les nerfs accélérateurs du cœur interviennent à un titre quelconque, soit dans les changements de pression, soit dans les irrégularités cardiaques.

Enfin, M. Kaufmann semble faire de l'accélération un effet de la paralysie du système modérateur, car, d’après lui, elle s'observe à la suite de l'emploi des doses fortes de morphine, produisant d’abord un ralentissement de courte durée.

Mais, si le ralentissement du cœur lui-même s’explique, pour les uns, par l'excitation des appareils modérateurs dans le bulbe et dans le cœur, tout le monde n'est pas de cet avis.

Bien qu'admettant l'excitation des pneumogastriques, Nothnagel et Rossbach y ajoutent la paralysie des ganglions automoteurs du cœur.

Calvet adopte cette manière de voir.

Las, 27)

Picard et Rebatel, qui ont écrit un mémoire spécial sur la question des effets de la morphine sur le cœur, admettent un affaiblissement de l’action du système nerveux excitateur.

D’après eux, la morphine paralyserait ce système, comme elle paralyse la partie du sympathique qui commande aux vaisseaux et à la pupille.

De Boeck et Verhoogen s'expriment dans le même sens et déclarent que la morphine agit sur les ganglions automoteurs du cœur eux-mêmes; qu’elle paralyse l’innervation motrice intracardiaque dans sa totalité, affaiblit la contraction du muscle et diminue la valeur du travail.

Ils en trouvent la preuve, dans une expérience où 4 centigrammes de chlorhydrate de morphine, injectés par eux dans la veine d’un lapin, ont eu pour effet d’augmenter considérablement l'amplitude de la contraction cardiaque et de diminuer la fréquence des battements ; la section des nerfs de Cyon et des vagues ne produisit pas de modifications sensibles du tracé.

Cependant de Boeck et Verhoogen ajoutent qu’il ne leur est pas possible de décider si la morphine agit directement sur les ganglions cardiaques ou indirectement, par excitation des fibres sensibles afférentes à ces ganglions; mais ils rappellent l'expérience ancienne d’Ambrosoli, qui a vu le cœur cesser de battre lorsqu'il plaçait de la morphine directement en contact avec l’endocarde.

De son côté Binz a prétendu aussi que la morphine était un poison du cœur, et Fick à fait, à ce sujet, une constatation qui mérite d’être signalée :

Employant un sphygmographe spécial, qui lui permettait d'apprécier la force du cœur, Fick a annoncé que cet organe, en se ralentissant, a, par moment, des systoles incomplètes qui ne parviennent pas à ouvrir les valvules sigmoïdes et ne peuvent pas, par conséquent, se communiquer au système artériel. Il voit, dans ce fait, une manifestation de l’affaiblissement du myocarde et se trouve en parfait accord avec von Basch.

Ce dernier auteur croit, en effet, que cet affaiblissement du cœur est la cause initiale de la baisse de pression vasculaire et de l'augmentation de la pression veineuse, |

Enfin, si la plupart des expérimentateurs parlent d’affaiblissement cardiaque par la morphine, Picard signale au contraire le renforcement de l'énergie de cet organe et le rapporte à la dilatation périphérique qui, en facilitant le jeu du cœur, l’amènerait à développer plus de force.

C'est aussi un ralentissement, avec énergie plus grande des pulsations, que M. Kaufmann enregistre comme effet consécutif à l’usage des doses faibles de morphine.

D'ailleurs, les actions cardiaques, dont nous venons de parler, n’ont pas échappé aux auteurs anciens qui ont étudié plus spécialement l’opium. Avec les doses faibles, ils ont noté la stimulation et l'accélération du cœur (Cullen, Hufeland, Murray, Wirthensohn, Haller, S. Bard); par contre, avec les doses fortes, ils ont plutôt déterminé des actions de ralentissement et des irrégularités de rythme (S. Bard, Muzell).

RER À l’aide du sphygmographe, Bordier a établi, chez

l'homme, que l’opium augmente l'énergie du cœur: mais nous aurons l’occasion de revenir encore sur les résultats apportés par cel auteur.

Les modifications de la circulation vasculaire par la morphine ont également préoccupé beaucoup les expérimentateurs et les médecins.

Pour Claude Bernard, l’opium et la morphine agissent sur l'appareil vaso-moteur et provoquent la dilatation des capillaires.

Bally voyait les choses très simplement : pour lui, la morphine ne modifie en rien la circulation ; mais cette assertion inexacte a été rectifiée, d’abord par Trousseau et Bonnet, qui ont très justement fait observer qu'elle est en désaccord avec l'observation clinique qui démontre la dilatation des vaisseaux.

Gubler est aussi de cet avis et, dans ses commentaires du Codex, il admet que la morphine produit une hyperémie encéphalique, à laquelle cependant il accorde des conséquences un peu trop nombreuses. Cette diminution de la tonicité du système capillaire, il l’attribue également à l'opium, mais Vulpian ne pense pas ainsi et déclare que rien ne démontre d'une façon bien nette que ce médicament fasse dilater les vaisseaux.

Il ést regrettable que les études sphygmographiques de Bordier n'aient été faites qu'avec l'opium ; malgré cela, on ne peut pas se dispenser d'en parler, alors même qu'il ne s’agit ici que de la morphine.

Bordier a étudié les modifications de la tension artérielle, chez des individus de l'espèce humaine soumis à l'influence de l’opium ; il l’a fait simplement à l’aide du

LRU sphygmographe, mais il a recueilli malgré cela des données qui méritent la citation.

La presque verticalité de la ligne ascendante de ses courbes est d’abord une preuve du renforcement de l'énergie du cœur.

Entre la ligne d'ascension et la ligne de descente de l’un des tracés, il y a un plateau que l’on a interprété en faveur de l'augmentation de la tension artérielle et de l’inertie du système vaso-moteur ; la chose est possible, mais alors nous ne dirons pas, avec l’auteur et ceux qui l'ont suivi, que l’obliquité assez grande de la ligne de descente correspond à un libre écoulement du sang chassé par le cœur, nous y voyons plutôt une démonstration d'un phénomène inverse.

En somme, les tracés de Bordier sont en faveur d’une hypertension vasculaire produite par le médicament ; mais 1l ne faut pas chercher à leur en faire dire davantage, on s’exposerait à avancer des contradictions, comme du reste cela a déjà été fait.

Le resserrement et la tétanisation des petits vaisseaux sont admis par Gscheidlen, comme effet de début, car ils ne font, pour lui, que précéder la dilatation.

Ayant fait chez le chien des injections veineuses de 15 centigrammes de morphine, en trois doses, Calvet a constaté que chaque fois la pression montait, pour retomber ensuite ; de telle sorte que la dominante pour lui est l’hypotension.

Picard, dans une note sur les phénomènes qui suivent les injections de morphine, inscrit :

1° La dilatation vasculaire ;

2° Il ajoute que le tracé manométrique montre des

us

mouvements cardiaques plus marqués, parce qu'il y a vaso-dilatation périphérique et diminution des résistances au cours du sang. | |

Pour cet auteur encore, les effets essentiels sur la circulation vasculaire sont donc le relâchement des capillaires et l’hypotension.

Il revient sur cette conclusion, en collaboration avec Rebatel, à propos de l’action des sels de morphine sur le cœur ; disant que les phénomènes observés par eux sont au nombre de deux

1° L’abaissement souvent considérable de la pression moyenne ;

2° Le ralentissement des battements du cœur, coïncidant avec cet abaissement.

Nothnagel et Rossbach sont catégoriqueset, à propos des modifications de la pression sanguine par la morphine, ils reconnaissent deux périodes bien tranchées : une période d’hypertension primitive correspondant à l’excitation des centres vaso-moteurs ; une phase de dépression modérée correspondant au ralentissement du cœur, puis à la paralysie des nerfs vasculaires.

Enregistrant les variations kymographiques, produites par la morphine sur des chiens curarisés, de Boeck et Verhoogen constatent que la pression artérielle baisse, en même temps que les battements cardiaques augmentent et que les pulsations deviennent de moins en moins marquées; ils stipulent que les injections intra-veineuses répétées produisent aussi la chute de pression, mais que l’amplitude des battements cardiaques a des tendances à s’accuser plus nettement, à mesure que les injections s'accumulent.

Pour eux, par conséquent, la morphine dilate les petits vaisseaux ; dilatation persistante et accusée, prouvée nettement par l'examen ophtalmoscopique et par ce fait que non seulement les actions cardiaques, mais aussi les oscillations respiratoires deviennent peu apparentes etmêmeindistinctesdans le tracékymographique. L'examen ophtalmoscopique, auquel il est fait allusion ici, a démontré la dilatation des vaisseaux rétiniens, ce qui paraît, être en contradiction avec les observations de Laborde, Calvet et Fieuzal, lesquels, ayant pratiqué l'examen ophtalmologique chez des chiens soumis à la narcose morphinée, ont constaté une pâleur prononcée de la papille, une véritable anémie des parties profondes de l'œil, dont les artères sont peu visibles, avec légère congestion veineuse.

Pour les uns, par conséquent, la dilatation congestionnelle des vaisseaux rétiniens est la preuve de la congestion de la base du cerveau ; pour les autres, l’anémie papillare est l’image de l’anémie cérébrale,

Quoi qu’il en soit, les expériences faites par de Boeck et Verhoogen, soit chez le chien curarisé, soit chez le lapin, nous ont intéressé ; le chlorhydrate de morphine s’y présente toujours et exclusivement comme un dépresseur et un vaso-dilatateur puissant; on n’y voit pas d'action contraire à celle-ci. Mais il est bon de faire constater aussi que les injections ont toujours été faites dans une veine (crurale ou jugulaire), et que les doses, pour cette voie, ont toujours été relativement élevées.

Une remarque en passant : même en faisant la part de la curarisation, nous trouvons que les pressions normales moyennes, enregistrées par le kymographe et

indiquées par de Boeck et Verhoogen, pour le chien comme pour le lapin, sont bien faibles : les chiffres de : 72:90:89 287776 07,4: 100,3:5-H15,2:0.115,0; 121,99; 126,82; 127,8, donnés comme valeur de la pression normale chez des chiens ; ceux de 77,4 et de 78,6, chez des lapins, nous surprennent, d’abord par les écarts normaux et inconnus qu'ils traduisent, ensuite, parce qu'ils sont irès en dessous des moyennes habituellement inscrites chez des sujets sains.

Revenant à la morphine, nous ajouterons que Lauder Brunton range la vaso-dilatation des varsseaux cutanés parmi les premiers effets de ce médicament; mais, pour lui, la pression sanguine n’est pas sensiblement affectée.

Relativement aux modifications de la vitesse d’écoulement du sang dans les vaisseaux, on est non moins embarrassé :

De Boeck et Verhoogen rapportent des expériences, qui les amènent à conclure que, pendant la narcose morphinique, l'écoulement cérébral n’est pas modifié, mais qu’il y a simplement une répartition différente du sang dans les deux districts basilaire et cortical; la quantité de sang quipasse par les vaisseaux corticaux est moindre, tandis que celle qui s'écoule par les vaisseaux de la base, dilatés, est augmentée.

En somme, pour ces auteurs, ischémie corticale avec congestion relative de la base, tel est l’état de la circulation cérébrale, sous l'influence de la morphine.

D'un autre côté, Stcherback est non moins affirmatif pour déclarer que, d’après les essais photohémotachométriques qu'il a poursuivis, il y a une diminution dans la quantité de sang qui afflue au cerveau et en sort,

Le ralentissement de la vitesse du courant sanguin paraît être l’opinion à laquelle s'arrête M. Kaufmann, qui parle d’ün ralentissément de la circulation capillaire, avec stase, permettant de couper loreille du cochon d'Inde morphinisé, sans voir le sang couler.

Nous n’entreprendrons pas une critique plus minutieuse des opinions et des expériences précédentes, qu'il nous a suffi en somme de rappeler, pour montrer qu'il y avait encore largement place pour des études nouvelles. Nous passerons donc immédiatement à l'exposé de nos recherches et des résultats expérimentaux que nous avons obtenus, en nous servant de la méthode graphique.

Ayant opéré sur des animaux d'espèces différentes, nous avons recueilli un nombre assez respectable de documents, qui se prêtent un mutuel concours dans l'interprétation des effets de la morphine sur le cœur et sur la circulation.