EXAMEN DE LA PLAIE

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elle peut manquer. Au point de vue diagnostic, son existence ou son absence ne signifient pas grand’chose dans les plaies douteuses.

L'hémorragie externe peut résulter de la section d'une artériole musculaire de la paroi (voir observation 22). Il est, de plus, rare qu'une hémorragie intra-abdominale, même abondante, se manifesle par l'issue à l'extérieur d’une partie du sang épanché dans le ventre. Les mouvements respiratoires de la paroi abdominale et du diaphragme ne permettent pas le rapprochement de la plaie pariétale et d’une lésion hémorragique du foie ou de la rate par exemple.

Quand on l'observe, l’hémorragie ne signifie pas autre chose que ceci : plaie musculaire de la paroi.

Hématome pariétal. — Il en est de même pour l’hématome sous-cutané autour de la plaie cutanée. L'hématome traduit l'existence d’une hémorragie intra-pariétale, et ne signifie pas autre chose, comme l'hémorragie externe. Ex. : nos observations 16 et 22.

On a dit que la présence d’un hématome sous-cutané est en faveur de l'hypothèse de la non-pénétration, parce que dans le cas contraire le sang s’écoulerait dans le ventre au lieu de s'infiltrer dans la paroi ? Cet écoulement dans le ventre du sang d'origine pariétale est possible et Routier en a publié un cas : ventre plein de sang par hémorragie pariétale. Laparotomie et guérison (1). Peut-être en était-il ainsi dans l'hémorragie interne de cause inconnue de notre observation 10 communiquée par Rais. Il serait bien imprudent de conclure qu'il n'y a point pénétration quand il y a hématome. Ex. : notre observation 5 et l'observation 9. En revanche, les malades des observations 16 et 22 qui avaient des plaies non pénétrantes présentaient un hématome pariétal.

(1) RouTIER, Soc. de chirurgie, 26 nov. 1889. Broca, Soc. de chirurgie, 1891.

QuEnu, Soc. de chirurgie, 1891 (plaie du psoas-iliaque).

Quelquefois cet hématome est dû à une hémorragie pariétale grave, comme dans un cas de Routier avec plaie du grand droit et section d’une grosse artère musculaire.

De même, dans le cas de Reboul (1) : grave hémorragie externe par section de la mammaire, plaie non pénétrante (région épigastrique). |

Emphysème sous-cutané. — L'emphysème sous-cutané s'observe dans les plaies thoraco-abdominales et dans les plaies graves ayant ouvert largement l'estomac et l'intestin : les gaz intestinaux ou l’air pulmonaire s'infiltrent alors (et à distance) dans les couches celluleuses de la paroi. Mais on peut également observer de l'emphysème dans les plaies non pénétrantes comme dans notre observation 22. Il est difficile d’en expliquer la formation. Mais le fait matériel est indiscutable et montre que ce signe, comme les autres, n’a pas en lui-même une valeur absolue.

Position du blessé. Direction du coup. — Ambroise Paré raconte que plusieurs chirurgiens avaient en vain cherché à extraire une balle d'arquebuse, sans succès. Il fit mettre le blessé dans la position qu’il avait au moment où il reçut la blessure. La plaie bâilla légèrement par ce mouvement, et l'instrument heurta directement la balle, qui fut extraite. Nous pensons que cela est l'effet d'un hasard heureux. Mais il n’en est pas moins vrai qu'il est utile de savoir en quelle position était le blessé au moment del’accident. Exemple : le blessé de l’'Hôtel-Dieu avait reçu trois balles: la première dans la région lombaire, étant debout, les deux autres dans les régions inguinales.étant accroupi sur le sol. La première balle avait suivi un trajet horizontal et perforé rein et intestin; la seconde et la troisième, ayant suivi un trajet oblique de haut en bas, n'avait point touché le péritoine et étaient ressorties par la fesse et le périnée, sans faire aucun dégât.

(1) Resouz, Soc. de chirurgie, 1895.

$ 3. — État général. Examen général du blessé.

Poursuivons notre étude des signes que l’on peut observer pour ou contre l'hypothèse de la pénétration, dans descas bénins et douteux,

Etat du ventre. Souplesse ou contracture de la paroi. — Souvent on constate que le ventre est rétracté, contracturé, dur, tendu, sensible et douloureux au moindre contact. Quelquefois on trouve un ventre parfaitement souple, indolore, respirant parfaitement bien, avec un creux épigastrique normal.

Nous n’attachons aucune espèce de valeur à la présence ou à l'absence de ces signes qui sont dus à l'inquiétude, à l'excitation, à l'émotion, au courage du blessé, ou qui témoignent d'une douleur locale spontanée et d’ailleurs légitime. Nous ne considérons ici, bien entendu, que des blessés examinés immédiatement ou peu après, 15, 30, 4/5 minutes, 1 heure, 2 heures au plus après l’accident.

La contracture réflexe de la paroi, en particulier, qui a une si grande valeur diagnostique dans les contusions de l'abdomen, ne signifie rien dans les cas de plaie, tout au moins dansles deux ou trois premières heures. La contracture, le ventre en bois sont ici-fonction de la plaie pariétale et non fonction d'une plaie intestinale où gastrique. En revanche, le ventre peut rester parfaitement souple alors qu'il existe de graves lésions viscérales, en voici la preuve : La femme de l'observation n° 5 avait detrès graves lésions avec un ventre parfaitement souple 3 heures après l'accident ; le vieillard de l'observation 3 avait le ventre parfaitement souple avec une plaie épiploïque. Les malades des observations 19 et 22 présentaient de la contracture pariétale et pas de lésions viscérales.

Tympanisme pré-hépatique. — La « Tympanite » de Jobert de Lamballe est un signe sans valeur à nos yeux, inconstant, tardif (signe de péritonite et non signe de perforation) peut être provo-

CE

qué par des causes diverses. Nous n'avons jamais, chez nos blessés, constaté de tympanisme pré-hépatique.

Matité iliaque. — Les classiques donnent la matité des fosses iliaques comme un signe d’abondante hémorragie interne, et avec raison. Nous l’avons observé (2 fois sur 3 cas) dans les inondations cataclysmiques par rupture de grossesse tubaire. Nous ne l'avons pas observé chez nos blessés dont un présentait une grave et abondante hémorragie. Il est vrai que la malade élait fortement obèse.

Hématémèse. — Signe pathognomonique de plaie de l'estomac, disent les classiques, à condition de ne pas prendre une hémoptysie traumatique pour une hématémèse traumatique, ce qui peut arriver aux plus subtils cliniciens (1). D'autant plus que le chi rurgien n’est pas toujours présent pour constater lui-même s'il y a des quintes de toux, c'est-à-dire expectoration de sang mousseux, ou vomissement véritable de sang plus ou moins coagulé.

Quoi qu'il en soit, les hématémèses traumatiques sont fort rares, non point que les plaies de l'estomac soient rares, mais parce que l'estomac saigne peu (ex gastro-entérostomie).

Pour qu'une plaie gastrique s'accompagne d'hématémèse, il,

faut qu'une artère d’un des bords de l'organe soit sectionnée. Or dans l'immense majorité des cas la plaie siège sur la face antérieure et non sur la petite courbure protégée par le foie, ou’sur la grande courbure masquée par le côlon et l’épiploon. Le professeur Reclus en a observé 1 cas (2), coup de couteau à l’épigastre. Hématémèse (un verre de sang pur). L'origine de l’hémorragie semble indiscutable dans cette observation. Le blessé guérit sans intervention.

Melæna. — 11 est encore plus rare d'observer du melæna traumatique, nous entendons dans les premières heures. Le melæna (rare d’ailleurs) est un signe très tardif qui n'a aucun intérêt pralique en chirurgie d'urgence.

(1) Le professeur Delbet a pris une hémoptysie pour une hématémèse. Erreur reconnue à l’autopsie. Soc. de chirurgie, 1895. (2) Reczus, Clinique de l'Hôtel-Dieu, 1888.

oui

Vomissements. — Nous accordons à ce signe une grande valeur, quand on le constate. Après une plaie « bénigne », un blessé d'abdomen qui vomit « a quelque chose », à moins qu'il soit ivre.

Si le blessé est en état d'ivresse, il est évident que le vomissement alimentaire ne signifie plus rien, comme on peut s’en assurer en constatant que ces vomissements alimentaires dégagent une odeur d'alcool ou de vin, odeur « sui generis ».

Constatons ce fait, sans pouvoir l'expliquer : la perforation spontanée d’un estomac ulcéreux provoque — dans des douleurs atroces — une péritonite diffuse sans provoquer aucun vomissement.

Au contraire une perforation traumatique de l'estomac provoque immédiatement un vomissement, sans douleur, et assez rarement une péritonite diffuse mortelle, l'estomac sain n'ayant point un contenu très septique.

Le pouls. — D'après les auteurs classiques, on peut poser en principe qu’une perforation de la paroi abdominale et du tube digestif ne saurait influencer les caractères du pouls dans les premières heures après l'accident.

Au contraire, une hémorragie abondante se manifeste immédiatement par des signes caractéristiques : fréquence et petitesse du pouls, état syncopal, pâleur de la face et des lèvres, refroidissement périphérique, etc.

On peut done conclure que lorsque le pouls ne dépasse pas 90 ou 9 et reste bien frappé, le blessé ne saigne pas.

Oui, dans la majorité des cas.

Mais nous avons observé des blessés chez lesquels ces axiomes se sont trouvés en défaut, nous avons vu des exceptions à la règle et nous les rapportons dans nos observations, et par rapport à la règle ces exceptions nous ont paru être fréquentes, très fréquentes.

Nous répétons, en nous y associant entièrement, ce que déclara Chauvel (1) au sujet d’une plaie de l'abdomen non opérée

(1) CuauveL, Sociélé de chirurgie, 18 avril 1888.

CS

et qui causa la mort du blessé par une forte hémorragie que personne n'avait soupçonnée : « Ce fait plaide en faveur de l'intervention immédiate. Je serais heureux que quelque chirurgien voulût bien nous tracer les signes primitifs certains du début de l’hémorragie intra-abdominale, non de cette irruption de sang qui tue en quelques minutes par ouverture” d’un gros vaisseau, mais de ces écoulements lents et mortels cependant qui ne se traduisent pour nous que quand il est trop tard pour y remédier. Quel que soit son eôurage et‘son indifférence, la personne frappée au ventre par un couteau ou une balle n'est pas sans présenter des signes de dépression et d'émotion qui peuvent cacher les signes et les débuts d’une hémorragie interne. »

Les cas sont nombreux de blessés qui avaient un pouls à 80 où 90 et qui saignaient abondamment par une rupture de la rate, du ligament large ( notre observation 5} ou du mésentère, dont voici un exemple :

Nousavons iesouvenir d’un blessé entré à la Vieille Pitié en 1910, dans le service de M. Arrou. Contusion de l'abdomen chez un charretier. Ventre sensible, trémulation de subdélire alcoolique, excitation, bronchite chronique, 38° de température, pouls parfait à 99. Les internes du service (Metzger et Boulard), redoutant une lésion de l'intestin, appelèrent le chirurgien de garde, le docteur Lecène, lequel déclara après examen soigneux du blessé qu'il n’y avait pas lieu d'opérer.

Le blessé mourut dans la nuit, assez brusquement. L'autopsie montra que le mésentère était déchiré de haut en bas et le ventre était plein de sang. Personne n'avait songé à l’hémorragie. Au contraire, cette hypothèse avait été écartée par tous à l'unanimité. Certainement s'il y avait eu plaie, on eût opéré. Mais la question n'est pas là. Ce fait nous montre simplement que le pouls peut rester longtemps ample et normal, alors qu'une grave hémorragie se fait dans le ventre. Il en est de même pour la femme de notre observation 5, qui avait le ventre plein de sang depuis 3 heures et le pouls était à 80.

En résumé (les inondations par ruptures de grossesses tu-

baires exceptées), le dogme de l'accélération et de l’affaiblissement du pouls dans les hémorragies internes ne nous parait point infaillible, en matière de traumatismes abdominaux tout au moins. |

Pendant nôtre internat, nous avons observé ? cas d'hémorragie traumatique intra-abdominale grave et abondante (1): 3 blessés guérirent par l'intervention, le 4° mourut sans avoir été opéré :

L'observation 5 (plaie du ligament large). |

L'observation 2 (plaie du foie par revolver).

L'observation 8 (idem par couteau).

Le cas du blessé observé à la Pitié (mortel).

Sur ces { cas, 3 ne s’accompagnaient point des signes classiques (y compris. le cas mortel). 3 exceptions sur 4 cas, c’est beaucoup, e’est certainement une série anormale. C’est pour cela que nous y insistons.

En revanche, 3 fois nous avons observé, à faux, des signes d'hémorragie interne grave inexistante (observations 19, 20, 22, 24).

Température. — La lempérature est presque toujours normale chez ces blessés à plaie douteuse et suspecte. Le thermomètre ne peut nous donner aucune indication (toujours dans les heures qui suivent la blessure).

Le facies. — Tantôt le facies est normal: le blessé présente le plus grand calme, répond aux questions et se trouve vraiment dans unétat normal. Les blessés de nos observations étaient dans ce cas, presque tous, ou bien on observe un facies anxieux, angoissé, excavé par l'émotion, altéré par la peur ou la souffrance, ce qui ne signifie nullement qu'il y ait des lésions profondes ; exemple la jeune femme de l'observation 22 qui avait une plaie non pénétrante et un facies très pâle avec un état syncopal.

D'autres fois le blessé présente un facies congestionné et

(1) Nous ne considérons ici que les cas d’hémorragie qui eussent été mortels si. l’hémostase n'avait pas été faite. Nous avons en effet observé plusieurs autres cas « bénins » d’hémorragie interne hépatique et épiploïque. Voir nos observations.

excité d’ivrogne ou de balailleur, ou bien on peut être effrayé par un état cyanique, une lividité bleuâtre de la face vraiment « exagérée » pour les lésions existantes (observation plaie de foie avec hémorragie moyenne). Nous ne parlerons pas de l'individu de notre observation 17 qui était en état de mal post-épileptoïde!

Enfin, et c’est là ce qui est le plus alarmant, le blessé, atteint d’une blessure d’aspect insignifiant, présente quelquefois le célèbre tableau que les classiques ont tracé du collapsus hémorragique. Le shock peut très bien donner ce tableau clinique (2 observations 22, 24).

Conclusion : en matière de diagnostic de pénétration d'une plaie abdominale douteuse, le facies du blessé ne signifie réen.

Shock ou collapsus hémorragique. — Tout le monde connaît la description classique du shock traumatique : face pâle, pouls petit, fuyant, rapide, pupille dilatée, regard voilé, sensibilité cutanée obtuse, obnubilation intellectuelle pouvant aller jusqu’à la perte de : connaissance, sueurs, refroidissement des téguments, respiration lente etinégale superficielle... Cela ressemble étrangement à la description du collapsus hémorragique ! Et cet état de shock n’est pas l’apanage des grands traumatismes, accidents de chemins de fer ou de voie publique, écrasements, etc., on l'observe chez les blessés de duel émotionnés et aussi à propos de rien... chez des blessés n'ayant qu’une plaie simple non compliquée et parfois même une plaie non pénétrante !

Ces phénomènes n'ont pas une valeur absolue ; ils traduisent des troubles nerveux mal connus et ne sont nullement en rapport avec les lésions produites par letraumatisme qui déclanche ces troubles nerveux.

Cependant les livres distinguent soigneusement dans leurs descriptions, en principe, l’état du shock traumatique et le collapsus hémorragique... mais, à la vérité, ces auteurs négligent de donner les éléments du diagnostic différentiel!

Or, en pratique, devant un blessé, il est parfois extrêmement difficile de distinguer le shock et l'hémorragie; c'est une chose

bien connue de tous, et banale, mais nous ne trouvons nulle part cette idée nettement exprimée. Ce diagnostic est parfois impossible. Nous l'avons entendu dire à nos maîtres mais nous ne l'avons pas « lu » dans les traités et ouvrages de chirurgie. Dans les deux cas le pouls file, le blessé se refroidit, la face est pâle et les lèvres décolorées.

Dans les deux cas, on peut observer des sueurs sur la face et

les extrémités et une dilatation pupillaire, avec le même « vague »

dans le regard. Dans les deux cas, la respiration est rapide et la sensibilité cutanée obtuse. |

Le meilleur signe différentiel serait peut-être celui-ci : dans l'état de shock le blessé est toujours plus ou moins obnubilé et répond mal — ou pas du tout — aux questions et aux excitations.

En cas d’hémorragie interne, le blessé garde sa lucidité d'esprit et même parfois a la sensation de la mort imminente, se « sent mourir », parle et répond aux questions.

Mais surtout l’état de shock, apparu immédiatement, s'améliore et disparaît par le repos, le décubitus en tête basse, les frictions et l’éther ou l'huile camphrée, et cela rapidement. Tandis qu'au contraire, au cas d’hémorragie, ces signes apparus un peu plus tard, s'aggravent et le pouls file régulièrement, rapidement, progressivement, malgré les injections de sérum.

Dans notre observation 24, l'état de shock est apparu tardivement et s’est régulièrement, progressivement aggravé, malgré le traitement classique. Nous avons pratiqué, dans ces conditions, une laparotomie inutile. En conscience, nous pensons que l'erreur de diagnostic était inévitable et que nous avons fait notre devoir en opérant, après 3 heures d'observation. Il vaut mieux faire une laparotomie inutile que de se rendre responsable de la mort d’un blessé, par hémorragie, faute de n'avoir pas opéré.

Nous insistons, les auteurs ont donné du shock et du collapsus hémorragique des descriptions dont les différences ne se retrouvent souvent pas à l'examen des blessés.

MIGINIAC. D

Urines sanglantes. — Voici un signe pathognomonique de plaie pénétrante compliquée de lésions de l'appareil urinaire : rein, uretère, vessie ou urètre. Le siège de la plaie .et la nature du traumatisme permettront de localiser la lésion de tel ou tel segment des voies urinaires (observation 6).

En présence d'un blessé d'abdomen à plaie suspecte — à fortiori pénétrante d’évidence — il faut toujours faire un cathétérisme de l’urètre el vider la vessie. Il faut sonder par principe tous les blessés et contusionnés d'abdomen, de même qu'on cherche une hernie chez un malade en état d’occlusion, ou qu'on examine la gorge d’un enfant fébricitant. |

Ivresse, état d'excitation. — Souvent, au moins à l'hôpital, le blessé est ivre, soit coma alcoolique, soit ébriété plus ou moins complète. Cela n’a pas d'autre inconvénient que d'obliger le chirurgien à employer d'emblée le chloroforme pour débrider et explorer la plaie suspecte, l’anesthésie locale étant impossible chez ces ivrognes. C’est ce qui est arrivé au blessé de l’obser-

valion 19.

‘Absence de troubles généraux. Lucidité d'esprit. Marche possible. État pseudo-normal. — Il arrive parfois que le blessé

se présente au chirurgien dans un état parfaitement normal, en pleine lucidité d’esprit, sans souffrance aucune ; soûvent le blessé est venu à pied à l’hôpital ou à l’'ambulance. T yenades exemples célèbres (1).

Un blessé de Raton fit plusieurs lieues à pied Die avoir eu le ventre traversé de part en part par une balle. !

Un blessé de Larrey, embroché par une baïonnette, retira l'arme de son ventre el rentra à pied à la caserne, se coucher : les matières fécales sortaient par sa plaie. Le bléssé de Trélat vient à pied à la Charité avec plusieurs perforations intestinales. Le cas de Verneuil est bien connu : Trois jeunes gens manient un revolver. Le coup part, les trois amis cherchent les traces de la balle sur les murs. Le projectile était dans le ventre de l’un

(1) Voir DELORME, Traité de chirurgie d'armée, 1888.

d'eux. Les blessés de nos observations 1 et 4 ne présentaient aucun trouble, quel qu'il fût, et sont venus à pied à l'hôpital.

Nous pensons avoir montré combien sont inconstants, trompeurs et infidèles ces signes que le chirurgien observe ou peut observer chez ces blessés.

Telle plaie non pénétrante ou non compliquée s'accompagne de symptômes généraux alarmants. Telle plaie très grave, au contraire, ne s'accompagne pendant les premières heures, « période utile et chirurgicale », d'aucun signe révélateur. .

En pratique, il n’y a pas de question plus difficile à résoudre et de diagnostic plus incertain.

Or tout le monde connaît l'intérêt capital qu’il y a à faire immédiatement un diagnostic qui comporte une laparotomie d'urgence. En 1895, à la Société de chirurgie, Chaput a proclamé en cette matière « la faillite de Ja clinique » et avec raison.

Nous ne pensons pas qu'un chirurgien puisse encore conseiller, aujourd’hui, l'emploi de la méthode du Senn (1888) qui consistait à insuffler de l'hydrogène dans le rectum pour insuffler l'intestin, ou la cavité péritonéale au cas de perforation. Nous condamnons également l'expérience recommandée vers la même époque par Moty et qui consistait à faire boire le blessé. Au cas de perforation, cette ingestion d’eau serait douloureuse. Ce sont là des pratiques d’un autre âge.

Or nous ne pouvons pas quitter le blessé avant d’avoir sûrement reconnu la pénétration et pratiqué une laparotomie.

Le chirurgien est donc obligé de pratiquer un débridement de la plaie, sous anesthésie locale, afin de voir, de constater de visu que la plaie est ou n’est pas pénétrante. Dans le premier cas on opère, dans le second cas on se borne à suturer la plaie.

Nous ne pensons pas, quand la pénétration est affirmée et reconnue, qu'il soit possible et utile de reconnaître à l'avance quel ou quel organe a élé blessé. Ce diagnostic n’a plus d'intérèt depuis qu'à l’axiome : plaie pénétrante, fait suite le corollaire: laparotomie.

Nous considérons comme archaïque et surannée l'indignation

que témoignait autrefois A. Desprès à l’égard des interventionnistes d'emblée (1) : « Vous faites litière des principes de la chirurgie française lorsque vous venez nous dire : Dans une plaie de l'abdomen nous ouvrons le ventre et nous regardons. Je m'élève contre cette manière de faire et je dis : Le diagnostic de l'organe blessé doit et peut être fait avant l'intervention. » Nous ne le pensons pas.

D'ailleurs lorsqu'il est acquis que la plaie a pénétré, il est inutile de perdre son temps à discuter un diagnostic à peu près impossible basé sur des signes absents, subtils ou trompeurs. Il faut opérer et justement pour « regarder », pour voir, et bien voir les lésions, et les traiter.

(1) DesPrÈs, Société de chirurgie, 18 avril 1888.