CHAPITRE II

Cas où la pénétration n’est pas évidente. Cas douteux et cas bénins en apparence. Difficultés du diagnostic de la pénétration.

« Au ventre, il n’y a pas de plaies insignifiantes. » LEJARS.

Il existe deux types cliniques de plaies de l'abdomen :

1° Dans un premier type (qui n'offre pas matière à discussion mi à hésitation) la pénétration est certaine: plaie par balle de revolver perfectionné à courte distance, par fusil de guerre, etc., ‘Ou bien la plaie a des caractères particuliers : plaie béante, hernie viscérale, épiploïque, gastrique, intestinale, ou bien on voit la bile, l’urine, les matières fécales s'écouler par la plaie, ou bien il ya des signes immédiats de grave hémorragie, gargouillement par la plaie, véritable traumatopnée abdominale. Ces cas n'offrent pas d'intérêt au point de vue de l'étude du diagnostic, lequel «crève les yeux ».

2 Dans un second type, i/ s’agit de cas difficiles, embarrassants: la pénétration est douteuse, incertaine, probable ou bien la non-pénétration paraît certaine, au contraire.”

Il n’y aucun signe qui permette d'affirmer la pénétration ou la non-pénétration. Ce diagnostic a un intérêt capital et « vital ». D'autre part, il nefaut pas considérer a priori comme pénétrantes toutes les plaies par coup de couteau et même par balle de re-

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volver. La pénétration est très fréquente, mais n'est pas constante. Les éléments du diagnostic peuvent être fournis par l'examen de l'arme, les caractères de la plaie, l'état général du blessé. :

$ 1. L'arme : couteau, stylet, revolver, elc.

S >. La blessure : nature, siège, nombre, caractère des plaies, orifices d’entrée et de sortie. Douleur et vomissement. Hémorragie externe et hématome. Maigreur ou embonpoint du blessé. Sa position au moment du traumatisme. La nature du traumaüisme : duel, accident, suicide, meurtre, elc.

$ 3. L'élat général du blessé : l'aspect du ventre, sa palpation, le pouls, le facies, la température, ivresse, excitation, lucidité, torpeur. Shock, collapsus hémorragique, vomissements, urines, ECS CIC:

$ 1. — Examen de l'arme.

Cet examen, quand il est possible, peut donner quelquefois des renseignements utiles.

Ârme blanche : couteau, coutelas, tiers-point, lime, stylet, tels sont les instruments le plus souvent employés. Il est rare dans les hôpitaux civils d'observer des blessures par sabre, baïonnette ou fleuret.

Lorsqu'on a la bonne fortune de voir l’arme que personne n'a touchée, on peut mesurer la longueur de la lame qui a pénétré. Nous transcrivons ici, à titre anecdotique, ce conseil que donnait Dionis, après Hippocrate (1) :

« En quelque endroit qu'il arrive plaie, il est toujours de la prudence de se faire présenter l’instrument avec quoi le malade a été offensé, et de l’examiner comme l’on fit lorsque le Roy Henri III fut blessé. On trouva que le couteau dont le lraitre l'avait frappé étoit long d’un pied et ensanglanté plus de quatre doigts, ce qui fit juger que les intestins étoient percés.

{1) Dionis (1740), Des opérations de chirurgie, 2° démonstration.

EXAMEN DE LA PLAIE 53 PE Te A SP", TE ne sf

Eu égard de la situation de la playe, en quoi on se confirma par les accidents qui survinrent et par la mort qui s'ensuivit 18 heures après le coup reçu. »

Il est assez rare de pouvoir examiner l'arme en de telles conditions. De plus, on peut être induit en erreur, chez un sujet obèse et musclé, si le coup a été donné obliquement. Un trajet peut très bien avoir 5 centimètres et ne pas intéresser le péritoine, exemple : le blessé Emile J... de notre observation 15. Arme à feu. — La question ne se pose pas lorsqu'il s’agit d’un coup de feu par fusil Lebel, revolver perfectionné Mauser, Browning par exemple. La pénétration devient douteuse s'il s’agit d'une arme dite de salon, de tir de foire ou de revolver de bazar, surtout si le blessé est obèse, ou très musclé, ou s’ilétait protégé par des vêtements épais. Car il ne faut pas toujours considérer comme pénétrantes toutes les plaies par balles de revolver. Nous rapporterons plus loin un cas de plaie par balle de revolver sans pénétration et qui avait été considéré comme plaie pénétrante. Ces cas sont rares, très rares même. Mais on peut en observer.

$ 2. — Examen de la plaie (caractères de la plaie).

Nous nous répétons volontairement : il ne s’agit ici que de cas dans lesquels la pénétration n’est pas certaine, évidente, grossière. Nous ne considérons que les plaies douteuses, suspectes.

a) Plaie par arme à feu.

En pratique civile, il s’agit de revolver de petit calibre 5 à 8 millimètres en général. Le coup est tiré à bout portant, à courte ou à longue distance. Dans les accidents de chasse, la charge de plomb fait balle (à courte distance) et crée de vastes plaies, béantes, déchiquetées, de véritables éventrations analogues aux blessures de guerre par éclat d’obus.

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Les revolvers perforent de part en part la cavité abdominale jusqu'à 30, 40, 5o mètres de distance avec de bonnes armes. Les orifices d’entrée et même de sortie sont arrondis, tout petits, punctiformes.

En cas de suicide, le coup tiré au contact de la paroi brûle la peau, qui se trouve en quelque sorte latouée et comme pigmentée, brûlée et faite au thermocautère, noire, couverte de suie où de goudron. Ces plaies ne saignent pas à l'extérieur dans l'immense majorité des cas. El

Les plaies faites à bout portant sont déchiquetées, contuses.

C'est ce qui arrive dans les suicides ou dans les plaies par coup de feu tiré à quelques mètres de distance. Quand le coup a été tiré de loin (à plus de 10 mètres), l'orifice est troué comme à l'emporte-pièce. Dans le premier cas, la plaie a la dimension d'une pièce de un franc, elle est rouge et béante. Dans le second cas, la plaie se réduit à un orifice « par ponction » et refermé.

La déflagration du coup peut même créer de véritables brûlures (1): Ces caractères ont parfois un intérêt médico-légal. D'après les classiques, l’orifice de sortie serait plus grand : c'était peut-être vrai avec les grosses balles rondes du temps de Larrey et de Dupuytren. Avec les balles blindées et de petit calibre des armes modernes, les orifices de sortie sont absolument comme les orifices d'entrée : punctiformes, comme des piqûres. Nous avons observé nous-même ce fait sur un blessé ayant reçu trois balles de Browning sur ed deux étaient ressorties du côté opposé.

Quand il y a un orifice de sortie, il est bien évident que l’abdomen a été perforé de part en part, dans l'immense majorité des cas. On n’observe plus aujourd'hui, ou bien rarement les trajets en sélon (2) fréquents pendant les guerres de l’Empire et dont

(1) Desprès observa un blessé d’abdomen par revolver (suicide) qui guérit sans opération, mais qui resta longtemps à l'hôpital pour une brûlure de la peau au 3° degré. Société de chirurgie. 1888. (2) DupuyTREN, Cliniques de l'Hôlel-Dieu, t. VI, p. 424.