OBSERVATION V

PLEURESIE SÉREUSE TRES-ABONDANTE, DEVENUE PURULENTE A PH ES PLUSIEURS THORACENTESES. — OPÉRATION DE L.’e.M- PYÈME. FAITE DANS UNE PERIODE DEMI-ASPHYXIQUE. —

mort le soir de l’operation. — autopsie. [Communiquée par M. le Docteur Liouville.)

Gastelle Eugène, 45 ans, garçon maçon, entre à 1 Hôtel- Dieu dans le service de M. le professeur Béhier, suppléé par M. Henry Liouville, le 8 octobre 1875. Il est couché salle Ste-Jeanne, lit n° 38.

Antécédents bons. Pas de maladies antérieures. Ni rhumatisme, ni palpitations, ni rhumes fréquents. Jamais d’œdème. Son état l’exposait à toutes les intempéries. Cependant il ne parait pas avoir été sujet aux bronchites. Il y a environ deux mois, il ressentit des élancements douloureux dans le côté gauche; il négligea de se soigner et continua son travail. Les phénomènes morbides allèrent s’accentuant; il était court d’haleine, avait du vertige en montant aux échelles. L’avant-veille de son entrée à l’hôpital, 0 octobre, il dût cesser son travail à cause de l’oppression qui augmentait toujours. Il tousse peu, et n’a pas de sueurs nocturnes. Il y a 15 jours, il a rendu une petite quantité de sang qui formaient seulement quelques stries, au milieu de ses crachats. Il accuse quelques accès fébriles qui doivent avoir été fort légers, vu le peu d’importance qu’il leur attribue.

A l’examen on trouve, côté gauche du thorax : matité absolue, complète, en avant et en arrière. Elle remonte jusqu’à la clavicule. Les battements du cœur s’entendent à droite du mamelon droit beaucoup plus nettement qu’à gauche. Voussure marquée à gauche.

Circonférence totale de la poitrine, 88 centimètres.

En avant et en arrière, souffle lointain aux sommets, silence aux bases.

Thoraceiltèse le 9 au matin, liquide séreux; le malade cause pendant l’opération. Une première quinte de toux se produit après l’extraction d’un iitre et demi de liquide. Quinte plus forte après deux litres et demi, elle se reproduit à plusieurs reprises. Le pouls est bon, la ponction donne en tout 3 litres 1/2 de liquide environ. Température 38°, 6 P. 80. Après la visite, on constate autour de la piqûre de l’emphysème sous-cutané.

Le soir, l’emphysème s’est étendu, la respiration a un timbre amphoro-métallique. Bruit de succussion. Dans la

journée le malade a rendu à peu près la moitié de son crachoir d’un liquide à demi-clair

10 octobre. — La nuit a été bonne; expectoration diminuée de quantité. Emphysème sous-cutané très-net étendu à tout le côté gauche. A l’auscultation de ce côté, timbre amphoro-métallique, voix intacte; bruit de succussion hippocratique. Les secousses que l’on imprime au malade pour le provoquer amènent ’ quelquefois une quinte sans expectoration. A la percussion, sonorité comme d’un tambour sous la clavicule gauche. Le côté droit est normal. L’état général est bon, le malade demande à manger.

Circonférence au niveau des mamelons 87 centimètres. Le cœur ne s’entend pas encore à gauche, mais les battements sont moins distincts au mamelon droit T. 37° 8.

Le soir T. 38, 7 — P. 96.

11 octobre. — P. 88, T. 37°, 0 inerties phénomènes, le soir T. 38°, 0 — P. 96 — Le liquide remonte jusqu’à l’angle de l’omoplate. Plus d’emphysème sous-cutané.

12 octobre. — T. 37° 4 — P. 90 persistance des mêmes phénomènes.

13 octobre. — Matin P. 88 — T. 37°, 6. La matité remonte en avant à un travers de doigt de la clavicule gauche. Vibrations thoraciques diminuées.

14 octobre. — T. 37e, 3— P. 92 à peine sensible; macération de digitale 0,20 centigr. Les jours suivants l’état du malade ne varie guère; malgré la continuation de la digitalë et l’applicàtioh d’ün vésicatoire.

20 octobre. -- Le malade a eu trois Voinissements pendant la nuit. On cesse la digitale.

21 octobre. — Expectoration très-liquide, séreuse; quelques mucosités nagent dans un liquide assez abondant, blanc jaunâtre, rappelant pal' sa consistance le sirop de gomme; sur les bords du vase, spunies aérées. Dans le fond dépôt blanc jaunâtre, ce liquide est très-albumineux.

25 octobre. — Matin T. 37°, 0. P. 80. Diarrhée depuis deux jours avec un peu d’atténuation cette nuit. Le malade se trouve mieux. Respiration plus facile. Mêmes signes d hydropneumothorax. Langue humide, peu d’appétit. L’expectoration est toujours sirupeuse, aérée, albumineuse.

Le soir T. 37°, 0 pouls 80.

Un vésicatoire est appliqué le 27 octobre.

30 octobre. — L’expectoration moins abondante, de même qualité a continué. Matin P. 88 T. 37°, 0. La matité atteint presque la clavicule. Absence complète du murmure vésiculaire. Pectoriloquie en haut seulement. Bruit de succussion.

Deuxième ponction à dix heures du matin. Liquide hémorrhagique. Première quinte de toux après un litre et demi. Une deuxième après un litre trois quarts. Une troisième après trois litres. On arrête l’aspiration. Soulagement le soir.

31 octobre. — Il a bien passé la nuit. Pouls calme petit régulier. Sonorité tympanique sous la clavicule gauche. Respiration amphoro-métallique. Succussion hippocratique.

Vers trois à quatre heures du soir, très-fort frisson prolongé, qui s’estterminé par chaleur, sueur. Toux fréquente, douloureuse, expectoration peu abondante, blanchâtre.

1er novembre. — Matin P. 96 T. 37°, 4, Soir P. 80. T. 39°, 8. Faciès pâle, peu de sommeil, amaigrissement notable. Diarrhée assez forte.

2 novembre. — Matin P. 114, T. 38°, 3

Soir P. 108, T. 38°, 8 pouls petit.

Plus de crachats. Vésicatoire. Urine peu abondante foncée, sans albumine. Il a une forte diarrhée du 3 au 4 novembre. (11 à 12 selles).

5 novembre. — On constate une douleur gravative siégeant dans toute l’épaule gauche. Vésicatoire.

6 novembre. — Le malade est Irès-abattu. Le 7, 200 gr. d'urine trouble. Dépôts blanchâtres.

8 novembre. — Diarrhée abondante, peau chaude, soif vive, sueur la nuit, œdème des parois thoraciques et de l’épiglotte. Voussure prononcée à gauche. Matin T. 37°, 0 P. 104. Soir T. 38°, 1. P. 120.

9 novembre. — La voussure est très-prononcée du côté gauche ainsi que l’œdème.

10 novembre. — Matin T. 37", 2, P. 130.

Soir T. 37°, 8, P. 120.

11 novembre. — Pas d’expectoration depuis trois ou quatre jours, peu d’urine et moins de diarrhée.

Matin. T. 37,6, P. 107 petit.

Soir T. 3y°,7, P. 112.

12 novembre. — Diarrhée, dyspnée, urine peu abondante, très-sédimenteuse. Depuis hier, il présente un état d’asphyxie commençante qui éveille l’attention. P. 112 T. 37,5 le matin.

Le soir P. 124 T. 39", 0. 33 respiration. Le malade étouffe. 25 ventouses scarifiées.

13 novembre. — L’état asphyxique est plus prononcé. Les ventouses n’ont pas soulagé le malade. Sueurs froides et visqueuses ; extrémités froides ; abattement profond.

Le professeur Richet pratique l’opération de l’empyème au moyen d’une incision qui, large pour les tissus péri— pleuraux, est assez petite au niveau de la plèvre.

M. Richet veut éviter un écoulement considérable tout de suite; il place dans l’ouverture un double drain.

Il sort un liquide hemato-purulent et des fausses membranes. Pendant l’opération l’état asphyxique était si prononce que le malade ne sentit aucune douleur.

A midi il était un peu reposé avait dormi quelques instants et pris avec plaisir des boissons réconfortantes,

P. 116 — Respiration, 36.

A 2 heures 50 minutes on notait P. 120 — respirations 40 A 5 heures du soir .... P. 110 — respirations 48

Sueur abondante, toux fréquente. Il éprouve le besoin de cracher, mais il ne peut le satisfaire.

14 Nov. — On note à la visite P. 132, Respir. 52 T. 39°, 0; le malade très-asphyxiant, meurt pendant le pansement. On put songer un instant qu’il avait été pris d'une simple syncope et on agit dans ce sens en faisaut toutes les tentatives possibles a vec méthode, promptitude et énergie. (Respiration artificielle, électrisation graduée avec les deux sortes de courants). Ces efforts furent prolongés sans résultat pendant une demi-heure. Le malade succombait évidemment aux progrès d’une asphyxie qui remontait à trois où quatre

jour.

Autopsie faite le 15 novembre. — On trouve le cœur placé juste au milieu du thorax, reposant sur la colonne vertébrale. La poche formée par la cavité pleurale gauche est béante. Elle s’étend à tout le côté depuis le sommet du poumon jusqu’au diaphragme, qui par suite de l’accumulation du liquide dans ce point paraît un peu descendu. Cette poche très-adhérente à la paroi thoracique ne peut être enlevée cju’en rasant les côtes avec un couteau. Du côté dumédiastin, elle rëcouvfe le poumon qui, réduit au quart deson volume normal, et nullement visible d’ailleurs, Se trouve presse • le long de la colonne vertébrale. On voit dans la poche au niveau du 7me espace intercostal, l’incision qui a été faite par M. Richet. Quelques caillots noirâtres la rendent plus apparente. Le fond de la poche contient une masse de fausses membranes qui forment une cloison transversale, divisant la grande cavité en deux cavités secondaires qui

pourtant communiquent ensemble; l'une supérieure dans dans laquelle aboutit l’incision, elle est vide ; l’autre inférieure presque remplie par un mélange de pus et de fausses membranes. La poche est enlevée tout entière avec le cœur, les poumons et le diaphragme. Elle est mise de côté pour être examinée plus à loisir (voir à la suite). M. Liouville, constate cependant tout de suite que le poumon gauche, ratatiné, dur, densifié est pourtant capable de se dilater par l’insufflation, au point d’acquérir près du double de son volume.

Le poumon droit dans son lobe inférieur est très-congestionné. Quelques morceaux vont au fond de l’eau. Le lobe supérieur quoique congestionné parait sain; pas de tubercules. La surface de ce poumon commence à se couvrir de petites fausses membranes indiquant un commencement de pleurésie de ce côté. (Pleuro-pneumonie).

Cœur . — Le péricarde présente quelques petites taches laiteuses. Il renferme environ 100 grammes d’un liquide jaunâtre, dans lequel flottent de petits flocons pseudo-membran eux.

Le ventricule gauche contient des caillots allongés presque complètement décolorés.

Le ventricule droit est presque rempli par un dépôt fibrineux, blanchâtre, qui pénètre dans tous les intervalles des piliers du eœUr. qui les remplit et qui leur adhère au point d’être difficiles â démêler d’avec la Substance propre du cœur. Quelques caillots rougeâtres, minces, recouvrent par places cette masse décolorée. Au niveau de l’artère pulmonaire la masse qui remplit le ventricule envoie un prolongement fibrineux, décoloré, de la dimension du pouce â peu près dans la cavité de l’artère. La formation de tous ces caillots blanchâtres* doit remonter à quatre ou cinq jours. C’est une preuve de plus de ce fait, que l’asphvxie a dû commencer à cette époque.

Examen de La pièce fait au laboratoire de C Hôtel- Dieu.

La pièce consiste dans le sac pleural gauche qui a été enlevé dans sa totalité. On a conservé le poumon gauche et le cœur. Le poumon droit qui a été retranché ne présentait aucune lésion. Il est difficile de se rendre compte de la capacité de la poche qui est largement ouverte. La circonférence des parois mesure 1 mètre 10 centimètres. Le poumon gauche forme une saillie à peu prés grosse comme le poing, mais un peu plus allongée que large. Il constitue une sorte d’ovoïde adhérent à la paroi médiastine suivant sa longueur par le cinquième environ de sa surface. Il est libre dans toutes les autres parties, sauf supérieurement, où il adhère intimement au sommet de la cavité pleurale par une sorte de large pédicule à diamètre presque aussi considérable que son diamètre profond. On peut avec le doigt contourner cette espèce d’adhérence. La paroi externe de la poche pleurale présente une ouverture de 1 1/2 centimètre seulement de long, à bords un peu ulcérés. C’est l’cuverture qui la veille de la mort a été pratiquée par M. Richet. La surface interne de cette poche est remarquable par l’aspect mamelonné qu’elle présente. Elle est sillonnée par une foule de plis qui lui donnent l’aspect gaufré d’un cuir de Russie grossier. En quelques points, particulièrement au niveau de la plèvre pulmonaire, cet aspect mamelonné ne se retrouve plus. La surface est assez lisse et seulement un peu grenue et pulpeuse. La couleur de cette surface est jaune- rougeâtre. Par places, une imbibition sanguine a teint en rouge plus marqué cette surface. Si l’on essaie de soulever les parties qui se montrent ainsi à cette surface interne, on voit que par places et surtout dans les points où l’aspect mamelonné est trèsmarqué, elles adhèrent assez fortement aux parties profondes. Dans d’autres points au contraire, et spécialement

au niveau de la partie inférieure de la plèvre costale, on peut soulever successivement un certain nombredefeuillets constitués par des membranes molles, peu consistantes, qui limitent des cavités communiquant les unes avec les autres. Un grand nombre de feuillets semblables ont été déjà enlevés. Ils forment une masse fibrineuse du volume d'une pomme. Sur toutes ces parties, il y a des dépôts flottants qui sont constitués par des fausses membranes. Quand on les incise, on tombe sur la plèvre; on la trouve très-irrégulière à sa surface, rouge et injectée des îlots trèsrapprochés. Elle est très-épaissie. Le tissu cellulaire souspleural infiltré de graisse est plus abondant qu’à l’ordinaire. Au niveau du diaphragme, il présente une épaisseur de quatre à cinq millimètres. La plèvre, elle-même, à ce niveau mesure à peu près les mêmes dimensions. La fausse membrane dans le même point, peut avoir 1 millimètre.

La plèvre costale est épaisse d’environ 3 millimètres, les fausses membranes qui la tapissent à la partie supérieure n’ont pas plus dp 12 millimètre. A la partie inférieure, la plèvre un peu plus mince est infiltrée et injectée de sang que l’on fait sourdre à la pression. Sur la saillie qui représente le poumon à l’état de rétraction, les fausses membranes sont plus minces encore que sur les autres parties de la plèvre. Au-dessous d’elles on trouve la plèvre pulmonaire assez épaissie, mais ne dépassant pas sur les points où elle l’est le plus, \ millimètre. En quelques endroits, spécialement aux parties inférieures , cette épaisseur même est bien moindre dès que l’on a ràclé à ce niveau les fausses membranes. On aperçoit à travers une plèvre aussi mince que d’ordinaire la couleur noire du tissu pulmonaire. Au niveau de la face antérieure du poumon, on peut soulever un lambeau des fausses membranes très-injectées et évidemment unies par des vaisseaux à la portion de la plèvre qui tapisse

la partie thoracique. Cette dernière en ce point parait avoir à peu près son épaisseur normale.

En résumé, et malgré l'existence de cette dernière particularité, le poumon ne se trouve pas compris dans une coque épaisse et capable de s'opposer absolument à une dilatation. Notons encore une grande épaisseur de la plèvre au niveau du cul de sac formé en avant et en arrière du poumon par la rétlexion de la plèvre mécjiastine. Elle est plus épaisse là que partout ailleurs.

Une incision est pratiquée sur le poumon dans le sens de la longueur et montre que cet organe est comprimé, mais sain. On distingue facilement l’existence des deux lobes. On peut même, sans trop de difficulté séparer avec le manche du scalpel les deux lobes en allant vers le hile du poumon. La carnification est complète. Peut-être cependant y a-t-il quelques gaz logés dans l’épaisseur du tissu et une crépitation vague, difficile à affirmer. M. Liouville pense qu’il a introduit lui-même ces gaz en pratiquant comme il l’a fait, l’insufflation de la pièce. Cette insufflation au moment de l’autopsie a amené d'une manière trèsmanifeste la dilatation.