OBSERVATION VI

PLEURÉSIE GAUCHE, SEREUSE PRIMITIVEMENT ; PONCTIONNEE ET DEVENUE PURULENTE, EMPYEME J ESPOIR DE GUÉRISON

prochaine. ( Communiquée par mon collègue et ami Andral, interne des hôpitaux).

X. Joséphine, couturière, 26 ans; rien à noter du côté de ses parents.

Santé habituellement bonne, mère de deuy enfants; une métrite d'origine inconnue en juin 1874, qui guérit compté-

tement au bout de six mois. Rien dans ses antécédents qui se rapporte à la maladie actuelle.

Le 4 août 1875 point de côté à gauche, dyspnée, un peu de fièvie. Ces symptômes s’aggravent les jours suivants.’ Quelques vomissements bilieuxle 91' jour. Un médecin appelé prescrit un vomitif, et un vésicatoire. On applique en 12 jours 4 vésicatoires successifs. Au bout de ce temps la malade ne se trouvant pas mieux, ayant une lièvre assez vive, surtout le soir, des sueurs abondantes, etc., se décide à entrer à l’hôpital. Elle est reçue à la Charité le 25 août 1875 dans le service de M. Bourdon, suppléé par M. Gérin Rose.

Tous les signes d’une pleurésie avec épanchement considérable ayant été constatés, M. Gérin Rose fait une première thoracentèse le 26 août. On retire par aspiration 1450 gr. d’un liquide limpide, mais fortement coloré (bière brune) qui ne tarde pas à laisser déposer une abondante quantité de fibrine. Traitement général.

Respiration plus facile, point de côté moins vif; malgré cela l’état de la malade est médiocre; elle maigrit, ses traits s’étirent, l’appétit se perd. La fièvre est assez vive, surtout le soir. La température oscille, le matin entre 38° et 38° 6, le soir entre 39° et 39° 4 pour aller meme parfois jusqu’à 40°. Pas de signes de tubercules.

Les signes d’un épanchement pleurétique persistaient encore le 22 octobre mais assez peu accusés pour qu’on put se demander si la matité que l’on constatait dans le tiers inférieur du thorax en arrière, et le souffle que l’on entendait dans la même étendue, étaient dus à la présence d’un liquide renfermé dans la cavité thoracique, ou seulement à un épaississement de la plèvre avec induration pulmonaire. On notait bien une espèce d’oegophome ; mais ce signe ne paraissait pas avoir une grande valeur, la voix de la malade étant naturellement aigue et chevrotante. Le côté était rétréci, plutôt que dilaté, si bien que M. Woillez

après l’avoir mesuré se prononçait contre l’existence d’un épanchement.

Pour lever tous les doutes, M. Gérin Roze pria M. Dieulafoy de ponctionner le malade. Cette opération donna issue à 200 grammes de pus mélé de sang. Comme la malade gémissait beaucoup, et qu’elle avait de fortes quintes de toux, JV1. Dieulafoy ne voulut pas pousser plus loin l'aspiration.

Cette petite opération n’amena pas de changements favorables dans l’état de la malade. Elle baissait même de jour en jour. Plus d'appétit; fièvre vive, surtout le soir; parfois de la diarrhée; épuisement complet; maigreur portée aux dernières limites, alimentation impossible. Il était clair qu’il fallait de toute nécessité enlever le pus épanché dans la poitrine, si on voulait empêcher la malade de succomber sous très-peu de jours aux progrès de la fièvre hectique. Aussi après l’avoir soigneusement examinée, M. Bourdon rentré depuis peu dans son service, décida qu’il y avait lieu de procéder à l’opération de l’empyéme.

L’opération fut faite le 18 novembre par M. Peyrot, aide d’anatomie de la Faculté. 11 pratiqua d’abord une ponction aspiratrice au niveau de la matité, pour s’assurer de l’existence du pus. Puis, après avoir sectionné toutes les parties molles jusqu’à la surface de la 9e côte, au-dessous du point ponctionné, il porta la pointe du bistouri à plat, sur le bord supérieur de cette côte, coupant lentement les muscles intercostaux et la plèvre. Dès que la plèvre se trouva ouverte, un peu de pus s’écoula en bavant. Le bistouri boutonné fut introduit dans la petite ouverture et porté à plat, en rasant la côte, dans la partie postérieure de la plaie. L’incision fut ensuite prolongée en avant; mais le doigt porté dans l’ouverture, explorait à ce niveau la voie que devait suivre le bistouri.

11 s'écoula par l'incision 4 à 500 grammes de pus, et des

paquets assez volumineux de fausses membranes II n’y eut aucun incident à noter.

La plèvre fut immédiatement nettoyée par des lavages faits à grande eau, avec un irrigateur. On introduisit ensuite dans l’ouverture deux gros tubes en caoutchouc longs de 15 centimètres et qui y furent maintenus à demeure. Des lavages furent faits deux fois par jour à l’aide du petit appareil suivant : un bocal de verre muni d’un tube d’écoulement inférieur est élevé au-dessus de la malade de 0,50 centimètres. Son tube est pourvu d’un tuyau en caoutchouc long de 1 m. 50, et terminé par un tube effilé. Il suffit quand le flacon est plein de liquide, d'introduire ce tube dans un des tuyaux de caoutchouc qui sont maintenus dans l’ouverture, pour emplir la cavité thoracique. On peut établir un courant continu dans la plèvre, le liquide qui entre par un tube, sortant par l’autre. On employait pour les lavages de l’eau tiède alcoolisée, légèrement iodée.

Malgré deux lavages quotidiens, la malade ne se remettait pas. Elle suait toujours beaucoup et avait une diarrhée fétide. M. Peyrot insista pour qu’on fit des lavages plus fréquents, et pendant plusieurs jours on en pratiqua jusqu’à 5 dans les 24 heures.

Grâce à ce traitement la diarrhée disparut, et au 31 décembre, la malade avait repris des forces et de la fraîcheur ; elle était un peu moins maigre. La plaie extérieure était refermée ; il ne restait que l’ouverture nécessaire au passage des tubes. On ne faisait que 3 lavages depuis quelques jours.

A partir des premiers jours de 1876, on a supprimé un des tubes., et on n’a plus fait que 2 lavages par jour. La malade qui n’avait pas eu ses règles pendant toute sa maladie, a eu quelques maux de reins dans les premiers jours

de janvier, et a remarqué à ce moment un peu de sang

dans ses selles. Dans les premiers jours de février elle a eu ses règles pour la première fois depuis 6 mois. Elles n ont pas été du reste très-abondantes. Elles ont manqué en mars.

Le 15 mars, la cavité est extrêmement petite, on n injecte pas plus de 100 grammes de liquide. On remplace le gros tube par un autre beaucoup plus petit.

Le 31 mars on trouve la malade dans un état très-satisfaisant. Il n’y a plus dans le trajet qu’un très-mince tube, long de 10 centimètres. On ne peut plus injecter dans le trajet que 2 à 3 cuillerées de liquide. On se propose d'exciter le trajet par des injections plus chargées d’iode, et de retirer peu à peu le tube, de façon à obtenir des parties profondes vers la surface, une cicatrisation définitive.

Le côté n’est pas sensiblement déformé.