CHAPITRE IV

PHÉNOMÈNES SECONDAIRES OU ÉLOIGNÉS RÉSULTANT DE L'OUVERTURE DE LA CAVITÉ PLEURALE.

Après l’ouverture de la cavité pleurale, la plèvre peut suppurer ou non. De là un ensemble de phénomènes absolument différents d’un cas à l’autre.

L’ouverture simple par instrument tranchant, lorsqu’elle n’est accompagnée d’aucune complication, n’entralne le plus souvent, après les phénomènes immédiats dont nous avons parlé , presque aucun trouble consécutif. La plaie extérieure se réunit rapidement. L’air enfermé dans la plèvre se résorbe, et le poumon revient vite à son état normal. Bien peu de plaies accidentelles de la poitrine réalisent ces conditions. Il est rare, en effet, que le poumon n’ait pas été atteint plus ou moins et que dès le premier moment, il ne se soit point produit un certain degré d’hémothorax. Cependant on trouve dans tous les recueils de chirurgie des observations de plaies de ce genre, dans lesquelles le poumon ayant été atteint sans doute, mais faiblement, la maladie s’est comportée comme dans les cas d’ouverture pure et simple de la plèvre.

Lorsqu’au lieu d’ètre linéaire la blessure qui at-

teint la paroi thoracique est étendue dans tous les sens, de façon à constituer une perte de substance véritable, les choses doivent se passer autrement. Ici, en effet, l’ouverture la plèvre ne peut plus se fermer; l’air, continuellement renouvelé, est sans cesse en contact avec la cavité pleurale. Dans ce cas il se développe toujours un certain degré d’inflammation pleurale. Jusqu’où peut aller cette inflammation? Sera-t-elle toujours susceptible d'arriver à la suppuration ? Le petit nombre de faits que l'on connaît, sans permettre de trancher la question d’une manière absolue, montre que l’on peut espérer de voir les phénomènes inflammatoires rester assez modérés. Chez un homme atteint d’une tumeur maligne de la paroi thoracique, Richerand ne craignit pas de pratiquer à cette paroi une perte de substance considérable, qui comprenait, sur une bonne longueur, deux côtes, et un large lambeau de la plèvre. L’inflammation de la plèvre qui survint après la production des phénomènes immédiats ordinaires (le poumon n’était pas adhérent), resta modérée ; elle ne se révéla que par la production d’une sérosité abondante, dont la production se tarit d'ailleurs rapidement. .Vu bout d’un petit nombre de jours, le poumon dilaté de nouveau, avait repris sa place. L’ouverture thoracique s’était fermée presque complètement dès les premiers jours par l’accolement à ses bords d’une portion du péricarde et de la plèvre. Elle s’oblitéra définitivement par le fait d’une ci-

catrice ü la formation de laquelle ces dernières parties prirent part.

Nous publions(Observ. VI [) une observation presque semblable, que nous devons à l’obligeance de M. le Dr Labbé. Un homme affecté d’un cancroïde de la paroi thoracique, subit au niveau de sa tumeur des applications caustiques. La plèvre fut atteinte dans une des cautérisations et comprise dans l’escarre. L’air entrait dans la poitrine et sortait librement par l’ouverture de la cavité pleurale. 11 n’y eut pas d’accidents très-notables. D’abord pas d’accidents immédiats au moment de la chute de l’escarre, et cela se conçoit, il y avait un épanchement abondant qui comprimait le poumon. L’ouverture de la cavité thoracique ne put qu'amener le soulagement du malade. Il n’y eut pas davantage d'accidents consécutifs. L’ouverture persista près d’un mois; elle ne donna jamais issue qu'à un écoulement séreux. Les progrès de la cicatrisation finirent par amener son oblitération.

Je suis loin de croire que dans tous les cas on puisse espérer que les choses se passeront aussi simplement. 11 est probable que l’on observerait souvent ici au bout de quelque temps une inflammation suppurative. Dans les expériences que j’ai pu faire chez le chien, la suppuration, lorsque l’animal survivait assez longtemps» existait toujours. Mais il faut tenir compte de ce que dans ce cas l’animal est abandonné à lui-même sans pansement, dans un local généralement malsain.

Ces grandes ouvertures de la plèvre, avec perte de substance de la paroi, peuvent s’observer à la guerre, mais elle s’accompagnent alors de désordres considérables du côté des organes intra-thoraciques et du côté de la paroi elle-même. Aussi faut-il s’attendre à leur trouver une physionomie bien différente.

Les plaies accidentelles de la poitrine atteignent, d’une manière presque forcée, le poumon. Elles se compliquent par ce fait d’un hémothorax plus ou moins abondant et aussi d’une pneumothorax concomittant.

L’hémothorax, par lui-même, est toujours plus ou moins irritant pour la plèvre. Aussi s’augmente-t-il généralement d’un certain degré d’hydrothorax. Les épanchements hématiques ou hydrohématiques peuvent persister longtemps et se résorber peu à peu sans tendre a la purulence. L’air épanché avec le sang et la sérosité peut disparaître lui-même comme ces liquides sans produire sur eux les effets fâcheux qu’on lui avait de tout temps attribués.

L’innocuité de l’air injecté dans la cavité pleurale ne saurait être admise d’une façon absolue. A la vérité, dans les pleurésies séreuses, sa présence ne paraît pas avoir eu souvent une influence considérable. Les phénomènes de suppuration pleurale qui suivent si fréquemment la rupture d’une caverne me paraissent en particulier devoir être attribués surtout à ce que des produits puru-

lents et putrides sont versés dans la plèvre an moment de la rupture. La persistance d’une fistule pleuro-bronchique chez un tuberculeux amènera presque nécessairement de graves accidents en assurant aux produits continuellement fournis par le poumon une voie de déversement dans la cavité pleurale. On comprend très-bien au contraire qu’une rupture pulmonaire peu étendue et qui se ferme de bonne heure, puisse n’avoir que peu d action sur la sécrétion pleurale. J’ai vu dans le service de M, Matice une malade tuberculeuse, qui atteinte d’hydropneumothorax, conserva pendant plusieurs mois, malgré des ponctions répétées, un épanchement séreux. Mon collègue et ami Landouzv m’a montré à Beaujon, dans le service de M. Axenfeld, un fait du même genre. La l,c et la 4ü observation de Marais ont trait à des cas sembables (1).

Ces données sur l’innocuité de l’air introduit dans la cavité pleurale ne peuvent pas être étendues des cas précédents aux faits dans lesquels un épanchement sanguin ou purulent occupe cette cavité.

Les épanchements sanguins ou purulents, même lorsqu’ils sont maintenus, semble-t-il, hors du contact de fair, deviennent, souvent en très-peu de temps le siège de transformations putrides. Des fausses membranes ^n quantité plus ou moins

'l.i Marais, thiss di' pneumothor i.c.

inaugurale. Paris, 1847. Sur les bruits anormaux

grandes, des lambeaux détachés du poumon participent à ces transformations et les accélèrent. Des gaz fétides se forment fréquemment. Ces phénomènes se produisent d’une façon presque fatale, lorsque la cavité pleurale est largement ouverte. D’air avec ses germes, l’humidité, la chaleur, ces trois grands facteurs de toute putréfaction ne sont nulle part aussi bien réunis que là, au contact de substances aussi putrescibles.

A mesure que la putréfaction s’empare des substances épanchées dans la plèvre, les produits qui résultent de son développement irritent rette membrane. Une suppuration abondante suit cette irritation, et à son tour le pus nouvellement formé se putréfie bientôt. Ainsi , par une sorte d’enchaînement fatal, les liquides secrétés et altérés presque aussitôt, sollicitent toujours la formation de matériaux semblables à eux. De là une cause d’épuisement rapide.

Mais les substances putréfiées ne se bornent pas à irriter la membrane qui les contient ; elles donnent naissance à des produits délétères qui sont absorbés en abondance sur toute la surface pleurale, et qui deviennent le point de départ d’un grand nombre de symptômes généraux dont l’ensemble constitue cette Infection putride qui domine l’histoire de la Pleurotomie.

Infection putride , ou septicémie , consécutive à V ouverture de la cavité pleurale.

Après la large ouverture de la plèvre chez un homme atteint de pleurésie purulente soit primitive, soit consécutive à une lésion quelconque, qu'il y ait ou non des gaz contenus dans la cavité pleurale, mais surtout si ces gaz existent, le premier effet que l’on observe est un mieux très-réel. Le malade était souvent sur le point de succomber au moment où on l’a opéré; il semble revivre. Cett^ période heureuse, ne tarde pas, si Le malade est abandonné à lui-même, à être suivie par de fâcheux accidents, qui ont attiré de tout temps l’attention des observateurs.

Vers le 4e ou le 5e jour le plus souvent commence à se montrer le soir un peu de fièvre, précédée d’une légère sensation de froid. Le sommeil devient agité; le peu d’apétit qui avait pu reparaître après l’ouverture de la poitrine se perd; les selles sont liquides. Bientôt des vomissements surviennent et une diarrhée colliquative s'établit. En même temps on observe que le pus fourni par la plèvre devient rare, qu’il prend une odeur fétide, et qu'il noircit les instruments d’argent. Tous les S3rmptômes peuvent acquérir une violence extrême et constituer des cas véritablement aigus. Le plus souvent ils persistent avec une intensité modérée.

toujours à peu près égale. Le malade placé dans ces conditions, maigrit rapidement, s’affaiblit sans cesse sous l’influence surtout de la diarrhée et de sueurs profuses qui manquent rarement. Sa face devient terreuse: enfin, il est pris d’un déliré tranquille au milieu duquel il succombe.

Telle est la terminaison d’un nombre infini d’empyèmes opérés. La mort n’arrive jamais, pour ainsi dire, que par ce procédé. Ou les malades guérissent, ou la septicémie les enlève à une époque plus ou moins éloignée de l’opération.

Les phénomènes sont les mêmes, que la pleurésie purulente soit chronique, qu’elle soit aiguë ou traumatique. Ils offrent seulement, dans ces dernières, une plus grande intensité, cormx.e on le voit, par exemple, après les plaies de poitrine par instruments tranchants, ou par armes à feu.

Ces résultats malheureux de l’ouverture de la poitrine n’étaient que trop connus des observateurs de tous les temps. La certitude qu’ils avaient de les produire les a souvent éloignés de pratiquer la pleurotomie. Ils ne connaissaient pas très-bien la nature et la cause des accidents qu’ils redoutaient si fort; Ils ne savaient pas surtout qu’il ne dépendait que d’eux-mêmes de les faire disparaître en fort peu de temps.

Il est inutile d’insister sur ce que l’on entend par infection putride ou septicémie. Tout le monde sait qu a la surface des vastes plaies ou des cavités suppurantes, il se prod uit certains principes mal con-

— (il —

nus, qui sont susceptibles d’être absorbés, et qui, portés dans la circulation, provoquent les accidents variés qui constituent l’hecticité. Je me garderai bien de me lancer dans la discussion des théories qui ont été présentées dans le courant des discussions académiques de 1869 et 1871. Ces débats n’ont pas apporté de grandes lumières sur la question de l’infecti putride, on et, en particulier, ils n’ont pas établi clairement le lien de parenté qui, suivant quelques chirurgiens, existerait entre l’infection putride et l'infection purulente.

On est généralement d’accord sur un point, quoi qu’on pense sur le reste, c’est que, dans l’infection purulente, il y a, de plus que dans l’infection putride, une sorte de fait brutal, le transport à travers les canaux sanguins, d’un corps migrateur dont la nature et l’origine sont, il est vrai, mal déterminés» Chose curieuse! le terrain classique de la septicémie, la cavité pleurale, ne devient jamais le point de départ de l’infection purulente.

La septicémie suppose une décomposition et une fermentation préalables à l’absorption. Il faut que ces phénomènes aient pour théâtre des plaies d’une certaine étendue. Elle se produit dans sa forme la plus nette, lorsqu’il existe de vastes cavités suppurantes, comme la cavité pleurale, comme les abcès migrateurs ou les abcès froids. A la suite des altérations que le pus subit, lorsque de grandes cavités de cette espèce ont été mises en communication avec l’air extérieur, on peut voir se produire des

phénomènes de résorption d’une violence extrême, et capables d’entraîner la mort au bout d’un trèspetit nombre de jours. Ce sont des frissons répétés, une fièvre intense, des vomissements, une diarrhée incoercible, des sueurs profuses. Les malades qui présentent ces symptômes peuvent tomber rapidement dans un collapsus complet, bientôt suivi de mort. Tout violents qu’ils sont, ces symptômes ne sont que la reproduction, à un degré plus considérable, des phénomènes ordinaires de l’infection putride. Et ce qu’il y a de remarquable, c’est que ces accidents, si graves, tout aussi bien que les plus légers, sont immédiatement diminués, on pourrait presque dire supprimés, par des soins convenables.

Quelle que soit leur gravité, il suffit d’ouvrir plus largement le foyer et d’y taire des lavages répétés. On rend, de la sorte, à la santé presque immédiatement, un malade qui pouvait avoir une djrspnée très-marquée, la face grippée, le pouls à 140, la peau couverte d’une sueur froide, etc.

Il est heureux, en somme, de n’avoir à lutter que contre des accidents de cette espèce et, à ce point de vue, le chirurgien peut rester dans une sécurité absolue. Il n’existe pas un seul fait, à ma connaissance, d’infection purulente, avec abcès métastatiques, développée au cours du traitement par la pleurotomie d’une pleurésie purulente.

Les grands abcès froids jouissent d’ailleurs, comme on le sait, d’une pareille immunité. Il est

probable que des parois solides comme la plèvre ou la poche organisée depuis longtemps d’un abcès froid , présentent des conditions anatomiques, grâce auxquelles le développement ou la migration de l’embolus septicémique sont absolument impossibles.

Mais les théories que l’on peut former nous importent peu. Les faits peuvent ici se passer d’explication. Retenons, au point de vue qui nous occupe, ces deux conclusions capitales :

1° Jamais on ne voit survenir l’infection purulente au cours de la suppuration pleurale , quelle que soit la violence des accidents putrides qui se montrent.

2° La septicémie, c’est-à-dire un état facile à combattre, expose seule les malades à de sérieux dangers.

Ce sont là des vérités qu’il faut bien connaître. Le médecin doit savoir qu’après la pleurotomie, il sera toujours capable d’arrêter, d’une façon absolue, la complication à laquelle succombent presque tous les malades, lorsqu'ils ne reçoivent pas les soins qui leur sont nécessaires.