CHAPITRE VI

DE L’OUVERTURE LARGE DE LA PLEVRE COMME MOYEN THÉRAPEUTIQUE : OPÉRATION DE LA PLEUROTOMIE.

Indications de la 'pleurotomie.

Tous les développements qui précèdent ont eu pour but de montrer quels sont les effets bons ou mauvais, immédiats ou éloignés, que l’on peut attendre de l'ouverture de la plèvre chez l’homme sain et chez l’homme malade. A l’aide de ces données il nous est facile maintenant de poser les indications d’une opération qui consiste précisément dans la création d’une semblable ouverture.

En dehors des épanchements intra-pleuraux, il n’y a pas à proprement parler d’indication de pleurotomie. J’ai cité à cause de leur rareté les faits si curieux de Richerand et de M. Labbé. Je me garderai bien de tirer de ces observations des conclusions trop absolues. Pour ce qui concerne les tumeurs de mauvaise nature de la paroi thoracique, il n’y a pas lieu d’abandonner l’ancienne opinion qui faisait rejeter toute opération dans laquelle la plèvre pouvait être intéressée. 11 doit m’être permis ce-

pendant de faire remarquer que l’ouverture simple du thorax chez l’homme et même son ouverture avec résection d’une portion de côte plus ou moins considérable, ne constitue pas une opération tellelement grave que à priori l’idée seule en doive être absolument écartée.

Dans la discussion sur l’empyème qui eut lieu à l’Académie de médecine en 1836, Larrey raconta ce fait curieux que dans l’île des Amis, lorsqu’un guerrier a reçu des flèches dans la poitrine, les naturels ne craignent pas d’ouvrir largement la cavité pleurale pour retirer l’arme vulnérante; ils pratiquent, disait Larrey, une large ouverture sans craindre l’entrée de l’air, et de plus ils vont avec les doigts chercher les fragments des flèches pour en faire l’extraction.

Cette application de la pleurotomie à l’extraction des corps étrangers est au moins assez originale.

Dans le cas d’épanchement intra-pleural, la pleurotomie trouve son indication partout où la pleurocentèse ne peut suffire. Je m’explique : Les épanchements liquides ou gazeux de la plèvre agissent sur l’économie de deux façons : par la gêne mécanique sur laquelle j’ai insisté dans la première partie de ce travail, et par un ensemble de phénomènes généraux, dus principalement à la résorption à la surface de la plèvre de produits délétères mal connus.

Les symptômes qui tiennent à la gêne mécanique peuvent être facilement supprimés, au moins pour

un temps, par la paracentèse de la plèvre ; aussi cette opération suffit-elle généralement dans les épanchements séreux.

La paracentèse devient impuissante dès que le liquide contenu dans la plèvre est le siège de la moindre fermentation putride. Les épanchements purulents (1), quelle que soit leur origine, subissent peu de temps après leur formation, alors même qu’ils ne communiquent pas avec l’air extérieur, un travail de cette nature, dont les produits entretiennent cette fièvre hectique qui a rendu si souvent difficile le diagnostic différentiel de la pleurésie purulente et de la phthisie pulmonaire. Le résultat presque inévitable de là paracentèse dans ce cas, est une exagération de cette fermentation et par suite une aggravation très-rapide de tous les symptômes. On compte encore les cas de guérison de pleurésie purulente après une ou plusieurs paracentèses. Si petit qu’en soit le nombre, il suffit pourtant qu’on en ait observé quelques-uns pour que tout médecin prudent se croie autorisé, obligé même à essayer tout d’abord ce mode de traitement. On pourra encore pratiquer quelques injections iodées dans le thorax

(1) Je ne puis étudier ici l’épanchemeat purulent en lui-mème. Je dois rappeler seulement qu'il faut se refuser à admettre trop vite, que ces épanchements tiennent à des lésions organiques graves, et spécialement à des lésions tuberculeuses. Beaucoup de cliniciens, Siredey, en en particulier pensent que la tuberculose amène la pleurésie purulente beaucoup plus rarement qu’on le croit; c’est l’opinion que défend Attimont; c’est celle que soutiendra quiconque aura lu comme j’ai du le faire les récits d’autopsie de pleurésie purulente qui abondent dans les recueils.

puisqu’on a aussi enregistré quelques rares succès après ces injections. Mais si à la suite de ces tentatives on voit au lieu d’une amélioration, survenir une exagération de tous les accidents, si surtout des gaz putrides se montrent dans la cavité pleurale, alors il n’y a plus à hésiter, il faut avoir recours à la seule opération qui assure la prompte disparition de tous ces fâcheux phénomènes, à la pleurotomie.

A la suite des plaies de poitrine, l’indication de la pleurotomie se pose d’une façon formelle toutes les fois que le sang épanché dans la cavité pleurale devient lui aussi le siège d’une fermentation putride. On connaît la vieille querelle qui a divisé les chirurgiens des siècles derniers. Les uns étaient partisans résolus de l'occlusion des plaies de poitrine, les au très voulaient que dans tous les cas, ces plaies fussent agrandies et maintenues béantes. Ni les uns ni les autres n’avaient raison d’une façon absolue.

Après toute plaie de poitrine il est raisonnable de tenter d’obtenir la guérison par la simple occlusion de la plaie. Un très-grand nombre d’observations montre en effet que cette espèce d’expectation est suivie fort souvent de succès. Le sang épanché dans la plèvre, même lorsqu’il s’est trouvé au contact d’un pneumothorax, peut se résorber sans accident. Mais tous les blessés n’ont pas ce bonheur. Chez beaucoup d’entre eux le sang épanché se putréfie rapidement dans la cavité pleurale. La pré

senced’un sang décomposé et infect devient alors le point de départ des plus graves accidents généraux et localement d’une pleurésie purulente suraigue. Dès que l’existence de ces complications se révèle, l’ouverture large de la cavité pleurale est formellement indiquée.

Les accidents qui m’ont paru indiquer la pleurotomie, pourraient, je dois en convenir, être conjurés par d’autres moyens de traitement. Mais, ainsi que je le montrerai bientôt, cette opération mieux qu’aucune autre atteint complètement le but.

Boyer (1) considérait comme inutile l’opération de l’empyéme dans les cas où il existe de la colliquation, du marasme, lachûte des cheveux et une faiblesse extrême du malade. En cela il avait bien tort, car tous les phénomènes dont il parle peuvent être le simple résultat d’une hecticité que la pleurotomie accompagnée, bien entendu, des soins consécutifs qu’elle exige, ferait disparaître rapidement. Il n’y a pas d’autre contre-indication à la pleurotomie que l’existence de lésions organiques graves. Il est clair en effet que si ces lésions sont telles que l’on doive considérer le malade comme menacé par leur fait d’une mort prochaine, dans tous les cas, il est inutile de pratiquer une opération quelconque. En dehors de ces circonstances, il ne faut vraiment reculer jamais devant un moyen qui n’expose a

(1) Boyer. Traité des maladies chirurgicales, t. VII. p. 353 et suivants.

aucun danger immédiat, et dont les suites, quand elles sont bien dirigées, sont des plus simples.

Manuel opératoire. — - Dans la pleurotomie, on cherche à remplir un double but; par l’ouverture que l’on crée on donne une issue facile, pendant les premiers temps qui suivent l’opération à toutes les matières solides, demi-solides, liquides ou gazeuses qui sont contenues dans la cavité pleurale, et par là on fait disparaître rapidement des accidents qui pouvaient être formidables. Mais en même temps on se préoccupe d’établir entre la cavité pleurale et l’air extérieur une communication permanente et facile. L’incision qui permet d’obtenir ce double résultat doit être large. On la pratiquera sans aucun danger si l’on veut accepter les règles suivantes qui, pour la plupart, sont absolument classiques.

Le point du thorax dans lequel on veut opérer étant déterminé, on s’assure dans tous les cas, par une ponction aspiratrice, que l’on rencontrera bien un épanchement. On reconnaît, par le palper, les deux côtes qui limitent l’espace intercostal au niveau duquel on se trouve. Sur le milieu de la côte inférieure, employée en quelqüe sorte en guise de table, on coupe toutes les parties molles dans l’étendue de sept à huit centimètres. La lèvre supérieure de cette incision est relevée; le muscle intercostal externe se trouve découvert : alors la pointe du bistouri est introduite sur le bord supérieur de la côte inférieure, dirigée parlapuloe de l’index gau-

che qui sent et presse ce bord. On pratique ainsi une petite ouverture par laquelle se fait jour aussitôt la matière épanchée. A partir de ce moment, on fera bien de remplacer le bistouri pointu par un bistouri boutonné, lequel sera d’abord porté en arrière dans une étendue de deux à trois centimètres environ. Dans ce mouvement on rasera toujours le bord supérieur de la cote, comme on rase avec un couteau, une branche d’arbre que l’on veut dépouiller de son écorce. Le bistouri sera alors retourné, ramené le tranchant en avant au niveau du point où a été pratiquée la ponction, et l’on complétera l’ouverture en taillant les muscles intercostaux et la plèvre d’arrière en avant, dans la même étendue qu'on l’a fait déjà d’avant en arrière. Dans ce dernier temps, il sera toujours bon d’explorer la voie que va suivre le tranchant, avec le doigt introduit dans la cavité pleurale. Cette simple précaution n’est pas toujours nécessaire, mais elle met si bien à l’abri de tout accident, qu’on ne doit jamais négliger de l’employer.

En opérant de la sorte, il est impossible, je crois, de jamais blesser, ni le diaphragme, ni le cœur, ni l'artère intercostale. L’incision de la peau sera plus étendue dans tous les sens que l’incision faite à la plèvre. La plaie superficielle et la plaie profonde ne seront pas tout à fait parallèles : mais les surfaces obliques seront précisément disposées de façon à favoriser l’écoulement des liquides contenus dans le

thorax et à prévenir leur infiltration dans le tissu cellulaire des parois.

Lieu de V opération. — L’opération que je viens de décrire, est applicable à tous les points accessibles de la cavité thoracique. Le chirurgien ne peut pas toujours choisir le lieu de l’opération ; il est forcé quelquefois de pratiquer la pleurotomie pour un épanchement purulent fort limité; il faut dans ce cas placer l’ouverture en face du point précis où l’auscultation, la percussion, et la ponction exploratrice ont démontré l’existence de l’épanchement.

Quand il s’agit de vastes collections occupant toute la cavité pleurale, ou la plus grande partie de cette cavité, les mêmes obligations ne sont pas imposées à l’opérateur.

Le choix d’un lieu d’élection a été l’objet de nombreuses discussions.

Il serait tout à fait oiseux de s’y arrêter maintenant. On recommande généralement d’opérer quand on a le choix, sur le côté du thorax, vers la ligne axillaire ou un peu en arrière de cette ligne;assez bas, afin que l’ouverture occupant un point déclive, les liquides puissent sortir aisément ; pas trop bas de peur de blesser le diaphragme ; ni trop en avant afin de ne pas atteindre le cœur, ni trop en arrière pour ne pas tomber sur la partie la plus étroite des espaces intercostaux et pour ne pas s’exposer à rencontrer l’artère intercostale, peu rapprochée do la côte supérieure à ce niveau.

La plupart de ces préceptes sont bons; mais ils