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n’ont rien d’absolu. Un opérateur prudent peut ainsi que je le disais tout à l’heure, faire porter son incision, là où il veut. Il est à peu près inutile de chercher le point le plus déclive du thorax. La guérison ne dépend pas de la position de l’ouverture, dans le cas du moins d’un traitement régulier, tel que celui que je suppose. Ce n’est pas en effet, de la pesanteur que nous attendons la sortie du pus qui sera fourni par la plèvre ; nous comptons sur ce qu’il sera expulsé par les mouvements incessants du thorax, à travers les tubes que nousferons plonger jusqu’au fond de la cavité pleurale, et nous aiderons à sa sortie par des lavages aussi fréquents qu’il le faudra.

On fera presque toujours la pleurotomie, dans le huitième espace intercostal, vers la partie moyenne des côtes, au niveau de la ligne axillaire, ou un peu en arrière de cette ligne. En ce point, l’espace intercostal est facile a atteindre, et les pansements commodes à installer. C’est généralement le point que choisissent les opérateurs. Souvent pourtant, j’ai vu prendre le neuvième espace, ou même le dixième mais celui-ci est vraiment trop bas. Dans ces derniers espacés il est extrêmement facile de léser le diaphragme si l'on opère sans redoubler de précautions.

Le la pleurotomie clans les cas compliques. — Un œdème notable de la paroi, ou bien même ces épaississements et ces abcès qui suivent assez souvent les

thoracentèses répétées 11e suffisent pas à créer des complications véritables.

Une difficulté plus sérieuse est celle qui résulte de l’état de rétraction du thorax et de l'affaissement des côtes au moment où l’on opère. Il peut arriver, en effet, que l’on ait affaire à des pleurésies très-anciennes qui, après s’être résorbées en partie, et avoir été la cause d’adhérences plus ou moins éten dues, ont fini par tourner à la purulence.

Dans des cas pareils, le passage du bistouri entre les côtes est presque impossible. Il est très-difficile, l’ouverture une fois faite, d’y introduire et d’y conserver des tubes nécessaires au lavage de la cavité pleurale. Quelques chirurgiens, dans ces conditions, n’ont pas hésité à pratiquer la résection d’une portion de côte. Billroth et Roser conseillent hardiment cette opération, et je connais, pour ma part, deux cas où elle a été faite avec succès ; l’un est rapporté dans l’ UnionmécL, tome VI, 1860(Watter) ; — l’autre m’a été communiqué oralement par M. Panas,

M. Letiévanta pratiqué une semblable opération dans un cas où elle semblait moins indiquée et pourtant avec un succès complet : hémorrhagie plusieurs jours après l’opération de l’empyème, arrêtée par le tamponnement de la cavité suppurante. (Soc. de chir., 7 juillet 1875.)

Je renonce à étudier ici les accidents opératoires observés le plus souvent dans la pleurotomie. J’ai démontré suffisamment qu’ils ne doivent pas se produire, si l’on opère méthodiquement.

La lésion de l'artère, intercostale sera toujours évitée facilement (1).

L’ histoire des lésions du diaphragme dans la pleurotomie mériterait d’être faite à part. La plupart des observations connues se rapportent a des cas dans lesquels le diagnostic était incertain (observation de Lamotte, de Ruysch, de Billard père), ou bien à des faits dans lesquels existait, en même temps qu’un épanchement purulent, une rétraction marquée du côté atteint (Laënnec, Stokes). Cet accident est survenu de nos jours sous la main d’opérateurs qu’on ne pouvait accuser d’impéritie. Il ne peut guère se produire cependant que lorsqu’on néglige les précautions que j’ai indiquées. Il faut dire que, la plupart du temps, la section du diaphragme n’a pas donné accès dans la cavité péritonéale. Dans un cas dont j’ai été témoin, l’incision, un peu postérieure, arrivait au-dessus du rein gauche. D’autres fois, c’est le foie qui est intéressé, et, comme dans les cas où la plèvre suppure, il est très-commun de trouver au-dessous du diaphragme des péritonites partielles, on peut avoir la chance d’éviter, grâce aux adhérences, l’effusion des liquides dans la cavité

(1) Pour le cas où par malheur elle se produirait, je renvoie aux nombreux travaux qui traitent de la blessure de cette artère et des moyens d’y remédier. Je crois pouvoir assurer que l’hémorragie après cet accident serait facilement arrêtée par l’emploi de pinces à pression permanente que l’on porterait sous la côte supérieure aux deux extrémités de la plaie, après avoir au besoin pratiqué un débridement. En injectant des liquides colorés dans le sytème artériel de plusieurs sujets, je suis arrivé très-facilement par ce moyen à arrêter son effusion au niveau des blessures que j’avais faites volontairement aux artères intercostales.

abdominale. On connaît pourtant des cas dans lesquels cette ouverture du diaphragme a été rapidement suivie de mort.

La hernie du -poumon paraît presque impossible après la pleurotomie; car il y a presque toujours là un épanchement par suite duquel l’organe est de bonne heure comprimé sur son hile. On l’a observée pourtant au moins une fois (communication orale de M. Olivier, qui a été témoin du fait).

Je ne donnerai pas de place ici à ces questions, qui étaient autrefois longuement agitées dans tout mémoire sur l’empyème : Doit-on chercher à éviter l’action de l’air? Faut-il ne laisser le pus s’écouler que peu à peu, etc.? — Elles se trouvent résolues implicitement dans les chapitres précédents. Nous ouvrirons largement la cavité pleurale, comme nous le ferions d’un vaste abcès; nous la viderons complètement de son contenu, et nous prendrons les précautions nécessaires pour que l’ouverture que nous aurons faite ne se referme pas, afin de pouvoir, à notre aise, donner les soins consécutifs qui sont indispensables.

Soins consécutifs : L’opération de la pleurotomie n’est rien en elle-même; les soins consécutifs sont tout. Je n’ai pas besoin de rappeler longuement ce que je disais plus haut : après l’ouverture delà poitrine, les malades ne meurent jamais que d’infection putride, si, d’ailleurs, ils ne sont pas atteints de quelque autre affection grave. Il faut se mettre à même d’éviter cet accident. On obtient ce résultat

par des lavages fréquents avec un liquide antiseptique. De l’eau alcoolisée à 1/10, et très-faiblement iodée, remplit parfaitement ce but. Pendant les premiers jours, les lavages doivent être très-répétés. On ne peut fixer à l’avance le nombre des lavages qu’il sera nécessaire de faire par 24 heures. — C’est l’examen du malade qui doit ici guider. Tant qu’il a de la fièvre, de la diarrhée, une suppuration fétide, on peut être sûr que les lavages sont faits en nombre insuffisant. Dans ce cas, dût-on les répéter toutes les trois ou quatre heures, il faut les multiplier toujours. Au bout de peu de temps, trois ou quatre jours suffisent d’ordinaire, on voit tomber, sous leur influence, tous les symptômes de septicémie. Alors on pourra diminuer le nombre des pansements, n’en faire plus que trois par 24 heures, ou même deux; mais il faut avoir l’attention toujours éveillée sur l’état général du malade. Si on Je trouve languissant, s’il lui revient un peu de diarrhée colliquative, un peu de fièvre, il faut tenir pour certain que la plèvre demande à être lavée plus soigneusement et plus souvent.

Les lavages se feront avec une extrême facilité, si l’on emploie le système de pansement suivant :(Dès le jour de l’opération, on a eu soin d’introduire dans la cavité pleurale deux tubes de caoutchouc pleins, ou percés seulement de quelques trous à leur extrémité profonde, longs de 15 à 20 centimètres, et larges de 8 millimètres.

Ces deux tubes plongent complètement dans la

cavité pleurale; ils ne sortent au dehors que sur une longueur de 4 à 5 centimètres. Pour éviter qu’ils tombent dans la poitrine, on les attache l’un à coté de l’autre sur un lien de fil, qui est lui-même noué autour du thorax. Ces deux tubes auront pour avantage de maintenir une ouverture de bonne dimension et de permettre des lavages faciles. On les maintiendra presque jusqu’à la fin du traitement.

Les lavages se font par ces tubes, soit au moyen d’un irrigateur, soit, ce qui est plus commode, au moyen d’un appareil bien simple inspiré du siphon de Potain. Un vaste flacon, muni d’un tube d’écoulement à sa partie inférieure, peut être mis en communication par un tuyau de caoutchouc suffisamment long, avec un des tubes qui plongent dan s la cavité pleurale. Il suffit de placer ce flacon à une petite hauteur au-dessus du malade pour que, par son écoulement naturel, le liquide arrive dans la cavité pleurale. On pourra garnir par un des tubes la cavité de la plèvre, le malade étant couché à plat dans son lit, sur L coté sain. On pourra, si on le veut, obtenir une espèce d’irrigation continue, le liquide sortant par l’un des tubes à mesure qu’il entre par l’autre.

Les lavages peuvent se répéter aussi souvent qu'on, le veut; ils n’imposent aux malades presque aucune fatigue.

Le pansement sera complété parl’applieation sur la plaie d’un linge glycérine, par de la charpie en grande quantité, et par un bandage de corps.

Dans la plupart des cas, ainsi que nous l’avons vu en étudiant la guérison de la plèvre après son ouverture, nous assisterons à une série de phénomènes qui auront pour effet d’amener la diminution rapide de la cavité pleurale. Meme lorsqu'il s’agit de très-anciens épanchements, nous verrons en peu de jours une cavité qui au début pouvait offrir une capacité de 3 ou 4 litres, diminuer au point de n’admettre plus que 5 à 600 grammes. L’aplatissement de la paroi thoracique, le retour du médiastin vers le côté sain, le relèvement du diaphragme et aussi la dilatation du poumon concourent à produire cet effet. Après cette première diminution, la cavité pleuralen’éprouve plus quedes modifications assez lentes. C’est que dans cette deuxième période, tout le travail utile incombe au poumon. C’est lui qui en se dilatant va peu à peu combler le vide qui reste. J’ai déjà dit, comment d était nécessaire pour que dilatation du poumon pût s’accomplir, que la surface des deux feuillets pleuraux se trouvât dans de bonnes conditions anatomiques. Les surfaces pleurales, mal lavées, recouvertes de produits putrides, n’ont aucune vitalité. Elles persistent indéfiniment à l’état de surfaces suppurantes et entretiennent des fistules intarissables. On évitera d’une façon presque certaine, la formation des fistules à la suite de la pleurotomie, si l’on a soin de continuer jusqu’à guérison parfaite les lavages de la cavité pleurale avec un liquide antiseptique et légèrement irritant. Je n ai

jamais vu se produire de fistules chez les malades qui avaient été soignés de la sorte, sauf chez celui qui fait l’objet de l’observation IV, mais là il existait des conditions spéciales. Le malade ne s'était pas soumis complètement au traitement, et il y eut peutêtre à la prolongation de sa maladie une cause spéciale, le déversement successif dans la cavité suppurante primitivement établie, ducontenu de plusieurs kystes hydatiques.

Lorsque la cavité pleurale est réduite au point de n’admettre plus que 2 à 300 grammes de liquide, on peut supprimer un des tubes qui plongent dans la plèvre, et n’en plus conserver qu’un seul par lequel on fera toujours, matin et soir, les injections indiquées. Au bout d’un temps plus ou moins long, on constatera que la quantité du liquide encore introduite n’est plus que de 50 à i00 grammes. Il n’y a plus, à proprement parler, de cavité, mais un simple trajet. Alors, on peut remplacer le volumineux tube employé jusque-là par un autre plus petit; le trajet se trouvera bientôt réduit à d’étroites dimensions transversales; mais il aura toujours une grande longueur. Supprimer le tube à ce moment, si petit qu’il soit, serait s’exposer, d’une façon presque certaine, à voir se produire dans le trajet une accumulation de pus qui, peu à peu, deviendrait plus abondante et ramènerait les plus fàcheuxaccidents. Il faut retirer le tube graduellement et obtenir, par ce moyen, la cicatrisationdu trajetdes parties profondes vers les parties superficielles. Le

moyen le plus pratique consiste à raccourcir le petit tube, tous les huit ou dix jours, de 2 à 3 centimètres au plus. Peu à peu, le trajet, dans lequel les mêmes injections sont d’ailleurs toujours continuées (une petite seringue de verre suffit, dans les derniers temps), diminue de longueur. On arrive a ne laisser plus, pendant une quinzaine de jours, qu’un tout petit bout de tube, dont la longueur égale seulement à peu près l’épaisseur de la paroi thoracique. Après de dernières injections légèrement irritantes, le trajet est enfin laissé libre et, le plus souvent, dans ce cas, la guérison définitive est obtenue.

Mon excellent maître, M. Moutard Martin, a parfaitement indiqué, dans son ouvrage sur la Pleurésie purulente (p. 139), pourquoi l’opération de l’empyème était toujours préférable à l’emploi du drainage ou du siphon de Potain. Tl n’est pas besoin d’insister sur ce point qui, je l’espère, est de la dernière évidence après les développements qui précèdent. Est-ce qu’un drain passé en anse par les deux petites ouvertures d’un trocart, peut assurer, cumme la pleurotomie, l’issue de tous les débris que contient la plèvre? Est-ce que même il permet des lavages aussi complets que deux grands tubes plongeant jusque dans les parties les plus reculées de la cavité thoracique? Est-ce que le petit tube de M. Potain peut être comparé dans le même but, à nos deux gros tuyaux? En fait, l’appareil de M. Potain marche souvent fort mal. Il échoue presque fa-

talement lorsque des gaz occupent une partie de la cavité pleurale, ce qui ne manque pas souvent.

Ne nous arrêtons donc pas à de petits moyens qui nous font perdre un temps précieux. Il est urgent de mettre le malade à l’abri de l’absorption des produits putrides , dont l’effet inévitable est d’amener à la longue des dégénérescences graisseuses et amyloïdes des principaux viscères. 11 faut mettre le poumon dans la possibilité d’accomplir au plus tôt l’évolution qui le ramène à son volume primitif. Une suppuration trop longtemps prolongée, l’exposerait à la pneumonie interstitielle par propagation au tissu pulmonaire, de l’inflammation pleurale. La pleurotomie nous mettra presque toujours à l'abri de ces dangers.