PLEURO-PNEUMONIE GAUCHE. LIQUIDE PLEURAL, DABORD

SÉREUX, PUIS PURULENT. — PNEUMOTHORAX LATENT, DÉCOUVERT PRESQUE PAR HASARD, AVEC LE BRUIT DE FLOT POUR SIGNE PRESQUE SEUL. — LARGE OUVERTURE DE LA POITRINE; GUÉRISON COMPLÈTE, RAPIDE. (1).

Hautefeuille, 34 ans, garçon boucher ; constitution robuste; ne tousse jamais; entré le 7 juin 1372, salle Saint- François, service de M. Moutard Martin, à l'hôpital Beaujon, lit n° 14.

Très-bien portant jusque-là, il fut pris tout à coup le 5 juin 1872, d’un violent frisson, avec point de côté à gauche. Une toux fréquente, de l’oppression, de la lièvre, suivirent presque aussitôt ; il entre à l’hôpital deux jours après, 7 juin.

8 Juin. — Fièvre intense : 140 pulsations. — Temp. axil. 39°, 4; anxiété très-grande; oppression extrême; respiration purement diaphragmatique; crachats muqueux, blancs, aérés, transparents.

(1) Le commencement de cette observation a été donné par M. Moutard-Martin, dans son livre sur la pleurésie purulente. Le cas était cité comme un exemple de transformation facile à prévoir d'un épanchement séreux en épanchement purulent. L’ouvrage de M. Moutard- Martin était à l’impression au moment où on faisait la troisième thoracentèse. Je donne la suite de l’observation et j’en complète même les parties publiées, que, pressé par le temps, M. Moutard-Martin avait dù abréger.

10 ventouses scarifiées, julep diacodé, purgatif.

9 Juin. — Même état, 10 ventouses scarifiées.

Percussion : Obscurité du son à la partie inférieure du côté gauche, et matité au niveau delà fosse sous-épineuse. Son de Skoda sous la clavicule gauche, — son normal à droite.

Auscultation: Faiblesse de la respiration en arrière; souffle tubaire et râles crépitants secs dans la fosse sousépineuse.

10 Juin. — Matité dans toute la hauteur en arrière; son de Skoda en avant; pas de voussure. Le souffle et les râles de la pneumonie sont mascpiés par un souffle intense qui occupe toute la partie postérieure. Dj^spnée moindre, respiration toujours uniquement diaphragmatique; lès côtes restent immobiles. 120 pulsations.

Potion diurétique (teinture dé scille et de digitale).

II Juin. — Même état, même fièvre.

Matité complète en avant et en arrière ; peu de déplacement du cœur; 15 gr. huile de ricin, 1 goutte huile Croton.

12 Juin. — Pas de changement; 120 pulsations. Matité plus complète ; voussure augmentée, pulsations cardiaques perçues à droite du sternum : souffle intense partout ; tremblement de la voix sans œgophonie bien nette, pas de vibrations thoraciques.

— Thoracentèse avec l'aspirateur de Dieulafoy ; 1800 gr. d’un liquide séreux, louche, très-légèrement opalin. Avec l’ammoniaque, ce liquide devient un peu filant à la manière du pus étendu d’eau.

L’examen microscopique dénote une grande quantité de globules blancs.

Pour M. Moutarcl-Martin, ce liquide séreux, mais un peu trouble est l’indice d’une pleurésie qui va devenir purulente sans que la thoracentèse puisse être accusée de l’avoir poussé dans cette direction. La plèvre sécrète déjà Au pus.

13 Juin. — Grand soulagement. Respiration plus facile. Le bruit respiratoire est presque partout mélangé, de râles muqueux très-abondants.

14 Juin. — Lemieux a disparu. P. 108; T. ax. 39° 4 ; 40 Respirât. La matité a reparu à la base. Soufile assez fort à la partie supérieure du poumon avec retentissement de la voix.

15 Juin. — Rémission dans les symptômes généraux : P. 92 ; T. ax. 38u2.

Pas de voussure ; dans presque toute la hauteur, mais surtout sous l’aisselle persistent de la matité et du souffle tubaire.

IG Juin. — Même état, même pouls, même chaleur; le malade a dormi. Oppression moindre ; appétit.

17 Juin. — Près. : 104. Gargouillements au sommet, qui probablement sont des bruits bronchiques.

Deuxième thoracentèse avec l’appareil aspirateur de Potain. On obtient 500 gr. de sérosité plus louche que la dernière. Cette quantité n’a pu être dépassée. Après la soustraction du liquide, la matité persiste en haut de la poitrine. Le bas de la poitrine est moins mat que la partie moyenne.

18 Juin. — La poitrine parait un peu rétrécie en bas; souffle étendu, mais fort, surtout vers l’aisselle, très-nombreux rôles sous-crépitants. Il y a là évidemment une induration pulmonaire étendue.

Les jours suivants les signes qui caractérisent l’induration diminuent graduellement, tandis que vers la partie inférieure se montrent de plus en plus les signes d’un nouvel épanchement.

24 Juin. — Bronchophonie et râles sous-crépitants de la partie supérieure peu nets. Vibrations très-faibles en arrière; pas de changements dans les résultats de la percussion.

Pouls. : 88; temp. ax. 38°, 3.

27 Juin. — Le tiers inférieur est devenu absolument mat. Au-dessus, dans tout le poumon, souffle respiratoire.

La poitrine n’est pas très-dilatée.

Pouls. : 100; temp. axill. 38°, 6.

Troisième thoracentèse : 500 gr. d’un liquide peu épais, mais très-purulent.

Amélioration notable les jours suivants, mais de courte durée. Le Ie1' juillet on voit paraître les signes d’un nouvel épanchement ; l’état général reste bon.

2 Juillet. — L’épanchement a un peu augmenté ; un peu d’œdème de la paroi thoracique : Temp. 39°.

Quatrième thoracentèse : 610 gr. d’un liquide purulent, sans odeur, mêlé de sang.

Après cette quatrième ponction, reparaissent plus intenses que jamais, les signes de l’induration pulmonaire. Sous la clavicule : respiration soufflante, mêlée de râles cavernuleux. Dans l’aisselle, souffle intense et râles crépitants à chaque mouvement respiratoire. On se demande si on n’assiste pas à la fonte de quelques points de pneumonie caséeuse. Mais malgré ces phénomènes, l’état général reste assez bon. Un peu d’appétit; sommeil plutôt meilleur.

La température ne dépasse pas 38° et même s’abaisse un peu au-dessous.

10 Juillet. — Le malade est plus souffrant que d’ordinaire : il a eu quelques heures avant la visite, un violent frisson suivi de chaleur.

Cinquième thoracentèse avec l’aspirateur de Dieulafoy : 350 gr. de pus très-épais.

17 Juillet. — Les symptômes ne se sont pas beaucoup amendés. Le malade reste faible, mange peu, dort mal. Pouls à 93 ; la température est peu élevée, cependant le soulfle noté précédemment sous la clavicule et dans l’aisselle se fait entendre aussi dans le dos. Il a fini par prendre

un timbre résonnant. L’idée me vient de secouer le malade pour voir s’il n’y aurait pas là un épanchement gazeux. Avec étonnement, du premier coup, je perçois un bruit de flot très-marqué. Il n’y avait ni souffle amphorique proprement dit, ni tintement métallique.

18 Juillet. — M. Moutard Martin, confirme ma découverte et pratique avec l'appareil de Potain, une sixième ponction. Issue de 1/3 de litre de pus verdâtre, mêlé de gaz. Le soir, le malade vomit son dîner.

19 Juillet. — Le malade a peu dormi. Toux assez fréquente, peu d’oppression. Pas de crachats; souffle amphorique en un point limité, vers la partie inférieure de l'aisselle. Le bruit de succussion, très-facile à produire. En arrière, jusqu a la base, bruit respiratoire léger, qui paraît être le murmure respiratoire éloigné.

22 Juillet. — Temp. 37,',5, en désaccord avec le pouls qui est à 110. Il y a 36 respirations par minute. Bruit de succussion toujours manifeste. Un peu d’œdème vers les malléoles. En avant, sous la clavicule et assez bas au-dessous on entend toujours des râles nombreux qui ont aujourd’hui le caractère de gargouillements.

24 Juillet. — Le malade respire bien. Il a retrouvé un peu d’appétit et de sommeil. Le pouls est toujours très-fréquent, la peau moins chaude. Voussure légère du côté gauche de la poitrine, avec un peu d’œdème. Lorsqu’on ausculte sous la clavicule, le malade étant assis, et que l’on perçoit, comme il a été dit du gargouillement, si l’on fait coucher le patient en conservant l’oreille appliquée sur le même point, on s’aperçoit que le gargouillement disparaît. Il reste alors du souffle amphorique. Les choses se passent comme si une caverne s’était vidée.

27 Juillet. — Ponction avec un gros trocart ; issue par aspiration, d’un litre et demi de pus épais, fétide, grisâtre. On place en se servant du trocart un tube en caoutchouc de

petit calibre, dans l’intérieur de la poitrine. Injection d eau tiède d'abord, puis d’eau mélangée de teinture d’iode (5 d eau,

'1 d’iode'. On a injecté de ces divers liquides 1,200 gr. environ ; mais on a pu à peine en extraire un demi-litre.

23 Juillet. — Il y a eu six selles diarrhéiques, fétides, dans la nuit. Le malade est très fatigué, T. 38, P. 88.

On installe l’appareil de Potain ; mais il ne fonctionne pas bien.

29 Juillet. — Aggravation considérable. Depuis hier, alternative de frisson et de chaleur immodérée suivie de sueurs. 11 n’a pas fermé l’œil de la nuit. Anorexie complète. Diarrhée; œdème très marqué aux deux jambes. Oppression peu considérable. Les lavages avec le siphon de Potain sont impossibles. On injecte directement avec une seringue et on aspire de même; mais ces lavages sont très difficiles et tout à fait incomplets.

1er août. — L’état général devenant de plus en plus mauvais, M. Moutard-Martin, se décide à pratiquer l’empyème. Incision de 6 à 7 centimètres au niveau du 8e espace intercostal, en dedans de la verticale menée par l’angle inférieur de l’omoplate. La plèvre est ouverte sur une longueur de 4 à 5 centim. Issue de 3 à 400 gr. de pus peu fétide. Pas beaucoup de gaz. Quelques flocons de pseudo-membranes légèrement rosées sortent en même temps. Pas la moindre suffocation au moment de l’opération. On pratique séance tenante d’abondants lavages dans la cavité pleurale. Trois tubes en caoutchouc liés ensemble sont laissés dans l'ouverture pour la maintenir dilatée ; pansement simple.

Le'Vnalade n’avait au moment de l’opération que 36°, 4 de tempér. et 108 puisât.

2 août. — Matin 37°, 6, pouls 92. Le malade a dormi, dès ce matin, l’œdème des jambe sa disparu. Plus de diarrhée, le malade a faim : 1 degré, deux grands lavages par jour à l’eau iodée. Soir, t. 38°, p.100.

3 août. — Bon sommeil, mais sueurs abondantes. Quelques débris de fausses membranes sortent avec le pus. Pas de mauvaise odeur, T. 37° 6, P. 96. Deux granules d’ac. arsénieux.

5 août. — L’amélioration se produit à vue d’œil. Le pouls reste un peu fréquent et petit. Appétit excellent, digestion parfaite, moins de sueurs. On n’a laissé qu’un gros tube perforé en caoutchouc dans l’ouverture. Dans l’intervalle des pansements il s’écoule une quantité de pus assez peu considérable. On fait par jour deux grands lavages avec l’eau alcoolisée; le liquide sort de la poitrine à peine troublé. Pas la moindre odeur.

8 août. — T. 37, à pouls, 72. — Appétit énorme 4 degrés,, aucun malaise.

10 août. — Etat général excellent. Plus de sueurs. Le malade se couche aussi bien d’un côté que de l’autre. Depuis l’opération on n’a pu constater aucun reste de l’induration pulmonaire. Actuellement le poumon occupe presque toute la poitrine. On entend partout le murmure vésiculaire, qui à la partie inférieure est seulement faible^ comme éloigné. La cavité pleurale ne contient plus que 200 grammes.

14 août. — Le liquide du lavage ressort presque à mesure qu’on l’injecte. Le pus fourni en 12 heures est très peu considérable. Toujours deux lavages.

15 août. — Le malade se lève et reste debout toute la journée. Il est très bien. — Cet état persiste sans modification notable pendant plusieurs semaines. Le malade toujours doué du plus bel appétit, prend chaque jour un nouvel embonpoint. Ses voisins le plaisantent continuellement à ce sujet. Cependant la petite cavité pleurale ne se rétrécissait plus ou du moins ne tarissait pas. On y injectait à peine 50 à 60 gr. d'eau qui ressortait aussitôt à peu près pure. Un peu de pus épais venait dans l’intervalle des pansements imbiber seulement les couches profondes de la charpie qui formait le pansement.

Pour essayer d’obtenir l’oblitération du trajet restant, on a commencé le 10 septembre à injecter par le tube, un mélange de 1 de teinture d'iode, pour 3 à 4 d’eau. Ces injections sont répétées tous les matins jusqu'au 16 septembre. Sous leur influence, la supputation fournie par le trajet se transforme graduellement en devenant un peu plus abondante. Le 16 septembre au matin on trouve les pièces du pansement mouillées par une sorte de sérosité incolore. Un peu de pus seulement autour du tube, fourni sans doute par les bourgeons charnus qui l’entourent. Le tube est retiré. Pansement à plat. Le soir l’ouverture extérieure est fermée ; tout est cicatrisé. Pas une goutte de sérosité n’a taché le pansement.

Ce résultat se maintient les jours suivants. Nous gardons le malade pour l’observer jusqu’au 27 septembre. Il va à Yincennes à ce moment. La guérison complète et sans fistule paraît définitivement obtenue.

Au moment de sa sortie, nous avons observé que le poumon respirait fort bien dans toute sa hauteur, qu'il existait seulement un peu de faiblesse du murmure vésiculaire au niveau de la cicatrice, et qu’enfin il n’y avait pas de déformation notable du thorax.