PREMIER TEMPS

Réunion des segments d'intestin au niveau des angles mésentériques (Voir fig. 2)

On rapproche, à l’aide des pinces à coproslase qui les maintiennent, les deux extrémités de l'intestin; ou plutôt on les

LH EDO LE

juxtapose, de façon à ce que les deux lumières intestinales soient côte à côte et que les deux axes ‘des deux segments intestinaux soient parallèles, en canons de fusil. Les pinces à coprostase ne doivent pas être trop rapprochées de la tranche de section intestinale, de façon à permettre l'introduction facile du tube de caoutchouc.

À l'aide d’un fil de soie assez long, on exécute, au niveau des angles mésentériques, la réunion des deux segments d’inteslin, en pratiquant un nœud de Connell. Ce nœud de Connel s'exécute de la facon suivante : l'aiguille, introduite dans l’un des deux bouts de l'intestin, traverse perpendiculairement la muqueuse, la séreuse, de dedans en dehors sur l’une des lèvres; puis les mêmes parties en sens inverse Sur la lèvre correspondante du segment opposé. Parvenu sur la surface muqueuse de cette seconde lèvre, elle la traverse de nouveau à 3 millimètres environ de son point de sortie, de dedans en dehors, pour regagner la première lèvre (sur le premier. seg=. ment intestinal) qu'elle perfore de dehors en dedans et aboulir dans la cavité du viscère, à 3 millimètres de son point d'entrée. L’aiguille entrainant le fil, on a ainsi placé un point de sulure en U perpendiculaire à la paroi viscérale, adossant exactement les séreuses et dont les deux chefs sont noués sur la muqueuse. Si, au lieu de se servir d’une aiguille de couturière, on se serl d'une aiguille de Reverdin, comme nous l'avons fait plusieurs fois, il va sans dire que le trajet du fil de soie tout en étant le mème est obtenu de façon différente, c’est-à-dire en faisant pénétrer l'aiguille de Reverdin là où sort l'aiguille de couturière el vice versa, à moins, ce qui peut ètre plus pratique, de se servir de l'aiguille déjà chargée du fil.

Le nœud est intra-cavitaire. En nouant les deux chefs du fil de soie, on fera le rapprochement des angles mésentériques des deux segments et cela avec le plus grand soin. Onsait, en effet, que cette réunion des segments intestinaux au niveau du mésenère est un des temps les plus délicats de l'entéro-anastomose termino-terminale. Il va sans dire que, au moment de traverser le mésentèreavec l'aiguille, il faut bien faire attention de ne pas per-

mdr

forer les vaisseaux sanguins mésentériques, nourriciers de l'intestin. Eviter cette blessure est, d’ailleurs, une chose facile, les vaisseaux mésentériques étant très apparents. Les deux chels du fil de soie seront conservés assez longs. L'un d’eux sera repéré au moyen d’une pince de Péan ou de Kocher, par exemple, et servira dans le dernier temps de l'opération où on le nouera à l'autre chef. Ce dernier servira, au deuxième temps de l'opération, à pratiquer le surjet circulaire à l'intestin. Dans ce premier temps opératoire on doit faire passer les deux chefs du fil de soie dans une anse de catgut du tube, anse située à l'extrémité opposée du diamètre où se trouvent les chefs libres du catgut.

Deuxième TEMPS Suture circulaire de l'intestin

L’aiguille, montée avec la soie qui à servi tout à l'heure pour faire le point de matelas de Connell et assurer ainsi les angles mésentériques, traverse toute la paroi intestinale du même côlé où on a fait le nœud, de dedans en dehors, et sort près de l'angle du mésentère. À ce moment, on introduit dans les deux bouts intestinaux, toujours maintenus par les pinces à coproslase, le tube de caoutchouc. Pour cela, on saisit avec une pince le tube de caoutchouc par une de ses extrémités et on l'introduit dans la lumière d’un des segments intestinaux. Puis, faisant basculer les pinces à coprostase de façon à amener en face l’une de l’autre les deux lumières des segments intestinaux, on introduit dans le second bout d'intestin l’autre moitié du tube. Le lube se trouve-placé de telle manière que les deux chefs libres du catgut sont situés au pôle opposé de l'insertion mésenlérique. À ce moment, si on veut, et si on le juge nécessaire, on peut maintenir l'intestin en place par un point provisoire au catgut. Ce point a pour but d'empêcher Île glissement de l'intestin sur le tube. On peut le laisser définitivement, comme nous l'avons fait, ou l'enlever au moment d'accomplir le troi- sième temps opéraloire.

Ibsaree

Au temps où nous en SOMMES arrivé, le tube étant coiifé par les deux bouts intestinaux, on voit entre ces deux segments d'intestin les boucles de catgut qui dépassent nettement et apparaissent à intervalles égaux. Alors, on reprend l'aiguille armée du fil de soie dont nous avons parlé tout à l'heure et qui nous avait servi pour exécuter le nœud de Connell; on la passe sous une boucle de catgut et on commence une suture à matelas, bien près de l'angle du mésentère. Puis ce fil de soie, qui à passé sous la boucle, chemine sous la séreuse, ou sous toutes les surfaces intestinales, et parallèlement aux tranches de section intestinale. Puis il ressort en face du point où il n'y à pas d'anses de catgut. À ce niveau, cheminant dans les tissus intestinaux, il passe du segment où ilétait dans l’autre, mais un peu obliquement, revenant un peu à la hauteur de l'anse qu'il a traversée il y à un instant. Ensuite, changeant de direction, il chemine sous les couches intestinales parallèlement encore à la tranche de section et ressort en face d’une boucle, sous laquelle il passe pour aller sur l’autre segment d’intestin recommencer le. même trajet. De telle sorte que le fil de soie passant d'un bout à l'autre de l'intestin est engagé dans les boucles de catgut et.on exécute ainsi une suture circulaire complète. Lorsque le surjet circulaire revient au mésentère, on saisit le chel du fil de soie que nous avons repéré avec une pince au début de l'intervention et on noue ensemble les deux chefs. En outre, au cours de ce temps opératoire, il ne faut pas oublier que l’espace compris entre les deux chefs longs du catgut doit ètre considéré comme un espace occupé par une anse, puisqu en effet lorsque je moment sera venu de tirer sur le catgut et de nouer ces deux chefs on formera à ce niveau une anse véritable. De plus, l'aide chargé de tendre le fil de soie ne devra pas tirer ce dernier verticalement, pour ne pas déchirer la séreuse à chaque point. Il devra, au contraire, avoir bien soin de toujours tirer dans le sens horizontal. Pour parlaire ce temps opératoire, il faudra à chaque point, lorsque l'on tend le fil de soie, pousser à l’aide d'une pince les surfaces séreuses vers l'intérieur, de façon à amorcer l'adossement séro-séreux, si l’on n’a pas eu la précau-

kK =

Fic. 2

La soie (en rouge) représente le trajet du nœud mésentérique. L’anse de catgut est en violet.

ss ÉD N AG EAN SX D CR f (ZS NM L'EARZE

Zn) SEP

ee |

Fie. 3

La figure À représente le trajet du til de soie (rouge) passant sous les anses de catgut (violet). On aperçoit le tube de caoutchouc entre les deux segments intestinaux. Cette figure donne le trajet de la soie avec l'aiguille de couturière. — Figure B. Trajet de la soie avec l’aiguille de Reverdin.

tion au début de l'intervention de décoller un peu la séreuse avant de sectionner l'intestin.

Nous avons dit plus haut, en décrivant le trajet suivi par le fil de soie, que ce dernier passait sous la séreuse à travers Ja tunique musculaire, ou sous toutes Îles couches musculaires. Il faut bien noter, en effet, que l'on peut sans crainte traverser toute l'épaisseur de l'intestin : «il n’y à aucun danger à cela », étant donné l’enfouissement ultérieur complet de tous les fils et de toutes les sutures.

D'autre part, le chef du fil de soie, qui est assuré par une pince au début de l'opération, n'a pas besoin de traverser la paroi intestinale pour être noué à l'autre chef qui a servi à pratiquer la suture circulaire.

Enfin si nous avons décrit une suture déterminée et si nous avons indiqué un trajet bien net et bien précis à faire suivre au fil de soie, il faut avoir à l'esprit que la suture n’a pas besoin d'être faite avec toute la régularité indiquée. Dans celte suture circulaire, en effet, le point le plus important est de passer un fil de suture qui, passant d'un côté à l’autre, d’un segment intestinal à l’autre, soit engagé dans les anses de catgut el soit bien tendu à chaque point.

A l'aide de l'aiguille de Reverdin, on exécute moins facilement le trajet que nous venons d'indiquer, mais on obtient un résultat tout aussi bon, si l’on fait suivre à la soie une direction presque parallèle aux tranches de sections intestinales.

TroisièME TEMPS Traction sur les deux chefs libres de catgut

Nous arrivons maintenant au troisième temps de l'opération, celui qui constitue vraiment la particularité du procédé que nous décrivons: nous voulons parler de la traction sur les deux extrémités libres du catgut. Après avoir soigneusement nettoyé l'intestin au niveau du surjet, après avoir fait l’'hémostase, si

rApee

celle-ci n'a déjà été faite avant, ce qui est bien préférable, on saisit un des chefs du catgut et on tire dessus d’une façon lente et régulière, sans brusquerie; Vaide, à ce moment-là, maintient le tube en le prenant à chacune de ses extrémités à travers les parois intestinales. On voit ainsi peu à peu disparaitre les boucles de catgut, la plus rapprochée du che libre du catgut disparaissant la première. Lorsque les boucles ont disparu sur une moitié du tube, c’est-à-dire jusqu'au mésentère, on opère de la même manière sur l'autre moitié, en pratiquant une traclion douce sur l'autre chef du catgut, de telle sorte que les anses disparaissent également sur cette seconde portion. On aura suffisamment tiré lorsque l’on verra que le catgut déprimant le milieu du tube de caoutchouc forme à ce niveau une sorte de gouttière, de telle sorte que le centre du tube ait un diamètre moindre que ses portions extrèmes. À ce moment-là, il suffira de nouer ensemble les deux cheîs de catgut pour former la dernière anse. Ce nœud se fera comme un nœud de chirurgien ordinaire. On devra le couper assez ras, de telle sorte qu'après cette section il disparaisse lui-même, enfoui dans l’adossement des séreuses.

L’entéro-anastomose est terminée. Il ne reste plus qu'à suturer le mésentère par un ou quelques points, suivant les besoins.

On replace l'intestin dans la cavité abdominale, comme dans toute opération intestinale, et on relerme la paroi par les procédés ordinaires, avec ou sans fils d'argent, en un seul ou en plusieurs plans.

Au surplus, les figures ci-jointes, dues à la collaboration de notre amile D' Junca et d’après Soresi, compléteront heureusement la description que nous. venons de faire du procédé et expliqueront toute la valeur et la simplicité de cette méthode. On se rendra très bien compte en les consultant combien, l'intestin coilfant le tube de caoutchouc et soutenu par ce dernier, il est facile de faire la suture à matelas décrite précédemment el comment par la traction et la tension constante du fil de soie on obtient dès le début, en retournant un peu en dedans les sections d’inteslin, un adossement séro-séreux déjà considérable.

Fic. 4

Coupe suivant le grand axe intestinal, montrant l'intestin sur le tube de caoutchouc, le trajet de la soie et l’anse de catgul.

nie £ 7

Fic. 5

On a tiré sur les anses de catgut. La soie (rouge) est invaginée. L'adossement séro-séreux est fait. Comparer avec la figure 4.

Ni ès NE 4" 4 PE