DU MOMENT PRÉCIS OU LE CONTENU DE L’ESTOMAC FRANCHIT LE CARDIA

Toutes les recherches qui précèdent ne constituent en réalité qu’une étude préparatoire à celle du vomissement lui-même. Nous connaissons maintenant les variations et quelquefois la mesure des forces qui entrent enjeu, nous savons surtout quelles sont leurs valeurs relatives à chaque instant de l’acte pathologique. Mais cet acte même a jusqu’ici été laissé de côté : ce qui le caractérise, c’est le passage au cardia des matières stomacales. Le rejet par la bouche n’est qu’un fait consécutif, nous dirions presque accessoire au point, de vue de ce travail. Ce point capital, essentiel, est celui qu’il nous faut maintenant éclaircir.

Il comporte deux ordres de recherches différentes, les unes destinées à savoir comment le cardia se dilate et quels sont les agents de cette dilatation, les autres à préciser l’instant où le contenu gastrique franchit l’orifice. Les premières ont surtout préoccupé les physiologistes, nous y reviendrons plus tard. Les secondes, très-importantes à notre avis, ont été fort souvent négligées. Persuadés en ffet que tout 1 effort devait être consacré à forcer la résistance du cardia, ils supposaient sans plus ample informé que le passage avait lieu au moment du plus grand déploiement de forces ; et ne songeant pas que le vomisse-

ment est un acte complexe et prolongé dont les divers temps peuvent être comptés, ils n’admettaient pas d’intervalle appréciable entre le moment de ce passage et celui où ces matières arrivent au pharynx et à la bouche. Spring (1) résumait bien l’idée qu’on se fait en général du vomissement : « L’orifice cardiaque cède subitement, vaincu dans sa résistance, et les matières s’y échappent comme d’une outre pleine, qui serait percée tout à coup. Lorsque l’impulsion est très-énergique, les matières sont lancées d’emblée par la bouche et même par les narines à travers l’œsophage fortement tendu et dilaté. » L’accord pourtant n’était pas unanime. Bérard (2) avait émis quelques doutes : « Je pense, disait-il, qne l’œsophage s’emplit largement du contenu de l’estomac avant que l’éjaculation ait lieu par la gorge. » Mais cette opinion n’avait pas eu d’écho, et les auteurs qui vinrent après semblaient ne pas en tenir compte. Il faut arriver au rapport de M. Sappey à l’Académie de médecine (16 juin 1863) pour voir la question du vomissement développée sous un jour tout nouveau. 11 s’agissait d’une observation recueillie par M. Patry (de Sainte-Maure). Un jeune berger avait été éventré par un taureau ; une grande partie des intestins sortis par la plaie avait pu être réduite, mais l’estomac faisant encore une hernie irréductible, M. Patry eut l’heureuse idée d’administrer du tartre stibié à son blessé. Le vomissement ne tarda pas à se produire. M. Sappey le décrit ainsi :

« Au moment où les premiers efforts se manifestent, l’oesophage « entre brusquement et violemment en contraction : l’estomac qui a faisait hernie entre les deux lèvres de la plaie rentre soudainement

(1) Spring. Symptomatologie, t. I, p. 89.

(2) Bérard. Cours de physiologie, p. 262.

a dans l’abdomen et s’applique contre la face inférieure du dia- « phragme. A chaque contraction de l’œsophage, ce cardia s’entr’ou- « vre et une certaine quantité d’aliments le traverse. Ce reflux des « aliments a été constaté par M. Patry à l’aide de ses doigts appli- « qués sur l’orifice œsophagien. Le vomissement n a eu lieu qu’a- « près plusieurs reflux successifs, c’est-à’dire lorsque la cavité de l’œ- « sophage a été plus ou moins dilatée. Les contractions du dia- « phragme coïncidaient avec celles de l’œsophage. Quant aux muscles « de la paroi antérieure de l’abdomen, on comprend facilement que « divisés comme ils l’étaient leur action a dû être et a été en effet « presque nulle pendant la durée des efforts. »

Nous nous réservons de revenir ultérieurement sur les contractions brusques et violentes de l’ œsophage. Un fait considérable résulte de cette description, c’est que les aliments ont passé à plusieurs reprises à travers le cardia et qu’une sorte d: emmagasinage provisoire des matières dans l’œsophage a précédé le vomissement. Aussi M. Sappey concluait-il : « Le vomissement présente deux temps : dans le premier, les aliments passent de l’estomac dans l’œso- * phage, dans le second ils sont expulsés au dehors. »

11 est difficile d’établir une loi physiologique sur un seul fait, surtout lorsque ce fait se présente dans des conditions j irrégulières. Le vomissement, tel que MM. Patry et Sappey ! ont pu l’étudier, parait être dans ce cas ; l’ouverture de l’abdomen lui donne un caractère anormal. Aussi nous n’au- I rions pas osé reconnaître comme fait général la division en deux temps proposée par ces observateurs, sinous n’avions pas été conduit à le faire par le raisonnement et par l’expéi rience.

Si l’on se contente de regarder vomir un animal ou un malade, il est impossible, par la seule inspection, de découvrir, de soupçonner môme le moment où le contenu de

1 estomac passe dans 1 oesophage. Cet examen extérieur permet de reconnaître la phase d’essoufflement et la phase d’efforts; mais cette distinction en deux périodes n’entraîne avec elle aucune déduction relative aux actes intimes du vomissement. On ne peut pas ne pas croire que les aliments sont rejetés par la bouche presque à l’instant même où ils sortent de la cavité gastrique, et le vomissement proprement dit reste aux yeux de l’observateur simplement constitué par le violent effort qui est en effet l’acte le plus apparent. Grâce à la méthode graphique, au contraire, on est amené à comprendre qu’il ne peut en être ainsi. Au moment de la phase d’expulsion, les tracés indiquent dans l’abdomen et dans le thorax des pressions égales. Est-il possible que ce soit justement le moment où les matières stomacales quittent l’abdomen pour passer dans le thorax. On se demande en vertu de quelle puissance elles exécuteraient cette migration. Le cardia serait-il à ce moment aussi largement ouvert qu’on peut le supposer, l’œsophage exécuterait-il des mouvements ascensionnels exagérés, aucune de ces conditions, d’ailleuis hypothétiques, ne peut nous rendre raison de ce déplacement. L’immobilité est la conséquence logique de l’équilibre, et rien ne nous autorise à admettre que les lois mécaniques subissent une exception en faveur du vomissement. Mais si, au lieu de supposer que les aliments entrent alors dans l’œsophage, on admet qu’ils y sout préalablement arrivés, rien n’est plus naturel que de comprendre * pourquoi une cavité soumise aune pression exagérée comme l’est le thorax (et par suite l’œsophage), expulse au dehorsles matières quelle contient.

Il faut donc en théorie supposer que le contenu de l’estomac l’abandonne pendant la période d’aspiration thoracique. Trouverons-nous ici quelque raison qui nous sa-

tisfasse? Sans aucun doute. Pendant cette phase préparatoire, les pressions sont de sens inverse sur les deux faces du diaphragme, négatives au-dessus, positives au-dessous. N’est-ce pas la plus favorable des conditions pour que, de l’abdomen, les matières passent dans le thorax, vers lequel elles sont tout à la fois aspirées et repoussées? Il paraîtrait même singulier qu’il en fût autrement, et si le cardia avait réellement la puissance d’un sphincter, il en ferait la preuve en restant clos, non pas au moment où le vomissement proprement dit s’accomplit, mais pendant la phase aspiratrice qui le prépare. Le passage au cardia pendant cette période initiale, la réjection se produisant quand l’oesophage est déjà distendu, la division du vomissement en deux temps, tout cela nous est révélé par la lecture et par l’interprétation de nos tracés.

Mais les aliments abandonnent-ils la cavité de l’estomac pour passer dans l’œsophage au début de la période préparatoire, en un instant de sa durée ou à sa lin? Le passage se fait-il en bloc ou par lots successifs? Telles sont les questions que nous nous sommes posées, et pour la solution desquelles nous avons employé une série de moyens différents.

1° L’exploration de la pression à l’intérieur de l’œsophage, avec l’ampoule manométrique ordinaire, peut-elle fournir des indications précises sur le moment où les aliments arrivent dans l’œsophage?

Dans les nombreux tracés que nous avons recueillis, on peut remarquer, comme cela se voit en b dans la figure cijointe (tracé œ, pression œsophagienne) qu’à la fin de la période préparatoire les variations de la pression à l’intérieur de l’œsophage s’atténuent très-notablement. Cette diminution dans l’étendue des excursions do la sonde œsophagienne peut tenir à trois causes :

a Aune diminution parallèle dans les variations de l’as*

Figure lo.

Comparaison des pressions œsophagienne et pleurale.

PI, Pression pleurale. Œ, Pression œsophagienne. 1, 2, Phases d'aspiration et d’expulsion. La dilatatation de l’œsophage est moins ample à la fin (b) qu'au début (a) de l’aspiration thoracique.

piration thoracique dont dépendent les variations de la pression œsophagienne;

6» Au resserrement de l’œsophage lui-mème, dont les

parois rigides résisteraient davantage aux influences des variations de la pression intra-thoracique.

y. A. la présence dans l'oesophage de matières comprimant la sonde manométriqne et restreignant, par la pression qu’elles exerceraient à la surtace de la sonde, 1 étendue des indications négatives.

Examinons ces trois hypothèses :

a L’aspiration thoracique diminue-t-elle au moment où diminuent (en h, fig. 1S) les indications négatives de la sonde œsophagienne?

Cette diminution de l’aspiration thoracique existe réellement, comme on peut s’en assurer en considérant les oscillations 1 et 2 de la pression pleurale P. pi. Mais il est évident d’autre part que la diminution des indications œsophagiennes est beaucoup plus considérable que la diminution simultanée des indications pleurales. Par conséquent, si on peut faire entrer en ligne de compte la moindre importance de l’aspiration thoracique à ce moment, il est certain aussi que cette diminution de l’aspiration thoracique ne suffît pas pour faire comprendre l’atténuation si notable des indications œsophagiennes; l’effet serait plus grand que la cause.

p. Les parois œsophagiennes se resserrent-elles sur la sonde manométrique?

On n’est pas autorisé à repousser cette hypothèse de par l’examen de l’expérience précédente. En effet, une contraction œsophagienne produirait un effet identique si elle s’opérait avec une énergie modérée et une rapidité peu considérable. Il fallait donc chercher à supprimer la possibilité d’une contraction de l’œsophage par la double section des pneumogastiques et, en provoquant un nouveau vomissement, voir si le même phénomène se reproduirait. L’expérience a été faite, la même diminution des

indications négatives dans les courbes œsophagiennes a été observée à la fin de la période d’aspiration thoracique.

En outre, dans une autre expérience {Voy. fig. 16) où l’œsophage était manifestement contracté sur une ampoule, cette compression s’est traduite sur le tracé de la façon suivante. La ligne d’ensemble du tracé s’élève, et c’est à cette élévation que correspond le resserrement œsophagien ; mais de cette ligne ascendante se détachent quatre oscillalions d’égale amplitude , qui correspondent aux quatre fortes inspirations égales indiquées par le tracé de Ja pression pleurale, et qui se trouvent ainsi inscrites par l’ampoule œsophagienne comprimée sans rien perdre de leur valeur. Il semble donc qu’on puisse exclure, pour expliquer cette atténuation des indications œsophagiennes : 1° la diminution de l’aspiration thoracique ; 2° le resserrement actif de l’œsophage. Mais avons-nous la preuve que cette. diminution correspond à l’arrivée dans l’œsophage des aliments sortis de l’estomac?

Nous pouvons le supposer, étant donné que les deux autres influences admises comme capables de diminuer les indications négatives œsophagiennes sont mises hors de cause.

Mais c’est seulement par voie indirecte que nous arrivons à cette conclusion que les aliments sont déjà passes de ï estomac dans V œsophage à la fin de la période d’aspiration thoracique et de compression abdominale.

Il était nécessaire de chercher à obtenir une preuve directe que ne pouvait nous fournir l’exploration œsophagienne avec une sonde manométrique.

2° Essais avec ampoules manométriques introduites dans l'estomac et rejetées par vomissement.

Nous avons pensé qu’on pourrait obtenir l’indication

directe du moment où les matières contenues dans l’es-

tomac passent dans l’œsophage, en introduisant dans l’estomac une ampoule de petit volume, légèrement tendue sur une carcasse métallique et en rapport avec un tube à parois résistantes, transmettant à l’extérieur les variations de pression auxquelles serait soumise la surface extérieure de l’ampoule.

Le raisonnement était celui-ci : tant que l’ampoule restera dans l'estomac elle fournira l’indication de la pression positive abdominale et de ses variations ; quand elle traversera l’orifice étroit du cardia, elle subira une forte pression extérieure, qui sera indiquée sur le tracé par une ascension de la courbe; mais aussitôt qu’elle sera arrivée dans l’œsophage où, comme nous le savons, la pression est négative pendant la phase préparatoire du vomissement, la courbe s’abaissera et concordera avec celle que fournit une ampoule manométrique en permanence dans l’œsophage.

Plusieurs essais infructueux ont été tentés. Des difficultés spéciales se sont présentées, tenant soit au volume trop considérable des ampoules, soit à la rigidité de la carcasse métallique qui les tendait, soit à la flexion du tube de transmission. Les ampoules étaient introduites dans l’estomac tantôt par une fistule gastrique, tantôt par la voie œsophagienne. Mais quel que fut l’appareil employé, le procédé opératoire mis en œuvre, nos tentatives avaient toujours échoué, quand enfin le 27 juillet dernier, elles ont réussi à l’aide de la double sonde gastro-œsophagienne qui n’avait pu être encore essayée. Nous allons rapporter en détail cette importante expérience ; notre description pourra dans ses principaux traits s’appliquer à la plupart de celles dont les résultats seuls sont ici rapportées, mais dont nous avons voulu ne pas faire le récit'pour éviter des longueurs inutiles.

Arnozan.

Expérience. — Un chien de forte taille, en digestion d'un repas de pain et de viande fait une heure et demie environ avant le commencement de l’expérience, subit l’opération de 1’œsophagotomie. Par la plaie ainsi faite, on introduit la double sonde que l’on pousse jusqu’à ce que les tracés indiquent que l’ampoule inférieure est arrivée dans l’estomac et que la supérieuse reste dans l’œsophage.

L’animal est alors attaché sur le côté droit, la bouche libre, la tète maintenue à la table d’opération par un simple collier. La plaie œsophagienne est rétrécie par quelques points de suture, sans être serrée au point de gêner le glissement des sondes. Une cauule à œillets latéraux est introduite dans la plèvre ; et, tout étant disposé pour inscrire les variations de pression dans l’estomac, l’œsophage et la poitrine, la position respective des ampoules ôtant encore une lois vérifiée, une injection de 0 g. 01 d’apomorphine fraîchement dissoute est poussée dans la plèvre.

Il y a eu d’abord deux ou trois vomissements simplement alimentaires. Enfin le chien a expulsé de son estomac l’ampoule qui y séjournait, et les sondes subissant le même mouvement ascensionnel, l’ampoule supérieure a été repoussée en haut et est/venue se présenter à l’orifice de la plaie œsophagienne. Les sondes et les ampoules ont été ramenées à leur place primitive. La même série de faits a eu lieu une seconde fois, et à chaque reprise, les tracés ont présenté les mêmes modifications pendant les mêmes phases. Nous donnons ici le premier qui est le plus remarquable.

Les lignes pleurale et œsophagienne offrent à considérer les phases connues de l’aspiration thoracique et de l’expulsion. Nous aurons plus tard à revenir sur les caractères des contractions œsophagiennes. Mais ils ne nous intéressent pas actuellement. L’ampoule gastrique donne des indications extrêmement remarquables : au moment où la phase initiale préparatoire commence, elle est encore dans l’estomac; la hauteur, les faibles ondulations de la ligne qu’elle fait tracera la plume qui lui correspond ne permettent pas le cloute. Mais à la troisième des quatre inspirations forcées qui constiluentieila phase d’aspiration, l’am*

Figure 16.

. Rejet par vomissement d’une ampoule mauométrique.

£*• pi, Pression pleurale. Pr. A, Pression dans l’œsophage. Pr.Est, Indications a ^ îinipoule inférieure, située dans l’estomac au début de l'expérience.

. Début de l’aspiration thoracique. 1, 2, 3, 4, Inspirations forcées. Exp, Expulsion.

poule est déjà passée dans l’œsophage. Dès ce moment en effet elle donne des indications qui ne sont plus celles de la pression abdominale, mais au contraire celles de l’aspiration thoracique. C’est donc pendant les deux premières inspirations de cette phase que le passage au cardia s’est effectué. L’élévation du tracé nous permet de croire que c’est à la première que l’engagement a commencé.

Ces résultats sont trop nets pour laisser place au doute ; il n’y a pas d’autre manière possible de les interpréter. La reproduction identique des mêmes phénomènes dans deux vomissements successifs ne permet pas de les attribuer au simple hasard. Ce sont au contraire les actes normaux du vomissement pris sur le fait et démontrés par l’expérience tels que le raisonnement les faisait prévoir.

11 y a un point que nos tracés ne peuvent nous apprendre avec autant de netteté que nous pourrions le désirer, mais qu’ils permettent cependant d'élucider. Le passage des matières contenues habituellement dans l’estomac s’effectue pendant la phase d’aspiration, ce n’est pas douteux. Mais au lieu de franchir le cardia en une seule fois, n’est-il pas plus probable que lorsqu’elles sont liquides ou pâteuses, comme c’est le fait habituel, elles le franchissent successivement à chaque inspiration et s’accumulent daus l’œsophage jusqu’à la fin de la première période? C’est ainsi sans aucun doute que les choses doivent avoir lieu. D’ailleurs l’observation de MM. Patry et Sappey le dit trèsnettement.

Notre . dernière expérience jette , nous semble-t-il, une vive lumière sur tous les faits étudiés jusqu’à présent dans notre travail. Puisque le passage des matières au cardia se fait pendantles aspirations thoraciques etsous leur intluence, toute condition qui contrariera les effets de ces aspirations gênera le vomissement : de là les inconvénients

delà trachéotomie et la nécessité d’une pression abdominale supplémentaire, lorsque le vide thoracique rie peut produire ses effets, grâce à la libre entrée de l’air dans les voies aériennes. Divers auteurs allemands (1) et anglais (2) ont observé que le vomissement devenait impossible pendant une forte respiration artificielle. Ils ont tiré de ce fait des conclusions sur le siège précis d’un centre du vomissement, centre bulbaire voisin du centre respiratoire et qui présiderait grâce à une « synergie préétablie (3) » à la coordination des actes complexes du vomissement. Peut-être serait-il passible d’une autre interprétation. Si l’aspiration thoracique est réellement nécessaire au vomissement, on s’explique très-bien qu’il ne puisse se produire pendant une forte respiration artificielle, puisque dans ces conditions, on substitue à la pression négative de l’inspiration une pression positive exagérée. Ce changement des conditions mécaniques n’explique-t-il pas mieux l’impossibilité du vomissement que la paralysie présumée de ce centre.

Lorsque l’aspiration thoracique se fait au contraire dans des conditions favorables, elle rend le vomissement facile, et peut être suffit-elle à le provoquer dans quelques cas. Les grands efforts inspiratoires que nous avons signalés dans la phthisie et dans la coqueluche ne seraient-ils pas quelquefois la cause de vomissements que rien n’eût provoqués sans eux.

VomüuTÜion. — La notion du passage au cardia pendant la phase préparatoire contient encore d’autres enseignements. On désigne sous le nom de vomüurüion des efforts

(1) C. Greve. Berlin, klin. Wochenseh., 1874.

(2) L. Brunton. Practitioner, 1874.

(3) Brinton. Mal. de l’estomac.

réitérés, mais stériles, de 'vomissement. Romberg les appelait spasmes antipéristaltiques de l’œsophage et Spring (1) un vomissement supérieur, voulant faire entendre par là

Figure 17.

Vomituritioüs chez l’homme. (Double sonde gastro-œsophagienne.)

Œso, Pression œsophagienne. Est , Pression stomacale.

Vh, Vn, Vn, Vomituritions.

que les phénomènes produits étaient surtout les phénomènes d’adaptation des voies supérieures (pharynx, voile du palais, bouche) à un vomissement imminent. La stérilité de ces efforts était attribuée avec raison à l’occlusion du cardia. Pourquoi le cardia restait-il clos? C’est ce que personne ne disait. Sans donner la raison dernière de l’inef-

(t) Spring. Loc. cit.

ficacilé de ces tentatives, nous croyons que sa cause prochaine consiste dans l'absence de la phase aspiratrice. Le jour où T. a bien voulu se laisser introduire la double sonde gastro-œsophagienne, le séjour de cet appareil dans ses premières voies a déterminé trois vomi turitions successives. La figure 17 montre la courbe des pressions gastrique et œsophagienne pendant la durée de ces phénomènes. Toutes deux s’élèvent de beaucoup au-dessus de leur moyenne normale. Mais on ne voit pas trace d’une inspiration profonde. C’est en quelque sorte un vomissement qui commence à sa seconde période et dont tout l’effort, s’exerçant sur un œsophage vide que cet effort même empêche de remplir, aboutit à un résultat nul.

Si dans ces courbes de vomituritions où dans les tracés de vomissement normal à leur seconde période, on compare les pressions abdominale et thoracique, on constate qu’elles sont égalisées. Si l’on se reporte à ce qui a été dit plus haut ( chap. II ), on verra qu’il y a une ressemblance complète entre ces divers états et l’effort. C’est qu’en effet un effort véritable termine le vomissement, ainsi que nous l’avons dit plus haut, il le termine, mais il ne peut le commencer La différence initiale que nous cherchions entre ces deux actes consiste justement dans cette phase si importante de l’aspiration thoracique. Le vomissement, dont les deux temps si opposés l’un à l’autre en réalité le sont désormais dans nos descriptions, peut se résumer ainsi : une série d’inspirations forcées qui font entrer le contenu de l’estomac dans l’œsophage, et un effort qui les en expulse.