CHAPITRE VIII

AGENTS DE LA DILATATION DUCARDIA ET ROLE DE L'essor!! AGE

1° Dilatation du cardia. — La question de la dilatation proprement dite du cardia perd un peu de son intérêt depuis que nous savons de quelle façon graduelle les aliments passent au-dessus de cet orifice. Les physiologistes qui considèrent le cardia comme un sphincter puissant doivent évidemment s’attacher à rechercher les causes qui font tout à coup cesser cette résistance. C’est là un point de vue auquel nous ne pouvons désormais nous placer. On a surtout insisté sur un mécanisme particulier de dilatation du cardia dans lequel on fait jouer un très-grand rôle à l’œsophage. Les fibres longitudinales de ce conduit d’après un grand nombre d’auteurs s’épanouissent sur l’estomac audessous du cardia; chacune d’elles représente une ligne brisée ou courbe, dont l’angle ou la concavité est tourné en dehors par rapport à l’axe du canal. C’est au niveau même du cardia que cette sorte de réflexion a lieu, de telle manière que cet orifice sera forcément dilaté, lorsqu’en se contractant ces libres tendront à se redresser. Nous ne contestons pas tout ce qu’il y a d’ingénieux dans ces vues et nous sommes prêt à reconnaître qu’une pareille disposition peut favoriser le vomissement. Mais elle ne pourrait jouer un rôle vraiment actif qu’à une seule condition : c’est que les fibres longitudinales de la partie inférieure

de l’œsophage fussent striées. M. Sappey (l)a cru autrefois à la réalité de cette striation; il a décrit une disposition un peu différente de celle que nous venons de rappeler, et dont voici les principaux détails : fibres gastriques lisses, fibres longitudinales de l’œsophage striées, soudure des deux systèmes au niveau du cardia, chaque point de la circonférence de cet anneau attiré en dehors par les premières, en haut par les secondes, suit la résultante de ces deux attractions et s’écarte obliquement de l’orifice dont la dilatation s’effectue ainsi. Cette disposition, vraie peut-être pour certains animaux, n’est pas à coup sûr celle qui existe chez l’homme à laquelle elle était attribuée. M. Sappey (2) Ta reconnu lui-même ; car dans son traité d’anatomie, il a écrit plus tard sans commentaires. « Les fibres longitudinales de l’estomac font suite aux fibres longitudinales de l’œsophage.» Et quelques pages avant : « Les deux plans de la tunique musculaire du conduit œsophagien sont formés de fibres striées supérieurement, et de fibres lisses dans leur moitié inférieure. La limite sur laquelle cessent les premières et commencent les secondes présente, du reste quelques variétés suivant les individus. »

Nous n’avons pas voulu nous en tenir à cette simple .réfutation de M. Sappey par lui-même, nous avons vérifié sur des préparations que nous devons à l’obligeance de notre collèguè et ami M. Yariot, qu’à la partie inférieure de l’œsophage les fibres striées ont complètement disparu. L’anatomie de Cruveilhier, les recherches spéciales de Lüttich donnent la même indication. Enfin MM. Corail et Ranvier (3) s’expriment ainsi : « Il s’y ajoute (aux fibres

(lj Sappey. Loc. cit.

(2) Sappey. Traité d’anat. descript., 2e éd.. t. IV, p. 144 et 162.

(3) Corail et Ranvier. Manuel d’histologie pathologique, p. 764.

striées), des faisceaux de muscles lisses qui deviennent de plus en plus nombreux, de telle sorte qu’il qu'il n'y a plus de fibres striées au niveau du cardia. »

Il faut donc renoncer aux contractions brusques et violentes de l'oesophage, et à cette dilatation active du cardia dont on a tant abusé. Nous avons vu qu’à l’état normal la constriction exercée au niveau de cet orifice n’est pas très-énergique, et malgré l’opinion de Scliiff, nous ne pouvons admettre qu’il faille un effort assez considérable pour y pénétrer. Quand les inspirations s’exagèrent, la boutonnière diaphragmatique se rétrécit il est vrai, mais pas suffisamment pour exercer entre ses lèvres une compression puissante. Notre doigt introduit dans le cardia pendant des efforts de vomiturition n:y a pas été serré d’une façon plus sensible que pendant la respiration régulière.

Comment s’opère donc le passage ? On doit tenir compte en premier lieu de la disposition même de l’orifice : il est situé au sommet d’un cône dans lequel les matières stomacales s’enfoncent en quelque sorte comme un coin et réagissent sur les parois qui les entourent en tendant àles écarter. En second lieu, il faut attribuer une influence à la constitution physique de ces matières : ce sont des substances pâteuses, des liquides, des gaz, ce sont, en un mot, des corps qui se moulent sur les cavités qui les emprisonnent et peuvent s’échapper par la plus petite fissure. Aussi voyons-nous les corps solides, tels que nos ampoules, être rejetés avec une difficulté beaucoup plus grande. Enfin il faut songer que, lors du vomissement, l’abaissement diaphragmatique ne se fait pas dans des conditions favorables au resserrement de sa boutonnière. Dans une inspiration très-ample, faite réellement pour inspirer de l’air, rien n’arrête la descente du diaphragme vers l’abdomen et ses piliers peuvent se rapprocher librement ; mais dans la

phase inspiratrice du vomissement, la pression abdominale augmente par la contraction môme des muscles abdominaux, et l’on peut se représenter l’orifice cardiaque comme un des points d’application de la force ainsi produite. Le resserrement des piliers, lié à leur abaissement, se trouve ainsi gêné. De plus, l’inspiration une fois finie, la contraction du diaphragme cesse, la boutonnière n’existe plus; mais la poussée des muscles abdominaux persiste avec toute son intensité. Entre le thorax où la pression est négative et l’abdomen où elle est positive, existe un orifice dont aucune force ne maintient l’occlusion : c’est le moment où les matières le franchissent.

Nous croyons que ces considérations expliquent mieux ce passage qu’une dilatation active dont on est encore a trouver les véritables agents.

2° Rôle de ï œsophage. — « Les nerfs de l’œsophage proviennent pour-la plupart des pneumogastriques. Quelques divisions très-grêles émanées de la portion thoracique du grand sympathique, viennent aussi se terminer dans les parois de ce conduit (1). » Le rôle de ces derniers paraît assez effacé. Les expériences de Chauveau (2) lui permettent d’affirmer que la membrane charnue de l’œsophage tire exclu-

Isivement ses nerfs moteurs des racines propres du pneumogastrique, et que ce fait est vrai aussi bien pour le chien, qu’il a moins étudié, que pour les solipèdes qui ont été les sujets spéciaux de ses études. Si le vomissement se produit encore après la section des deux nerfs vagues audessus de l’émergence des nerfs de l’œsophage, c’est que ce conduit n’a pas de rôle nécessaire dans cet acte. L’expé-

(1) Sappey. Anat. descript., r. 146, t. IV, 2° éd.

I1 2) Chauveau. Journ. de phys. homme et animaux, 1862.

rience a été faite bien des fois, et la section des deux nerfs n’a pas empêché les vomissements qui, au contraire, sont devenus incoercibles chez quelques animaux. Il semble peut-être que ce fait aussi simple nous eût dispensé de la longue argumentation consacrée à l’étude du rôle de l’œsophage dans la dilatation soi-disant active du cardia. Il n’en est rien pourtant; comme Bérard (1) le fait très-justement remarquer : « l’œsophage paralysé par le fait de la section des pneumo-gastriques ne peut plus intervenir comme agent de vomissement, mais s’il cesse d’intervenir, il cesse aussi de faire obstacle ; la portion cardiaque relâchée ne pouvantplus clore l’estomac.» Aussi est-ce dans un autre but que nous signalons cette expérience : elle nous apprend que la contraction de l’œsophage n’est pas indispensable à l’ascension des matières qui ont franchi le cardia.

Tous les auteurs n’ont pas accepté cette conclusion. Scliiff a constaté qu après la double section le vomissement devenait rare et difficile, et il a cru trouver dans le résultat de ces expériences la preuve que l’intervention œsophagienne était presque nécessaire. Cette assertion d’un physiologiste aussi éminent mérite d’ètre étudiée. En relisant attentivement le récit de ses expériences, on trouve sans difficulté la cause de son désaccord avec les auteurs trèsnombreux qui ont constaté la fréquence du vomissement malgré la section des nerfs vagues. Les recherches de M. Chouppe (2) l’ont amené à diviser les vomitifs en trois classes : 1° les vomitifs qui agissent directement sur les centres nerveux et dont l’apomorphine est le type; 2° les vomitifs qui n'agissent que par action réflexe en irritant

(1) Bérard. Loc. cit., p. 267.

(2) Chouppe. Mode d’actiou des vomitifs. Arch. phys., 1875.

les terminaisons nerveuses des pneumo-gastriques dans la muqueuse de l’estomac, par exemple 1 ipécacuanlia ; 3° les vomitifs mixtes, tels que le tartre stibié, qui agissent à la fois sur les centres nerveux et sur les extrémités sensitives. L’intégrité des pneumogastriques, très-favorable à l’action de l’émétique, est absolument nécessaire à celle de l’ipéca. Au contraire l’apomorpbine peut très-bien se passer des nerfs vagues, et si ScbifF l’eût employée, il aurait certainement obtenu des vomissements chez ses animaux opérés. Mais il semble s’être toujours servi de tartre stibié. I)e là les résultats négatifs qu’il a trouvés, résultats qu’il a trop généralisés en prenant le défaut d’action du vomitif pour l’impossibilité du vomissement.

Malgré leur peu d’importance, les contractions de l’oesophage se produisent chez un animal dont les pneumogastriques ont été respectés. Nous avons déjà été obligé d’effleurer cette question (voy. cbap. Vil); il faut actuellement y insister. C’est encore le tracé n° 16 auquel nous aurons recours pour l’étude de cette question. Au moment où la phase d’aspiration thoracique commence, l’oesophage vient de commencer à se contracter sur l’ampoule qu’il contient, ainsi que l’indique une légère ascension de la ligne Œs. Presque aussitôt surpris par les inspirations forcées, il se dilate sous l’influence de chacune d’elles sans cesser de se contracter, car les crochets à pointe inférieure, qui sur la figure marquent les effets de ces inspirations, restent égaux entre eux, mais sont comme suspendus à une ligne ascendante qui révèle la constriction progressive que 1 ampoule subit de la part de l’œsophage. Les indications de l’aspiration thoracique ne perdent rien de leur valeur, •mais cette aspiration s’exerce sur un œsophage de plus en plus resserré, si bien qu’à la dernière inspiration, la pression reste positive dans l’ampoule œsophagienne..

Une objection se présente aussitôt. Si la pression devient positive dans l’œsophage avant la fin de l'aspiration thoracique, à quoi sert cette aspiration ? Quelle infiuence peutelle avoir sur un conduit dont la pression se maintient malgré elle de sens inverse? Par suite, n’est-ce pas une erreur de lui attribuer un rôle important dans le vomissement ? L’objection est spécieuse, mais facile à réfuter. Dans l’expérience dont il est ici question et pour les détails de laquelle nous renvoyons à la description qui en a été donnée plus haut (chap. VII), les ampoules avaient subi un mouvement ascensionnel. L’inférieure quittant l’estomac avait poussé la supérieure vers le haut de l'œsophage, tandis qu’elle occupait sa place dans le bas de ce conduit. Là elle n’était sujette à aucune compression de la part de l’œsophage, comme en font foi les indications de pression négative (3 et 4) de la ligne du tracé qui lui correspond. L’aspiration thoracique exerce toute son action sur la partie de l’œsophage voisine du diaphragme. Les contractions des tuniques musculaires qui ont commencé à se faire sentir sur l’ampoule supérieure alors qu’elle "occupait cette région l’ont suivie dans son élévation et augmentent d’intensité à mesure qu’elle se rapproche du cou. En d’autres termes, ces contractions marchent de bas en haut ; c’est un vrai mouvement antipéristaltique dont notre tracé représente les phases.

Ce mouvement, dont la réalité ne saurait être mise en doute, ne gêne en rien le rôle de l’aspiration thoracique. Il contribue pour sa part à expulser les matières arrivées dans l’œsophage. Peut-être aussi, rend-il quelques services à un point de vue tout à fait accessoire. Comme Lüttich (1) le fait remarquer, l’œsophage dilaté par les inspirations

(1) Lüttich. Loc. rit.

forcées pourrait admettre aussi bien de l’air venu de la bouche que des matières venues de l’estomac. Les contractions de l’œsophage auraient-elles pour effet d’empêcher l’entrée de cet air dont l’afflux nuirait au rôle du vide thoracique. C’est une supposition que nous émettons sans avoir la prétention de la démontrer. En résumé, on peut dire de l’œsophage ce qui a été dit de l’estomac : intervention habituelle et utile, qui n’est ni suffisante, ni nécessaire.