CHAPITRE II

COMPARAISON DE LA PRESSION DANS LE THORAX ET L’ABDOMEN PENDANT LA RESPIRATION RÉGULIÈRE ET PENDANT L’EFFORT.

Au moment de l’inspiration, le thorax se dilate et le vide relatif qui s’y produit alors, détermine une aspiration qui s’exerce sur toutes les parties voisines de la cavité ainsi agrandie. De là, les phénomènes bien connus de l’afflux du sang veineux au cœur droit, de l'abaissement de la tension artérielle, de là, surtout, l’explication de l’entrée de l’air dans la poitrine. Cette aspiration, qui est un pur phénomène physique doit agir sur les organes creux de l’abdomen au même titre que sur les vaisseaux, et on peut penser qu’à chaque inspiration, le contenu gastrique est sollicité à sortir par le cardia. Il est intéressant de savoir par quel mécanisme le vide thoracique qui appelle à lui l’air et le sang, épargne ainsi les substances renfermées dans l’estomac.

Lorsque, chez un chien qui respire régulièrement, on explore à l’aide des appareils que nous avons décrits les pressions thoraciques et abdominales, on remarque qu’à côté de la ligne très- ondulée qui caractérise les oscillations de la première, la seconde se marque par un trait à peu près rectiligne, ou à très-petites oscillations. Il ne faudrait pas en conclure que celle-ci est constante; cette absence de

variations tient au défaut de sensibilité delà sonde rectale exploratrice, défaut que nous avons recherché à dessein, ainsi qu’il a été dit plus haut. Mais elle montre au moins que l’aspiration n’est pas très- énergique, et si elle suffit à produire les phénomènes circulatoires dont nous avons parlé, on s’explique très-bien qu’elle laisse en repos les matières semi-liquides et souvent pâteuses de l’estomac.

Il pourrait en être autrement dans les fortes inspirations ; mais alors intervient un mécanisme signalé par Bérard et Gerdy, et qui prévient encore le reflux de ces substances. En passant de la poitrine dans l’abdomen, l’oesophage traverse une boutonnière musculeuse formée par les piliers du diaphragme. Ces deux colonnes charnues sont adhérentes à. la circonférence du cardia dans une hauteur de 3 à 4 centimètres. A chaque inspiration elles se contractent, et telle est leur direction et la position de leurs insertions, qu’en se raccourcissant elles se rapprochent l’une de l’autre et resserrent ainsi la partie inférieure de l’oesophage. L’occlusion de ce conduit est d’autant plus forte que l’inspiration est elle-même plus énergique, puisque c’est le même muscle qui dilate le thorax et comprime l’œsophage. Nous avons tenu à nous rendre compte du degré de constriction produit par ce mécanisme et de l’état de l’orifice cardiaque pendant les diverses phases respiratoires. Par une fistule gastrique récemment faite, nous avons introduit le doigt indicateur dans l’estomac d’un chien en pleine digestion, puis, après quelques tâtonnements, nous avons pu le glisser dans le cardia. Dans cette position le doigt éprouve deux constrictions différentes. Une boutonnière contractile monte et descend autour de lui à frottement doux, l’étreignant quand elle s’abaisse et le laissant plus libre quand elle s’élève, suivant ainsi d’une

façon parfaite les oscillations respiratoires. C’est la bou- Arnozan. o

tonnière diaphragmatique. Mais au-dessus d’elle, et concentriquement à elle, l’extrémité du doigt est par intervalles pincée d’une façon moins rapide, mais plus énergique; c’est la partie inférieure de l’œsophage qui, agissant avec la lenteur propre aux fibres lisses, s’applique exactement comme un doigt de gant sur le doigt qui a pénétré dans son intérieur, mais ne présente dans son action aucun rhythme que nous ayons pu saisir. Il y a donc la en quelque sorte un double sphincter; l’externe à libres striées, l’interne à fibres lisses, disposition qui, on le sait, n’est point spéciale au seul orifice cardiaque. Malgré ce luxe de puissances contractiles le resserrement est- il réellement considérable? Nous ne le pensons pas, mais nous n’avons pas

Figure 2.

Passage d’une ampoule de l’oesophage dans l’estomac (chien).

Œso, L'ampoule dans l’œsophage donne les indications de l’aspiration thoracique, a, Engagement dans le cardia; élévation de la pression, b, L’ampoule dépasse le cardia et arrive dan3 l’estomac. Est. Séjour de l’ampoule dans 1 estomac.

voulu nous en rapporter à nos propres sensations, et, grâce à la double sonde gastro-œsophagienne, nous avons pu inscrire les différences de pressions qui s’exercent, pendant les phases diverses de la respiration, dans l’œsophage, au niveau du cardia et dans l’estomac.

Sur le tracé n“ 2, on voit que l'ampoule inférieure cesse à partir du point a d’indiquer les fortes aspirations thoraciques qu’elle montrait depuis son entrée dans 1 œsophage. Le tracé en s’élevant rapidement dénote une élévation correspondante de la pression : après deux ou trois grandes oscillations le tracé reste élevé en ne présentant que de très-faibles ondulations, puis il s’abaisse tout à coup [U] et constitue à partir de ce point une ligne festonnée dont les points minima restent au-dessus des plus hauts points de la période initiale. Cette série de variations cor respond au passage de l’ampoule à travers le cardia et à son arrivée dans l’estomac. Quand elle glisse au milieu des sphincters, la pression atteint son maximum ; quand elle a dépassé le diaphragme, la pression, qui n’est autre que celledereslomac reste un peu inférieureà la pression intrasphinctérienne, mais de beaucoup supérieure à l’intra thoracique. La différence de hauteur entre les deux premières, nous indique le degré de résistance qu’il faut vaincre pour faire passera travers le cardia les matières renfermées dans l’estomac. On voit qu’il n’est pas très - élevé quand on le compare aux pressions de l’abdomen pendant l’effort. Cette expérience, renouvelée plusieurs fois, a toujours donné les mêmes résultats; par contre, au moment où l’ampoule est retirée, on obtient des variations de pression en sens inverse, et cela avec une telle régularité, qu’il nous suffisait de voir le tracé s’inscrire sur l’appareil enregistreur pour savoir, sans la moindre hésitation, quelle était à chaque instant de l’expérience la position de l’ampoule que l’on enfonçait et que l’on retirait alternativement sans nous prévenir. Ajoutons que la main qui dirige les sondes n’éprouve pas la moindre difficulté à leur faire franchir le cardia. Nos sensations, nos tracés, nos

mensurations nous permettent donc d’affirmer que la constriction au niveau du cardia n’est pas très-considérable. Si dans les conditions ordinaires elle suffit à maintenir clos l'oesophage, nous sommes convaincu qu’il est facile de la surmonter et que ce n’est point uniquement à la vaincre, qu’est destiné le grand déploiement de force que présente le vomissement. D’ailleurs, dans l’éructation, dans la régurgitation, ne la voyons-nous pas céder aux plus faibles influences?

En résumé, à l’état normal, malgré "l’aspiration que le thorax dilaté exerce sur l'abdomen, le contenu de l’estomac a peu de tendance à y remonter : une faible barrière suffit à le maintenir. Voyons maintenant pourquoi cette barrière suffit encore dans l’effort, mais devient insuffisante au moment du vomissement.

Des pressions thoracique et abdominale pendant b e/ fort.

L’étude des pressions au moment de l’effort, offre des difficultés sérieuses. L’effort, tel que nous voulons l’examiner, est un acte purement volontaire. Si l’on se borne à expérimenter sur des animaux, c’est du hasard seul que l’on peut attendre la production d’un effort au moment où les appareils explorateurs sont en place et le cylindre enregistreur en mouvement. D’un autre côté l’exploration manométrique chez l’homme n’est pas sans difficulté. Cependant nous avons été assez heureux pour pouvoir recueillir des tracés dans ces deux conditions, et bien, que l’expérience n’ait pu être assez longtemps prolongée, nous croyons pouvoir attribuer quelque valeur aux résultats qu’elle a donnés.

M. Tacliau, garçon du laboratoire de M. Marey, a spontanément offert de se soumettre à l’introduction de la double sonde gastro-œsophagienne. Comme chez le chien, nous avons constaté pendant le passage dans l’œsophage les phénomènes de l’aspiration thoracique. Les phénomènes du passage au cardia n’ont pu être notés. Mais l’ampoule une fois arrivée dans l’estomac, nous avons vu, comme nous le prévoyions, la pression abdominale s’élever fortement au-dessus de la thoracique et osciller pendant la respiration en sens inverse de cette dernière. Nous n’insistons pas sur ces points qui nous sont connus, nous les rap pelons seulement pour montrer que chez l'homme, tout se passe comme chez les animaux qui ont servi à nos expériences.

Figure 3.

Pression comparée dans le thorax et l'abdomen de l’homme, au moyen de la double sonde gastro-œsophagienne, pendant la respiration régulière.

Œs, Indications de l'ampoule œsophagienne. Est, Indication de l'ampoule gastrique. I, Inspiration. E, Expiration.

Malgié toute 1 angoisse que lui causait le séjour de l’ap-

pareil dans son œsophage et son pharynx, T... a pu faire un court effort ( voir fig. 4 ) A ce moment le tracé gastrique et le tracé œsophagien sont devenus identiques; et pendant toute la durée l’effort le sommet de la première courbe est

Figure 4.

Double sonde gastro-œsophagienne chez l'homme. Pressions comparées dans le thorax et l’abdomen pendant l'effort.

CE s, Indications de l'ampoule supérieure qui reste dans l’oesophage, a, Passage dans l’estomac de l’ampoule inférieure. E, Effort.

resté superposable ausommet de laseconde. Quant aux prèssions qu’elles représentent, on peut affirmer qu'elles sont restées égales pendant ce moment. Mesurons, en effet, la hauteur qui s’étend du sommet de la courbe œsophagienne de l’effort à la ligne qui passe par les minima de l'aspiration thoracique, nous aurons une dimension identique à

celle que l’on obtient en mesurant la distance entre le sommet de la courbe gastrique de l’effort et la ligne horizontale passant par les miniina de l’aspiration thoracique alors que l’ampoule inférieure n’avait pas encore quitté la poitrine. Or, pour des pressions égales nos ampoules donnent des oscillations graphiques égales , le fait a été vérifié expérimentalement.

La conclusion bien naturelle qui se déduit du rapprochement de ces faits, c’est que pendant l'effort la pression thoracique devient égale à la pression abdominale et que cette égalité persiste autant que l’effort lui même. C’est Là un fait considérable ; au moment où cette égalité commence, le contenu de l'estomac n’a plus la moindre tendance à quitter la poche qui le renferme, pour passer dans le thorax. Il n’est ni aspiré ni refoulé vers cette dernière cavité. Peu importe alors que la barrière du cardia soit forte ou faible ; elle n’est plus qu’inutile ; elle ne sert plus qu’à clore une cavité dont le contenu n’est plus sollicité à s’échapper.

Ce mécanisme explique donc pourquoi, pendant l’effort, le vomissement ne se produit pas. Thorax et abdomen ne forment plus alors qu’une seule cavité, dans laquelle les parties contenues n’ont aucune tendance à se déplacer les unes aux dépens des autres. Au contraire, elles peuvent s'échapper de cette cavité même, grâce à l’excès dépréssion quelles y supportent toutes; de là les hernies, les évacuations involontaires. D'autres accidents dus au séjour forcé du sang dans les vaisseaux périphériques pourront aussi se montrer, par exemple les hémorrhagies, l’exorbitis. Mais le vomissement ne peut être la conséquence de l’effort.

Dans une autre expérience, après avoir vomi d’une façon régulière, un chien, sans y être provoquée fait brusquement, sans présenter les signes habituels de la nausée,

un effort dont les diverses phases se sont inscrites. Il n’y a point eu de vomissement cette fois; aussi les deux tracés gastrique et œsophagien présentent- ils àcemo-

Figure 5.

Effort sans vomissement après un vomissement cher, un chien.

Pr, pl , Pression pleurale. Prect, Pression rectale. Asp , Phase d’aspiration thoracique. Eocp, Expulsion. 3, Effort sans vomissement.

ment la même forme. S’ils ne sont pas superposables comme dans le cas précédent, c’est que la pression thoracique était exploréé à l’aide d’un appareil trèssensible, tandis que l’abdominale était étudiée au moyen d’une sonde bien moins délicate. Mais la similitude des variations des deux tracés pendant cet effort, ne

permet pas de douter que la pression ne soit à ce moment devenue identique au-dessus et au-dessous du diaphragme (voir fig. S).

Il serait intéressant de rechercher les causes de cette égalité de pression; elle ne peut tenir sans aucun doutequ’à l’inertie du diaphragme qui devient inactif au moment où l’effort commence. On ne comprendrait pas, en effet, que l’équilibre pût s’établir de l’une à l’autre cavité si la cloison musculeuse qui les sépare ne perdait pas alors toute influence. Mais c’est un point de vue auquel nous ne pouvons nous arrêter. Le fait essentiel qui, pour nous, ressort des considérations précédentes, c’est que dans l’effort véritable, non-seulement le vomissement ne se produit pas, maisapeutètre moins de tendance que jamais à se produire. Cependant il est incontestable que si l’effort ne commence pas le vomissement, c’est bien lui qui le termine. Il y a là une contradiction, au moins apparente, que les faits suivants, pourront expliquer.