PRESSION THORACIQUE PENDANT LE VOMISSEMENT

Avant d’aborder l'étude môme du mécanisme du vomissement, il reste encore à trancher une question préalable. La plupart de nos expériences ont été faites à l’aide de Tapomorphine, substance dont nous faisions chaque fois nous- même une nouvelle solution, et qui était administrée aux animaux en injection hypodermique ou intrapleurale. Ce médicament a des effets très- complexes : outre le vomissement qu'il provoque avec une facilité remarquable, il détermine des phénomènes nerveux importants et entre autres un collapsus si rapide et si complet, qu’en physiologie expérimentale il pourrait être employé avec avantage pour insensibiliser et immobiliser les animaux. Il est donc indispensable de savoir si clans le vomissement qu’il détermine. les actes mécaniques n'éprouvent pas de la part de cet agent des modifications qui lui seraient spéciales. Y at il des différences notables entre le vomissement spontané et le vomissement provoqué par l’apomorphine ? C’est un point qu’il faut éclaircir sous peine délaisser toutes nos expériences très-discutables. Or, en les poursuivant, nous avons plus d’une fois fait vomir nos chiens par l’excitation du bout central ou la section du pneumo gastrique, nous avons eu occasion d’assister à des vomissements sous l’influence du chloroforme, nous avons enfin eu la chance de prendre un tracé de vomissement spontané. Sans doute il n’y a pas identité complète dans toutes ces

expériences : mais les différences constatées ne sont pas essentielles. Elles portent sur la longueur, sur l’intensité de chacune des périodes ; mais aucune des périodes ne man-

Figure 6.

Vomissement par excitation du bout central du pneumogastrique gauche.

P. pi, Pression pleurale, a, Début de l'excitation. Asp, Phase d’aspiration thoracique. Exp , Expulsion. E, signal électrique.

que. Il est facile de s’en assurer en comparant aux diverses figures que contient ce travail la figure n° 6, tracé d’un vomissement obtenu par l’excitation du bout central du pneumo-gastrique.Nous avons donc le droit d’appliquer au

vomissement en général ce que nous allons observer dans le vomissement sous l’influence de l’apomorphine.

La comparaison entre le mécanisme du vomissement et celui de la rumination a longtemps été classique ; peu de physiologistes ont étudié l’un sans le rapprocher de l’autre et Flourens, à propos des phénomènes du mérycisme, les désigne souvent sous le nom de vomissement 'propre des animaux ruminants. En 1877, M. Toussaint (1), professeur à l’école vétérinaire de Toulouse, vint protester contre cette assimilation, des deux actes. Dans un mémoire remarquable, il démontra, en prenant pourpoint de départ une idée émise par M. Chauveau dans ses cours, que « la raréfaction de l’air dans la cavité thoracique est la cause du passage des matières alimentaires du rumen dans l’œsophage ; » puis, dans les dernières pages de ce travail, traitant d’une façon assez sommaire le vomissement, il arriva à conclure que dans ce cas « l’action des puissances respiratoires a pour effet de mettre obstacle à la réjection. » Il paraît difficile de comprendre au premier abord cette intervention differente des mouvements de la respiration dans des phénomènes si comparables. Autant les conclusions de M. Toussaint relatives à la rumination nous paraissaient inattaquables, autant celles relatives au vomissement nous semblaient peu fondées. En commençant nos expériences, nous avions le pressentiment qu’elles nous conduiraient à un résultat opposé : c’est ce qui est arrivé en eflet.

L’étude de la pression intra- thoracique nous a permis tout d’abord de confirmer la division du vomissement en deux temps que nous avions théoriquement établie. Dans un premier temps (phase préparatoire), les inspirations deviennent plus profondes et les expirations plus

(1) Toussaint. Trèse pour le doctorat ès-seieuces. Lyon 1877.

énergiques ; l’aspiration thoracique s exagère, et la piession abdominale augmente : c est là le fait essentiel de cette phase. La seconde commence au moment où cesse cet excès d’aspiration ; la pression devient positive et va en croissant jusqu’au rejet des matières par la bouche . phase d’expulsion ou de réjection. La durée, 1 intensité relati\es de ces deuxmoments, présentent des variétés en rapport avec diverses circonstances, notamment avec l’état delà glotte ; mais les deux phases existent toujours.

Ces phénomènes thoraciques nous ont paru tenir en grande partie sous leur dépendance les phénomènes propres du vomissement, c’est-à-dire la migration du contenu gastrique à travers le cardia et l’œsophage. A la phase d’aspiration, correspond l’entrée de ces matières dans 1 oesophage; c’est pendant que le thorax se dilate que le cardia se laisse franchir. C’est seulement alors que la pression abdominale atteint son maximum d’intensité, et ce grand effort que l’on est habitué à regarder comme nécessaire pour forcer le cardia, ne prend tout son développement que pour aider l’œsophage à faire remonter jusqu’au pharynx les matières qui l’ont envahi.

Telle est à notre sens la manière dont il faut comprendre le vomissement. En dehors de ces faits primordiaux, nous avons pu également saisir le mécanisme ou trouver l’interprétation de certains faits accessoires, par exemple la pâleur qui accompagne la nausée, l’abaissement de la pression artérielle et le ralentissement du cœur pendant le vomissement. Ces phénomènes peuvent se rattacher, du moins en partie, comme l’acte môme du vomissement, aux influences thoraciques; Les expériences dont l’exposition va suivre, justifient les faits qui viennent d’être avancés et l’explication que nous en avons donnée»

Phase d'aspiration thoracique.

Figure 7.

Aspiration thoracique préparatoire.

P, pl, Pression pleurale. Œs , Indication de l’ampoule œsophagienne, a, Début de la phase d’aspiration, a’’ Fin de cette phase, a Fin du vomissement.

Tons les graphiques de vomissement qui sont représentés dans ce travail, pourraient servir à démontrer la réalité de l’aspiration thoracique préalable, car il n’en est pas un qui ne la reproduise. Le tracé ci-joint, en donne un exemple remarquable.

Il a été obtenu sur un chien de grande taille, mis en expérience une heure environ après un repas copieux et chez lequel les vomissements ont été provoqués à l’aide de

l’apomorphine. Sur les deux lignes dont se compose ce tracé, les traits descendants correspondent aux mouvements inspiratoires. A partir du point a, la descente devient brusquement exagérée, et continue à dépasser, dans les inspirations qui suivent, la ligne des mininia des inspirations antérieures. C’est aussi à partir de ce moment que les signes extérieurs do vomissement (mouvements de 1 animal, turgescence du cou, projection de la tète en avant, ouverture de la bouche) se manifestent. L’aspiration thoracique initiale est donc un fait démontré. Elle commence avec le vomissement lui-même et se prolonge jusqu’au moment où l’animal s’immobilisant fait un effort suprême qui aboutit à la réjection.

Il peut sembler que ce fait est de connaissance vulgaire et que nous nous appliquons ici à donner la démonstration d'un fait depuis longtemps accepté. Il est vrai, en eflbt, que la plupart des auteurs signalent dans le vomissement l’abaissement initial du diaphragme ; mais la plupart aussi n’attirent l’attention que sur l’excès de pression que ce mouvement détermine dans l’abdomen. Un petit nombre s’inquiète de ce qui se passe en même dans le thorax, et tous, parmi eux, n’interprètent pas les mêmes faits d’une façon semblable. Hunter(l }lepremier, signale l’importance que peut avoir levide ainsi formé dansla poitrine. Bérard (2) répète cette opinion et s’y montre favorable, sans chercher, du reste, à en contrôler la justesse. Récemment enfin, Lüttich (3) étudie expérimentalement cette question et démontre la réalité de cette aspiration préparatoire, en lui accordant une importance qui, nous le verrons plus loin, est complètement justifiée. Mais Traubc soutient au con-

(1) Hunter. Obs. on certain parts of tlie animal economv.

(-) Bérard. Cours de physiol.

t3) Lüttich. Th. inaug. Kiel, 1873, et Ceutrubl., 1873.

traire que le vomissement commence par une expiration, et nous avons vu que Toussaint est d’un avis tout à fait semblable. Nous ignorons sur quels faits Traube établit son opinion, que nous avons simplement vue mentionner et contredire dans le travail deLüttich. Mais, nous avons attentivement recherché quelle cause avait pu mener un physiologiste aussi habile que M. Toussaint, à des conclusions que chacune de nos expériences démentait. L’insuffisance des appareils explorateurs dont il s’est servi semble en donner la raison. L’examen de la pression trachéale, par laquelle il voulait juger la pression thoracique, ne pouvait lui donner que des indications incomplètes, presque erronées. La période d’aspiration thoracique a donc échappé à son observation ; elle existe pourtant dans ses expériences mêmes, mais si faiblement accusée qu’il faut être prévenu de son existence pour pouvoir la retrouver sur les tracés que M. Toussaint a publiés dans son mémoire. La phase d’aspiration thoracique peut être acceptée pour un fait démontré.

Bien que constante, cette phase n’est pas sans présenter des variétés importantes dans sa durée et son intensité. Au lieu du long essoufflement que révèle le tracé n° 7, on peut dans d’autres cas ne rencontrer qu’un petit nombre d’inspirations forcées ou même une seule. Ces différences se rattachent à des conditions diverses qu’il faut essayer de démêler.

Influence de l'agent qui a provoqué le vomissement.

En consultant les nombreux graphiques de vomissements que nous avons recueillis, on constate que les phénomènes

varient suivant la cause même du vomissement. Tantôt les i nsp: rations initiales sont nombreuses, amples, assez lentes; la première est la plus profonde et celles qui suivent vont en décroissant d’amplitude jusqu’au moment où la réjection commence, ou bien elles restent égales entre elles pendant toute cette période : tels sont les caractères habituels du vomissement par apomorphine. Tantôt les inspirations, tout en étant très-profondes, sont brusques, rapides, comme saccadées et sans qu’elles suivent une progression croissante, régulière, on peut remarquer que la dernière, celle que va suivre l’expulsion, est plus exagérée encore et abaisse la pression thoracique plus que les précédentes. Ces phénomènes appartiennent en général au vomissement par excitation du bout central du pneumogastrique. Dans un cas, il n y a eu qu’une inspiration initiale, très-forte, mais immédiatement suivie de l’expulsion, c’est dans un cas de vomissement spontané (fig. n° 10). Faut-il en conclure que c est à 1 influence seule des vomitifs ou à l'excitation artificielle des nerts vagues qu’on doit attribuer l’essoufflement prolongé si souvent constaté par nous, et que dans le vomissement spontané cette période serait plus courte? C’est une question que nous ne saurions juger encore. Le cas actuel n a pas à ce point de vue une grande valeur : l’animal était attaché sur le dos, circonstance défavorable au vomissement et dont nous aurons plus tard à tenir compte en étudiant l’influence de la position. L’observation clinique donne à cet . égard des résultats divers. Dans l’embarras gastrique et d’une façon générale dans les affections gastriques, nous pouvons affirmer d’après 1 observation de plusieurs malades qu’une période d'anhelation très- facile à reconnaître précède le vomissement. Au contraire, le vomissement dans les affections cérébrales, survient avec une telle brusquerie que c’est Arnozan.

à peine si une forte inspiration peut prendre place entre le moment où le malade se met sur son séant et celui où il rejette ses aliments. Dans lbs affections thoraciques, on croit communément que le vomissement est dû aux simples efforts de toux et que par conséquent il se produit à l’aide des seules forces expiralrices. Nous avons dû rechercher si réellement l’expiration seule intervenait dans le phénomène et nous avons à ce point de vue étudié les deux maladies des voies respiratoires où le vomissement est le plus fréquent; la phthisie pulmonaire et la coqueluche.

Il nous a été facile d’assister souvent à des vomissements de phthisiques, Nous ne voulons pas parler de ceux qui, suivant l’expression de MM. [Hérard et Gornil(l), sont indépendantes des secousses imprimées au thorax; mais de ceux qui sont fréquemment provoqués par des efforts de toux. Dans ce cas, ils peuvent survenir de deux façons. Une quinte de toux survient et se prolonge, et c’est au moment où elle semble devoir se terminer que le malade la croyant passée fait successivement quelques fortes respirations à la suite desquelles il vomit ; et la quinte peut alors recommencer. D’autres fois, c’est au cours d’un accès de dyspnée survenu après le repas que le malade déjà livré à des mouvements inspiratoires exagérés, voit tout à coup survenir simultanément le vomissement et la toux. Enfin, la scène s’est passée de la façon suivante dans un cas auquel j’ai récemment assisté. Un tuberculeux, dont le pharynx était criblé d’ulcérations, se gargarisait; il ressent le besoin de respirer, rejette vivement le liquide contenu dans sa bouche et fait une forte inspiration. Il vomit presque aussitôt et la toux ne survient qu’ultérieurement.

Quant à la coqueluche, nous n’avons pas eu la bonne for-

(lj Hérard et Cornil. Phthisie pulm., i>. 3<l0.

tune d’en observer depuis que nos recherches sont commencées. Mais la description que Trousseau a donnée du vomissement qui complique cette affection confirme si bien nos faits expérimentaux quelle doit être ici citée tout entière (1).

« ... Enfin les mouvements des muscles expirateurs se calment, un effort à' inspiration se produit, accompagné du sifflement caractéristique dû peut-être au resserrement spasmodique du larynx dont les muscles sont également entrés en convulsion. Cette inspiration est le signal d’un instant de repos ; mais cette trêve est de courte durée, et bientôt les mêmes accidents se reproduisent. Cette seconde explosion de toux se termine encore de la même façon par une inspiration, plus longue cette fois que la première , et il y a ainsi plusieurs reprises après lesquelles le malade est comme épuisé de fatigue. Généralement pendant ses accès qui peuvent durer quelques minutes il rejette un liquide glaireux, filant, incolore, en quantité considérable, et à la fin il vomit ordinairement des mucosités et des matières alimentaires. »

Ce tableau peut se passer de commentaires. On le voit donc, dans les affections même où les muscles expirateurs sont surtout en jeu, le vomissement ne survient qu’après des inspirations profondes, tantôt fréquentes, tantôt uniques dans la phthisie, rares quelquefois, mais prolongées et énergiques dans la coqueluche. Qu’il soit pathologique ou expérimental, le vomissement est donc toujours pour ainsi dire le prix d’efforts inspirateurs dont le groupement, l’intensité, le nombre même varient avec la cause même qui le produit, mais suivant des lois que nos expériences trop peu nombreuses ne nous permettent pas d’établir.

L’ouverture ou l’occlusion de la glotte ne sont pas sans influence sur la phase d’aspiration thoracique; mais les

(1) Trousseau, Clin, de l’Hôtel-Dieu, 3e éd., t. II, p. 484.

modifications qu’elle subit en entraînent de très-considérables du côté de la pression abdominale; et c’est seulement quand nous aurons étudié cette dernière que nous pourrons aborder avec fruit l’action que l’état de la glotte exerce sur la phase aspiratrice du vomissement.

Phase (P expulsion.

Nous avons jusqu’à présent borné notre étude à la phase initiale du vomissement. Jusqu’ici tous les phénomènes passés en revue s’arrêtent au moment où commence l’effort suprême qui aboutit à la réjection. A ce moment la pression thoracique devient positive et s’élève à une hauteur considérable. Elle peut atteindre quelquefois quarante centimètres d’eau et souvent les dépasser. La transition entre cette phase et la précédente se fait quelquefois brusquement, et l’on voit le tracé s’élancer d’un seul trait d’un point très-bas à un point extrêmement élevé. Dans d’autres cas la transition est ménagée et l’effort expiratoire est séparé de la phase des inspirations par une série de mouvements respiratoires pendant lesquels l’aspiration devient de plus en plus faible. Ces faits n’ont peut-être pas eu euxmêmes une importance considérable; mais ils montrent que le vomissement n’est pas toujours un acte aussi instantané, aussi brusque qu’on est habitué à le croire, et cel te considération ne sera pas inutile quand viendra le moment de discuter l’instant précis du passage à travers le cardia des matières contenues dans l’estomac.

Etudié en lui-même, l’effort expirateur présente quelques variétés. Rarement on le voit cesser brusquement après

avoir atteint son maximum de manière à s’accuser sur les graphiques par un angle à sommet très-aigu. Plus souvent après avoir rapidement atteint son maximum, il s’y maintient ou à peu près; la plume trace alors une ligne presque horizontale qu’interrompt généralement dans sa seconde moitié une encoche plus ou moins profonde due à une inspiration brève et saccadée. L’effort, après avoir ainsi conservé son intensité j usqu’cà l’expulsion des aliments, s’arrête. La détente est immédiate, le thorax se dilate, l’aspiration thoracique revient pour un moment à un degré exagéré ou du moins regagne d’émblée sa valeur normale ; la glotte qui s’était fermée, se rouvre et permet à l’air de se précipiter dans la poitrine. Puis la respiration troublée se régularise, et les phénomènes thoraciques reprennent leur marche normale.