PRESSION ABDOMINALE PENDANT LE YOMISSEMET

Retrouve- t-on dans les variations de la pression abdominale les deux phases si tranchées que l’on constate dans la pression thoracique ? La pression diffère-t-elle dans l’estomac de ce qu’elle est dans le reste de l’abdomen ou, en d’autres termes, les contractions propres de l’estomac s’ajoutent- elles à celles du diaphragme et des muscles abdominaux pour produire le vomissement ? L’expérience dont les résultats sont inscrits dans la fig. n° 8 , nous donne la solution de ce double problème.

Elle était instituée dans les conditions suivantes : une sonde introduite dans le rectum, une autre introduite dans l’estomac par une fistule gastrique dont les bords étaient liés sur elle, donnent l’indication des pressions respectives dans chacune de ces cavités. Ellesont l’uneet l’autre à peu près la môme valeur manométrique. Un premier fait se laisse d’abord constater, c’est que les deux pressions oscillent constamment d’une façon égale et parallèle, et que le vomissement s’accomplit sans que la pression gastrique se soit à aucun instant montrée supérieure à la rectale. L’estomac est donc resté passif pendant cet acte ; car on ne saurait, au premier abord, concevoir qu’il se fût contracté sans que l’ampoule qu’il renfermait n’eût accusé un

excès de pression. Cependant il ne faudrait pas tirer de ce fait une conclusion absolue.

Figure 8.

Comparaison îles pressions îectale et stomacale pendant le vomissement.

ftect. Pression rectale. E, Pression dans l’estomac, a, Début de l’augmentation de pression. M,M', coïncidences exactes des minima de pression dans les deux cavités. 1, 2, Périodes d’aspiration thoracique et d’expulsion.

Les ampoules exploratrices étaient |(à dessein [du reste) peu sensibles. De plus, entre les parois de l’estomac et l'ampoule, il y a un espace notable rempli à la fois par des matières semi-liquides et par des gaz. Ces derniers, très-compressibles, peuvent subir les contractions de la paroi stomacale en atténuant l’effet transmis à l’ampoule qu’ils enveloppent. Toutes ces circonstances imposent une certaine réserve. Ajoutons enfin que dans quelques expériences des oscillations très-lentes du levier sont venues

révéler des cunl raclions de l'estomac très-lentes ellesmêmes, et telles qu’on doit les attendre de la part des tuniques musculaires lisses de cet organe. Quelquefois même, ces contractions se prolongent après le vomissement, ainsi que le démontre le tracé suivant que nous donnons à cause de sa netteté. La réjection est finie ; la pression abdominale (fig. 9 ) est devenue à peu près uniforme, comme l’indique l’ampoule rectale. Mais la pression inlra-stomacale subit des variations tout à fait indépendantes des mouvements de la poitrine ou de l’abdomen et que l’on ne peut rapporter qu’aux contractions mêmes du ventricule. Ces contractions existent donc quelquefois ; mais elles sont trop faibles, trop lentes, trop inconstantes pour avoir la moindre importance au point de vue actuel.

Figure 9.

Contraction de l'estomac après vomissement.

Abd, Pression abdominale. Pr, s t. Pression stomacale.

Magendie (1) avait conclu que « l’eslomac ne se contracte pas toujours pendant le vomissement; » s’il avait démontré que les contractions de cet organe ne sont pas

(1) Magendie/Loc. cit.

nécessaires, il n'avait pas nié, comme ou le lui a tait souvent dire, qu’ elles ne pussent parfois se produire. G est aux mêmes conclusions que nous mène sur ce point 1 étude comparée des pressions gastrique et rectale, le rectum étant considéré comme nous donnant la pression même de l’abdomen.

Arrivons maintenant à l’autre partie de notre double problème. Tandis que dans le thorax les pressions se font en sens inverse l’une de l’autre dans les deux phases du vomissement, dans l’abdomen elles s’exercent constamment dans le même sens. A partir du moment où elles commençent à s’élever, elles suivent une progression manifeste. Malgré cette conformité de tendances, elles ne présentent pas les mêmes caractères dans les deux phases que nous mettons en opposition. Pendant l’aspiration thoracique (1. fig. 8), la ligne d’ensemble du tracé s’élève graduellement, mais en subissant des oscillations d’autant plus remarquables, qu’avant le début du vomissement elle était à peu près droite. Pendant la phase d’expulsion, elle se maintient sans oscillations notables au niveau, ou un peu au-dessus du dernier maximum atteint, pour retomber brusquement à son niveau initial aussitôt l’expulsion faite. Ainsi une période de pression croissante correspond à la phase des aspirations thoraciques, et une période de pression exagérée soutenue à la phase de l’expulsion. Ces relations sont-elles absolues et peut-on admettre que le phénomène de 1 aspiration thoracique tient sous sa seule dépendance tous ces phénomènes abdominaux ? Il est incontestable qu’il en lient au moins une partie et que l’excès delà pression dans une cavité dépend de la cause même qui la fait bais=erdans 1 autre. On peut voir en effet sur plusieurs ligures que les deux tracés de la plèvre et du rectum oscillent en sens opposé, l’aspiration devenant la plus forte au-

dessus du diaphragme quand la pression atteint son maximum au-dessous. Etant donnée la disposition anatomique du thorax et de l’abdomen, ces faits ne peuvent s’expliquer que par les mouvements mêmes du diaphragme. Ils ne sont d’ailleurs que l’exagération même des phénomènes normaux, et l’amplitude inusitée des oscillations dénote seulement que cette cloison membraneuse atteint dans son abaissement des limites dont elle reste éloignée pendant la respiration régulière.

Mais si les grandes variations de pression trouvent ainsi leur cause, on ne voit pas encore comment la moyenne des pressions s’exagère dans l’intervalle de deux respirations de telle façon qu’à la fin de la seconde elle se trouve définitivement plus élevée qu’à la fin de la première. Il ne s’agit pas ici d’une série de mouvements diaphragmatiques, dans laquelle chacun dépasse en amplitude celui qui l’a précédé. S’il en était ainsi, le graphique aurait les caractères suivants : la ligne des maxima serait ascendante, la ligne des minima serait, au contraire, horizontale, et les ondulations mesurées dans le sens des ordonnées donneraient des hauteurs de plus en plus considérables à partir du début. Il n’en est point ainsi sur nos figures. La ligne des maxima s’élève sans doute, mais celle des minima s’élève aussi, et les ondulations comparées entre elles sont sensiblement égales , sauf quelquefois la dernière qui dépasse toutes les autres. A la force agissant par intervalles qui détermine les accroissements intermittents de pression, s'ajoute donc une force continue qui rend compte de l’accroissement progressif. C’est cette force qu’il s’agit de déterminer.

On pourrait supposer que dans son mouvement alternatif le diaphragme, au moment de l’expiration, ne se relève plus jusqu’à la hauteur qu'il avait dans le thorax

dans l’expiration précédente; puis à l’inspiration suivante partant d’un point moins élevé, il pourrait, en fournissant une course toujours égale, atteindre un niveau inférieui à celui de la précédente inspiration. En un mot, il ne se

Figure 10.

Augmentation initiale progressive de la pression abdominale avant le

vomissement.

P. pl , Pression pleurale. Asp. exp, Variation de la pression pleurale pendant les phases d’aspiration et d’expulsion. P.abd. Pression abdominale. P, Début de l’augmentation de pression. 1, 2. Etat de la pression abdominale pendant les phases d’aspiration et d’expulsion.

relâcherait jamais complètement, et la part de contraction qu’il conserverait ainsi, devenant de plus en plus- consi-

dérable, sans que ses mouvements diminuent d’amplitude, il rendrait raison par sa seule action, du double accroissement progressif et intermittent de la pression abdominale. Cette explication ne laisse pas d’ètre subtile; mais elle est fausse et doit être réfutée. Une pareille intervention du diaphragme entraînerait des pressions expiratoires de plus en plus faibles. Au contraire, pendant la phase d’aspiration thoracique, ces pressions sont elles-mêmes exagérées ; l’interprétation précédente tombe d’elle-même et la force que nous cherchions est encore à trouver.

Le diaphragme étant éliminé, elle ne peut résider que dans les muscles de la paroi antérieure de l’abdomen. Ce sont eux dont la contraction énergique et prolongée fait régulièrement élever la pression abdominale pendant la phase d’aspiration thoracique. Ce n’est pas par exclusion seulement que l’on arrive à leur assigner ce rôle. Dans le tracé n° 10, on voit la pression abdominale augmenter bien longtemps avant que ne se produise la dilatation thoracique. Ici le diaphragme n’est pas en jeu, puisque aucun phénomène nouveau n’apparait du côté de la poitrine, tandis que les viscères de l'abdomen sont manifestement comprimés. Aussi voit-on sur ce tracé les muscles abdominaux accuser leur action par une ligne' régulièrement ascendante. Les caractères, la forme, la direction de cette ligne ne- sont autres que ceux de la ligne des minima de la figure 8. Isolée ou unie à celle du diaphragme, la part qui revient à ces muscles peut ainsi, sans difficulté, se retrouver dans nos tracés.

Dès le moment où la période d’expulsion commence, la pression, qui devient à cet instant positive dans le thorax, cesse de grandir ou grandit à peine dans l’abdomen et reste seulement soutenue. Comme la première, pendant toute la durée de l’effort terminal, elle accuse les très-

petites oscillations dont elle est animée par une ligne à peine ondulée qui suit sensiblement la direction de l’abscisse. Dans cette dernière période, les variations de pression sont de môme sens dans les deux cavités ; elles offrent un type rigoureusement inverse de celui delà phase préparatoire où elles sont de sens contraire. La pression subit donc de part et d’autre du diaphragme les mêmes influences et au même instant. Il est très naturel d’admettre que dans ces conditions elle s’égalise dans le thorax et dans l’abdomen. Cela nous parait si rationnel que nous osons l’affirmer, bien que nos explorations, faites à l’aide d’appareils dont la valeur manométrique n’est pas comparable(sonde rectale et pleurale) ne nous aient pas permis des mensurations directes.

D’ailleurs les tracés prennent alors un aspect tout à fait comparable à ceux de l’effort dans les conditions normales, et dans l’effort les pressions s’égalisent sur les deux faces du diaphragme. (Voy. Effort. Ohap. IL). Ce muscle cesse d'intervenir dès ce moment, car il ne pourrait exécuter la moindre contraction sans rompre l’équilibre établi. Les puissances qui entrent alors en action ou plutôt exagèrent leur action pour terminer le vomissement ne sont autres que les muscles qui révètent le thorax et l’abdomen : ce sont leurs mouvements qui vont maintenant attirer notre attention.