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grum » est encore sinon probable au moins possible; l'art

pour l’art n’est pas une formule chirurgicale, et l’on ne doit réséquer une articulation que lorsqu'elle est irrémé-

-diablement atteinte (Ollier).

Cependant, il existe des cas de tumeurs blanches très douloureux et présentant des exacerbations nocturnes que rien ne peut calmer et qui enlèvent au malade tout repos, toute tranquillité. Dans ces cas, la résection se trouve rapidement indiquée, car cette forme de la maladie influe beaucoup sur l’état général du malade et ce début indique souvent une marche rapide de l'affection et des lésions étendues. C'est alors qu'on est autorisé à pratiquer ce que Ollier appelle la résection de soulagement.

Mais dans la plupart des cas, la marche est plus lente, et même lorsque le diagnostic devient rapidement évident, il faut faire un essai de traitement conservateur et hygiénique. Mais si les phénomènes morbides ne s'amendent pas et surtout s'ils s’aggravent, lorsqu'il devient évident que la guérison ne sera plus obtenue sans ankylose, 1l faut recourir, en dehors de toute autre intervention, à la résection qui, presque sans risques, permet d'arriver plus rapidement et plus sûrement au même résultat. Faite à cette période de la maladie, alors que l’état général du sujet n'est pas compromis ou l’est très peu, que les lésions locales ne sont pas très étendues et ne nécessitent pas de sacrifices considérables, que des infections secondaires ne

se sont pas encore surajoutées à l'infection tuberculeuse,

elle ést une intervention bénigne et qui donne le maximum de sécurité, La résection, en effet, permet l'exploration complète

LÉAGE

des parties molles, en particulier des culs-de-sac de la synoviale et de ses diverticules si nombreuses dans l’articulation du genou; elle en facilite l’excision. Quant aux lésions osseuses, elles sont sûrement dépistées : en effet, après le sciage des condyles du fémur, on a sous les yeux le tissu spongieux de l’épiphyse, et il est impossible que ses altérations passent inaperçues. Enfin, elle a pour résultat de faire sur le fémur et sur le tibia deux surfaces planes, se coaptant parfaitement, bien différentes des cavités creusées par la gouge dans les résections atypiques et qui donneront, par leur soudure étendue, un membre parfaitement rigide et solide.

J. Bœckel conseille même de pratiquer la résection lorsque le traitement général et l'immobilisation ont amené une amélioration dans l’état du malade : « Il y a tout avantage à venir en aide à la nature pour aider et bâter l’ankylose, d’autant plus que la guérison n'est souvent qu'apparente, et que, au cours de l’opération, on trouve fréquemment, et cela en dépit de toutes les prévisions, des lésions profondes méconnues. »

On a fait à la résection ce reproche que, ou bien elle n'enlevait qu'une mince tranche de tissu osseux, et alors elle exposait à laisser dans l’épiphyse des foyers tubereuleux au-dessus de la section : ou bien elle en enlevait une épaisse tranche, et, dans ce cas, s’il n'y a que de minimes altérations osseuses, elle conduit à des sacrifices hors de proportions avec les lésions. À cette objection nous répondrons qu'il est très facile, après l'ouverture de l’articulation et la section des ligaments croisés, de gratter à la curette le cartilage d’encroûtement et d'explorer au stylet

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les petits pertuis qui font communiquer avec l'articulation les foyers tuberculeux épiphysaires. On peut ainsi se rendre compte de la profondeur de ces derniers et évaluer

l'épaisseur de la couche osseuse qu'il faudra enlever.

D'ailleurs, après une première section à la scie, on reconnäitra les lésions : si le point malade s'enfonce dans l’épiphyse, on donne un nouveau trait de scie; on examine la coupe et on donne un troisième trait de scie, au besoin un quatrième quand elle se montre infiltrée de pus, de matière caséeuse ou de fongosités. L’extrémité osseuse sera ainsi débitée par tranches jusqu’au tissu sain, c'està-dire jusqu'à un tissu spongieux plus résistant. Il faut aussi explorer minutieusement la surface de l'os à sa périphérie, et si l’on y découvre une anfractuosité, un petit trajet conduisant dans une cavité creusée dans le tissu osseux, y porter la curette, après avoir au préalable, s’il en est besoin, agrandi le trajet à la gouge.

En résumé, la résection faite à cette période de la tumeur blanche permet l’ablation complète des foyers tuberculeux, aussi bien dans les parties molles que dans les os et met le membre dans les meilleures conditions pour obtenir sa solidité en bonne position.

B. Période de suppuration. — Les abcès, dans la tumeur blanche, peuvent avoir trois origines : les uns sont dits cireonvoisins et résultent de la fonte purulente de tubercules situés hors de l'articulation, dans les parties. molles; — les autres proviennent du tissu osseux : ce sont les abcès ossifluents; — les derniers proviennent du ramollissement dés fongosités synoviales : ce sont les abcès

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arthrifluents ou articulaires. Quelle que soit leur origine,

leur effet est de dissocier, de distendre, d’amincir les parties molles de l'articulation pour arriver jusque sous la peau, et d'amener dans la jointure des désordres tels que rien ou presque rien ne subsiste des moyens d'union. Laissés à eux-mêmes, leur évolution entraînera la formation de fistules et la production de luxations incomplètes ou complètes par usure ou relâchement progressifs des moyens d'union et action non compensée des muscles fléchisseurs et rotateurs. mer

Quelle sera la conduite du chirurgien ? Son but, et les

travaux de Lannelongue ont bien mis en relief cette néces-

sité, sera non pas seulement d’évacuer la collection puriforme, mais encore et surtout de détruire la membrane d’enveloppe elle-même, membrane pyogénique, qui est la partie active de l’abcès ; c'est par elle, c'est par son développement, sa pénétration dans les tissus qu'elle détruit, que le « tuberculome » progresse et non pas par simple effet de la pesanteur ou de la direction des trainées cellulaires.

Quels que soient les moyens qu'il emploiera pour évacuer le pus et agir sur la membrane pyogénique, il est un point important qu'il aura toujours présent à l'esprit ! c'est que ces tissus affaiblis par le bacille tuberculeux offrent une réceptivité très grande aux microbes ordinaires de la suppuration et de la septicémie, et que leur introducüion dans la jointure est la cause ordinaire de la fièvre hectique, qui a sur l’état général du malade une si déplo-

-rable influence. Ainsi donc, les deux principes qui domineront la conduite du chirurgien sont : destruction des