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épiphysaire, ou de la synovite fongueuse, la période prémontoire de la tumeur blanche, les phénomènes morbides pouvant, rarement, il est vrai, s'arrêter avant d'avoir abouti à cette affection.

Cette opinion est celle qu’exprime M. le Professeur Tillaux dans son excellent Traité de chirurgie clinique; c'est aussi celle de Picqué dans son article (Tumeurs blanches » du Dictionnaire encyclopédique, où il déclare inadmissible La tendance de beaucoup de chirurgiens à appeler tumeur blanche toute arthrite tuberculeuse, et à résumer sous ce titre toute la tuberculose articulaire. D'ailleurs tous les auteurs insistent sur l’altération profonde des parties constituantes de la jointure (Littré), l’envahissement progressif de tous les tissus de l'articulation (Reclus). |

Si nous avons insisté un peu longuement sur cette distinction, c’est dans l'intérêt de notre thèse : nous n'avons pas, en effet, l'intention de discuter le traitement ni de l'ostéite tuberculeuse épiphysaire, ni de la synovite fongueuse, qui ont leurs indications thérapeutiques spéciales et auxquelles des opérations strictement proportionnées à l'étendue des lésions peuvent convenir. Nous ne voulons nous occuper que de la tumeur blanche, de lostéoarthrite.

Examinons donc celle-ci aux diverses périodes de son évolution et discutons le traitement qu'il convient de lui appliquer à chaque période. :

À. — Période de début. — À cette période, c’est déjà chose difficile que de faire le diagnostic exact et précis du siège et de l'étendue des lésions, de pronostiquer leur

évolution ultérieure ; il est évidemment encore bien plus difficile de dégager de ces données incomplètes une indication thérapeutique absolue. Cependant linaction serait

Des s à | une faute : la découverte de la nature infectieuse de la

tuberculose a mis en relief cette donnée importante, qu'il faut la traiter de bonne heure, aussi près que possible du début du mal, alors que l’on a affaire à un foyer en général minime, quelquefois insignifiant, toujours limité. Nous estimons que, à cette période, le chirurgien doit demander à l’immobilisation absolue en bonne attitude, la résistance musculaire, étant au besoin vaincue par le chlo-

roforme, à la révulsion ou mieux à l’ignipuncture, aux

bonnes conditions hygiéniques d'aération et d’alimentation aux ressources médicamenteuses, reconstituantes et toniques, d’enrayer la maladie et d'amener la régression des lésions.

Malheureusement, ce résultat n’est que fort rarement atteint d'une façon complète. Bien souvent ce que l’on

prend pour une guérison n'est qu’une rémission, une accal- (æ) ]

mie plus ou moins longue et la reprise du mal ne se fait

pas attendre : l’arthritis recurrens des Anglais, les arthrites

à répétition de Poinsot sont des types de cette évolution par poussées successives. Quelquefois même, la reprise de la maladie n’a lieu qu'après un temps fort long : vingtcinq ans dans le eas de Forget, quarante-sept ans dans le cas de Dufour. Haushalter a montré l'extrême résistance du bacille de Koch, emprisonné dans la gangue d’un noyau calearre, 1l n’a pas pour cela cessé de vivre ni perdu sa virulence, il peut encore déterminer la tuberculose. Dans la grande majorité des cas, les douleurs, de

LE à, Re l à | sourdes et ïintermittentes quelles étaient au début, deviennent vives et permanentes ; l'impotence s'accuse :, les muscles, de vigilants qu'ils étaient au début, se con- tracturent et s’atrophient ; la tuméfaction et l'empâtement de la région augmentent, effacent uniformément tous les méplats normaux de la surface du genou. Tous ces signes fixent le diagnostic et forcent le chirurgien à intervenir plus activement.

Le principe de l'intervention est celui-ci : débarrasser l'organisme à la fois du bacille et de ses produits. Comment le chirurgien remplira-t-il cette indication? Son intervention respectera-t-elle les tissus malades, tentant seulement de les modifier par l’action d'agents chimiques ou physiques ? Fera-t-il l’ablation de ces tissus, se limitant à eux seuls et respectant tout ce qui est sain ? Ou bien enfin, connaissant la terminaison de la maladie par ankylose, cherchera-t-il d'emblée à obtenir cette ankylose par . Ja soudure bout à bout des extrémités osseuses, en même temps qu’il enlèvera largement les tissus malades et même les tissus sains qui pourraient gêner la soudure osseuse, en d'autres termes, fera-t-1l une résection typique ? Chacune de ces alternatives doit être discutée. Parmi les substances chimiques, dont l’action modificatrice sur les fongosités a été mise à profit en thérapeutique, il n’a été retenu en France que le naphtol camphré et les préparations iodoformées (huile, glvcérine, éther). Konig, à la clinique de Gottingue, a employé l'acide phénique à 1/20° et en a obtenu des résultats meilleurs qu'avec les préparations iodoformées. Hayer à proposé le sublimé à 5 ou 10 pour 1,000. Kolischer a employé le

on

phosphate acide de chaux. Sayres puis Landerer (de Leipzig), ont injecté le baume du Pérou. Pénières (de Toulouse), tout récemment, s’est servi de l’extrait d’Euphorbe. Enfin Lannelongue à employé le chlorure de zinc : mais dans sa méthode sclérogène, l’action du chlorure de zinc se rapproche plus de celle des pue physiques que de celle des agents chimiques.

Les injections intra-articulaires de naphtol camphré ont été employées par Calot (de Berck), et la technique et les résultats dé sa méthode ont été publiés par Dulac dans sa thèse inaugurale. Cette méthode, dans ses points essentiels, consiste à retirer par ponction le liquide contenu dans la synoviale et à injecter dans cette dernière une quantité égale de naphtol camphré : l’action de cet agent sur le tissu fongueux s'accompagne d’une réaction inflammatoire légère et son application répétée ainsi un certain nombre de fois amène la disparition complète des éléments morbides.

Appliqué à cette période de la tumeur blanche, ce traitement est illogique en théorie, car le ou les foyers tuberculeux des épiphyses (et chez les enfants en particulier leur existence est la règle d’après Lannelongue) ne sont pas atteints par le liquide modificateur : ces foyers sont quelquefois mdépendants de la synoviale, et lorsqu'ils communiquent avec elle, ce n’est qu'à travers des érosions du cartilage, par des trajets souvent étroits et anfractueux ; le naphtol camphré lancé à une faible pression tombe dans les culs-de-sac ou les diverticules dont la synoviale du genou est particulièrement riche et où il trouve bien moins de résistance qu'a travers les trajets osseux. Il y a

donc tout un élément, et un élément important de la tumeur blanche qui échappe à l'action du naphtol. En

pratique, ce traitement a donné des résultats chez les enfants en particulier. Mais chez ces malades, le succès ne doit pas être attribué exclusivement aux injections de naphtol : ils étaient en même temps soumis au traitement marin dans toute sa rigueur (la plupart habitaient au bord même de la mer), soumis aussi à une immobilisation bien comprise et intelligemment surveillée. Nous sommes convaincus que ces deux éléments peuvent revendiquer leur part et même leur large part dans les bons résultats. Il s'en faut d’ailleurs que tous les cas aient été des succès : les rechutes n'étaient pas rares ; assez souvent les injections de naphtol, loin de guérir la tumeur blanche, n’enfravaient même pas son évolution : celle-ci arrivait à la suppuration, et plusieurs fois en enlevant un appareil plâtré nous avons eu la désagréable surprise de constater l'existence d'un abcès, quelquefois même de fistules. Enfin cette méthode n’est pas exempte de dangers : des cas de mort ont été publiés et qui sont dus à l'intoxication par le” naphtol camphré ; l’action irritative du naphtol peut dépasser le but à atteindre, et des poussées aiguës dues à l'irritation produite par cet agent, venir se greffer sur l'inflammation tubereuleuse et en aggraver la marche. De plus, les injections intra-articulaires exigent une antisepsie parfaite : la moindre faute sur ce point peut amener des conséquences désastreuses : nous avons gardé le pénible souvenir d'une jeune fille de seize ans qui, à la suite d’une injection intra-articulaire de naphtol camphré pratiquée en février 1898 vit la fièvre s'établir et ne plus la quitter,

Se

F son état général décliner rapidement et l’état de son artieulation devenir tel que en juillet de la même année, le docteur Calot lui proposait l’amputation de la cuisse : la famille ramena l'enfant dans le midi de la France, et malgré Les soins qui lui furent prodigués, elle succomba à la fin de l'année dernière dans la cachexie.

Un autre reproche à adresser à celte méthode, c'est sa longue durée. Est-il logique de laisser pendant de longs mois, voire même des années sous la menace d'aggravations locale et d'infection tuberculeuse générale, un malade qui peut guérir en trois mois par la résection? Est-il rationnel de le soumettre périodiquement à des manœuvres qui, surtout dans la clientèle pauvre, ne pourront pas être toujours faites avec le soin désirable et-sont dès lors par elles-mêmes une source de dangers , manœuvres qui d’ailleurs sont douloureuses et que les sujets pusillanimes ne supportent que péniblement ? Non, évidemment ; et ces objections ont une valeur considérable surtout chez les sujets que l’on appelle des candidats à la phtisie et qu'il importe de débarrasser non seulement complètement, mais encore rapidement de leur foyer tubereuleux articulaire. |

Nous avons insisté un peu longuement sur cette méthode de traitement des tumeurs blanches parce que nous l'avons vu appliquer pendant notre séjour à Berck, et que nous l'avons bien souvent entendu vanter comme le seul traitement tuto cito et jucundè de la tumeur blanche. Notre impression est toute différente et nous pensons que la méthode de traitement de la tumeur blanche du genou avant la période de suppuration, par les injections intra-

articulaires est inutile dans les cas bénins, insuffisante dans les cas graves et dangereuse toujours.

Nous serons plus bref sur l’action des modificateurs physiques. Le plus employé est la chaleur qui est mise en œuvre dans l'ignipuncture de Richet : le cautère porté au rouge-cerise est introduit rapidement à travers les fongosités presque dans la cavité articulaire et dans l'extrémité spongieuse de l'os. Le but de l’ignipunceture est de détruire les tissus fongueux et d'obtenir une réaction inflammatoire assez vive pour modifier le processus tuberculeux et transformer les fongosités en tissu fibreux. On conçoit facilement combien est aléatoire et théorique un tel procédé :

outre que l’action des travées fibreuses sur les fongosités

reste à démontrer, il est bien difficile de connaître exactement, sans arthrotomie, la situation exacte et le nombre des foyers tuberculeux pour y porter le cautère.

Avec une action analogue, c’est-à dire Ja formation de masses fibreuses qui, enserrent et étouffent les follieules tuberculeux, se présente la méthode des injections périarticulaires de chlorure de zinc, méthode sclérogène de Lannelongue. Nous ne l'avons pas vu employer; mais Reclus qui en a obtenu de beaux résultats chez les enfants, la déclare à peu près inefficace chez les adultes, et Walther, sans lui dénier une réelle action, constate que la zone scléreuse ainsi créée a pour résultat de limiter l'intervention opératoire qui sera indispensable par la suite.

Les opérations sanglantes ayant pour but l’ablation des üssus malades exclusivement, ou, pour mieux dire, des tissus incapables de redevenir sains comportent différents

modes. Schède en 1872, puis Scriba en 1877 proposèrent l’arthrotomie, c’est-à-dire l'ouverture de l'articulation,

suivie du lavage antiseptique et du drainage : l'effet de

cette pratique se réduit à l’évacuation des sécrétions. Elle est dans les cas de tumeurs blanches absolument insuffisante et n’a été faite que dans un nombre de cas assez restreint : Jalaguier, dans sa thèse d’agrégation, n’a réuni que 11 arthrotomies pour tumeurs blanches, suivies d’ailleurs de résultats des plus médiocres.

Le plus ordinairement, l’arthrotomie n’est que le premier temps d'opérations plus importantes. Létiévant, dans l’arthroxesis, extirpe complétement les fongosités de la syno-

viale en ménageant soigneusement les parties molles.

Volkmann, dans l’arthrectomie, fait l'extirpation complète de la jointure : après ouverture de l'articulation, et la rotule étant sciée transversalement, il enlève en totalité la synoviale et les. ligaments à l'aide du bistouri et des ciseaux. Enfin d’autres chirurgiens -ont voulu atteindre les lésions osseuses elles-mêmes et par l’évidement, le curettage à la gouge, des résections partielles extirper des

épiphyses les foyers tuberculeux.

Ces différents procédés ont quelquefois leurs indications dans les tuberculoses limitées n'ayant qu’un minime retentissement sur le reste de la jointure. Mais dans la tumeur blanche telle que nous l’entendons, ils sont insuffisants.

L’arthroxesis, l’arthrectomie sont absolument sans action.

sur les lésions osseuses et ne s’attaquent qu'à un seul élément de la maladie ; aussi les récidives, ou plutôt l'évolution ultérieure de la tuberculose épiphysaire nécessitentelles plus tard une nouvelle intervention. Quant aux

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résections partielles, gougeage, évidemment, curettage, ce sont évidemment des procédés plus logiques ; mais leurs inconvénients sont nombreux : guérison opératoire longue, suppurations prolongées, consolidation tardive, déviations secondaires, enfin récidives assez fréquentes. De plus, si chez l'enfant les résections partielles trouvent une indication dans les cas où les lésions sont bien limitées et surtout si l’on veut se mettre à l'abri du raccourcissement ultérieur progressivement croissant que donnerait la résection typique largement faite, nous ne voyons pas quels avantages elles présentent chez les adultes sur cette dernière opération : l’ankylose existe dans les deux cas, mais dans l'arthrectomie elle est fibreuse, c’est-à-dire moins solide, et surtout beaucoup plus longue à s'établir, car l’avivement osseux est un élément important dans la rapidité de lfeure : des deux malades à qui J. Bæckel fit l’arthrectomie, l’un n'eut une ankylose qu’au bout de dixhuit mois, et le second au bout de deux ans ; dans la résection la durée maxima du traitement n'excède pas six . mois. L'absence de raccourcissement dans l'ankylose du genou, loin d'être un avantage est souvent un inconvénient ; et d'ailleurs, l’arthrectomie ne met pas sûrement à l'abri du raccourcissement, celui-ci pouvant être le résultat de troubles trophiques des os qui sont sous l'influence de la lésion articulaire. Enfin, la plupart des chirurgiens constatent que l'exploration et l’ablation de la synoviale ne peuvent être complètes que si la résection des os permet d'en explorer tous les culs-de-sac (Lucas- Championnière)- Aussi dans bien des cas, l’arthrectomie

n'est-elle que le premier temps d'une résection typique à

Lire

laquelle on est bien obligé de se résoudre quand on a l'articulation sous les yeux : tel est le malade de Lucas- Championnière (Société de chirurgie, 28 mars 1888).

| Assez souvent, cette temporisation déguisée est néfaste,

et l’on est obligé après un certain temps d'en venir à

l’amputation, dans ce cas sont les deux malades de Segond, l’un de 14 ans, l’autre de 40 (Société de chirurgie, 28 mars 1888), chez qui l’arthrectomie fut faite sans complications

opératoires, mais aussi sans résultats thérapeutiques #

l'emputation de la cuisse dut être pratiquée par la suite.

Abadie-Bayro, dans sa thèse, cite en faveur de la résection et contre la synovectomie plusieurs cas où celle-ci fut pratiquée à cause de la limitation apparente des lésions à

la synoviale ; une récidive à brève échéance vint donner la

démonstration de la participation des os au processus

tuberculeux. “

Nous en arrivons maintenant au traitement de la tumeur blanche du genou par la résection typique des extrémités

osseuses articulaires. Faite à cette première période de la,

tumeur blanche, elle porte le nom de résection hâtive, — Quelques auteurs, surtout en Angleterre et en Allemagne, ont voulu faire des résections préventives, c’est-à-dire r'éséquer à ce moment où existent seulement des fongosités synoviales et où il est encore bien difficile de poser le

diagnostic de tumeur blanche : pratiquée à ce moment, la

résection est une opération irrationnelle et pleine de mécomptes; en effet, rien ne la justifie, ni l’état local de l’arti-

culation, ni l’état général du malade qui n’est pas à ce moment sous la dépendance des lésions articulaires; c’est

supprimer une articulation dont le « restitutio ad inte-

AE Le 2e