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cause’ souvent des récidives après une plus ou moins longue période d'accalmie pendant laquelle la guérison semble parfaite : on concoit que dans ces cas les manœuvres de redressement ou d’ostéoclasie peuvent donner un coup de fouet à la tuberculose latente et amener un réveil de l'inflammation. Ollier à observé un cas de pyohémie à la suite d’une de ces fractures provoquées. De plus, l’extirpation de ces foyers, même lorsqu'ils restent complètement inoffensifs, débarrasse d’une façon définitive l'organisme d'une menace d'infection tuberculeuse généralisée. Ces deux avantages ont, à nos yeux, une importance considérable.

Au point de vue orthopédique, la résection est également supérieure aux autres traitements de l’ankylose : la difformité est nulle, en particulier la saillie du genou que laisse l’ostéoclasie n'existe pas; le raccourcissement est peu considérable, et, loin de gêner la marche, la favorise au contraire ; les surfaces osseuses sont mises dans les meilleures conditions pour obtenir un cal solide : en effet, elles se coaptent parfaitement dans toute leur étendue ; les vaisseaux et nerfs du creux poplité ne courent aucun risque dans le redressement, puisque le coin osseux qui pourrait les comprimer ou les déchirer est enlevé ; enfin les déformations, quels que soient leur degré et leur complexité sont complètement et définitivement corrigées.

Ces considérations exposées, nous allons voir les avantages de la résection pour chaque variété d’ank ylose.

Au point de vue de sa nature, l’ankylose est osseuse ou fibreuse. Nous avons déjà vu que l'ankylose osseuse recti-

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ligne doit être respectée, L'ankylose fibreuse lâche, c’està-dire permettant quelques mouvements, nécessite un traitement propre à tirer parti de ces mouvements, à les développer et à donner à l'articulation une certaine utilité. : À ce genre d’ankylose conviennent les ingénieux appareils de Bonnet qui impriment à la jointure des mouvements alternatifs de flexion et d'extension. On y joindra avec avantage le massage des muscles de la cuisse et leur électrisation, de façon à leur rendre la contractilité qu'ils ont perdue en s’atrophiant. Ce traitement devra être très surveillé et prudemment conduit, de façon à éviter toute violence qui pourrait ramener un retour offensif de l’inflammation tuberculeuse. | Pour l’ankylose fibreuse serrée, c'est-à-dire ne permettant aucun mouvement, la conduite du traitement est plus délicate : d’abord le diagnoctic de cette variété d’avec l’ankylose osseuse est très difficile ; le signe de Malgaigne, douleur au niveau de l'interligne quand on cherche à fléchir le fémur sur le tibia, est infidèle, et les commémoratifs des incidents qui ont marqué la marche de la tumeur blanche, son ancienneté n’ont pas une valeur absolue. Presque toujours, pour avoir une certitude complète, il faut pratiquer Fexamen de l'articulation sous-chloroforme. Lannelongue et Oudin ont proposé l'examen radioscopique. Quoi qu'il en soit, si l’ankylose est absolument serrée, c'est-à-dire ne permettant aucun mouvement spontané ni provoqué et si elle est en bonne position, c’est-à-dire en extension complète, il faut encore la respecter, car elle équivaut alors à une ankylose osseuse. Cependant, il faudra surveiller le malade, et se préparer à réséquer, si un

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léger degré de flexion venait à apparaître, car, avec la marche, il ne ferait qu'augmenter. Mais si l’ankylose fibreuse serrée est en flexion, il faut réséquer, car le redressement est loin d’être facile, et c'est surtout dans ce cas que des adhérences, des rétractions fibreuses cicatri- cielles du côté du creux poplité mettent en danger les nerfs et les vaisseaux de cette région pendant les ma- | nœuvres nécessairement énergiques que nécessite Le redressement. Le cas de Holl où se produisit la rupture du nerf sclatique poplité interne est bien connu ; Poinsot en cite un autre, où l'artère, soumise à une tension extrême et comprimée par les plateaux du tibia qui avaient été arrachés et renversés en arrière au moment du redressement brusque, se rompit et une hémorrhagie abondante se pro- | duisit par l’orifice d’un trajet fistuleux : le malade suc- : eomba ; Teuner cite un cas de Langenbeck, et Billroth en cite un autre où le sang déversé à la suite de la rupture de la veine et de l'artère poplités s'accumula dans les parties molles et les comprimant fortement, amena la gangrène du membre : l’amputation de la cuisse dut être pratiquée.

Mais le plus souvent, à la suite de tumeurs blanches, l’ankylose est osseuse et la considération principale qui entre en ligne de compte est le degré de flexion. À ce point de vue on peut distinguer trois cas :

a) Flexion lègère, à angle très obtus, permettant au pied de toucher le sol pendant la marche : lé malade peut marcher en prenant point d'appui sur la pointe du pied

fortement dévié en équin : le malade marche mal, mais.

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marche, et le plus ordinairement, tt tput dans la classe ouvrière où l'esthétique compte peu, il se trouve content de son sort et ne demande aucune intervention. Cependant, quand celle-ci est réclamée, on peut choïsir entre la rupture sus-condylienne du fémur et la résection. Cette der-

nière garde les avantages d'ordre général que nous avons

signalés plus haut ; mais elle se trouve ici contre-indiquée : l'ostéoclasie, en effet, est dans ces cas une bonne opération : le genou fait une saillie peu considérable, l’'écartement des fragments est minime et le cal peu étendu, le raccour-

cissement du membre insignifiant. Pour toutes ces raisons : et aussi à cause de sa gravité moindre, nous préférons

l’ostéoclasie sus-condylienne dans les cas de flexion légère, mais seulement lorsque la tumeur blanche aura été bénigne, c’est-à-dire exempte de suppurations prolon-

gées, et qu'il se sera écoulé depuis la fin de la maladie un temps suffisamment long pour que toute chance de réci-

dive ait disparu; lorsque, au contraire, l’ankylose sera récente, que les douleurs se réveilleront facilement à l’oc-

casion d'une marche ou d’un service prolongé, la résec-

tion devra être préférée.

b) Flexion à angle obtus, le pied ne pouvant toucher le

sol : le malade peut encore marcher, mais plus difficilement et seulement avec l’aide d'une chaussure à semelle surélevée. Bien peu de malades se soumettent à cette infirmité, et la plupart réclament l'intervention. Celle-ci est encore à discuter : l'ostéoclasie perd un peu des avantages que nous lui avons reconnus dans le cas précédent : la saille du genou en avant après le redressement, est un

peu plus considérable, l’écartement osseux plus prononcé et le Cal plus difficile à obtenir ; enfin le raccourcissement est plus marqué. La résection se trouve donc, de ce fait, plus indiquée et plus la flexion se rapproche de l'angle droit, plus on à de raisons pour y recourir. Tout ce que nous avons dit pour la flexion légère au paragraphe précédent garde ici sa valeur, et dans les cas douteux où les avantages de la résection et de la rupture sus-condylienne du fémur se contrebalancent, c’est encore l’ancienneté de l’ankylose et la gravité de la tumeur blanche qui doivent décider du mode d'intervention.

c) Flexion à angle droit ou à ‘angle aigu. Ici l’hésitation n’est guère possible : l’ostéotomie et l’ostéoclasie donnent. après redressement, un tel écartement des surfaces osseuses que la production d'un cal solide est chose impossible ; en effet, elles forment entre elles un angle de 90°, si l'ankylose est à angle droit et un angle plus ou moins obtus suivant que la flexion est plus ou moins aiguë.

De plus, pour ramener le tibia dans l'axe du fémur, il faut reporter le genou au-dessus de la fracture et le remonter d'autant plus que l’angle de flexion est plus aigu, ce qui ne peut donner qu’un membre difforme et très raccourci. La résection, au contraire, supprime la saillie toujours disgracieuse de la rotule et des condyles, et met les deux surfaces de section fémorale et tibiale en contact par tous leurs points : le cal trouve les meilleures conditions à sa formation.

En dehors de la nature de l’ankylose, et de son degré de flexion, une autre considération vient militer en faveur

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de la résection contre les autres méthodes de redresse=

ment : c’est la perturbation apportée, du fait des rétractions

musculaires, dans les rapports des surfaces articulaires du à

fémur et du tibia : ce dernier, attiré par les muscles fléchisseurs, se subluxe en arrière et son plateau s'applique à la partie postérieure des condyles fémoraux. La saillie

fémorale se modifie : le diamètre transversal bicondylien

diminue, en même temps que les condyles s’élongent dans le sens du grand axe de l'os en une saillie ellipsoïde, souvent très proéminente qu'ont étudiée Bonnet, Gosselin et Volkmann Aussi, à l’occasion d’une tentative de redressement forcé, le plateau tibial s’archoute-t1l contre la portion hypertrophiée des condyles et contre le bord inférieur de la rotule immobilisée par de solides adhérences ;

si ces adhérences résistent et si la saillie condylienne est

accentuée, les efforts de redressement ne réussissent qu'à rejeter en arrière la tête tibiale et à la luxer dans le! creux poplité. On conçoit facilement que la résection, supprimant les condyles fémoraux et les plateaux du tibia, mette

à l'abri de cette complication dont elle est encore le

meilleur traitement, lorsqu'elle s’est produite à la suite de manœuvres trop énergiques. |

Enfin, dans les cas d’ankylose, la résection n’est plus

une opération d'urgence immédiate, de nécessité vitale où

il faut aller au plus pressé et où l’on est obligé de modifier

quelquefois son programme ‘opératoire, selon la topographie des lésions que l’on met à découvert. Il s’agit au contraire d’une opération orthopédique « presque de luxe, où dans la plupart des cas, par un calcul préalable basé sur

une série de termes, on obtiendra comme résultat exactement ce qu'on à cherché » (Ollier).

Pour nous résumer, nous dirons que l’ankylose fibreuse lâche nécessite un traitement mécanique propre à-rétablir dans une certaine mesure les mouvements de l'articulation du genou; que l’ankylose osseuse rectiligne doit être respectée, de même que l’ankylose fibreuse serrée rectiligne, mais celle-ci à condition d’être surveillée. Quant aux ankyloses osseuses, en flexion, avec ou sans subluxation du tibia sur le fémur, elles sont justiciables de la résection, sauf dans les cas de flexion très légère où l'ostéotomie et l’ostéoclasie remédient facilement et sans inconvénient à la difformité. Cependant la résection garde sur ces opérations des avantages généraux qui doivent faire pencher la balance en sa faveur dans les cas douteux où elle pourrait être mise en parallèle avec d’autres interventions,