CHAPITRE IV

Des contre-indications de la résection du genou dans les cas de tumeur blanche

Il s’en faut de beaucoup que devant un adulte atteint de tumeur blanche du genou, le chirurgien puisse, sans hésiter, pratiquer la résection; au -contraire, de multiples considérations entreront en ligne de-compte et devront être pesées minutieusement : de leur examen, le chirurgien concluera quelquefois au rejet de la résection et recherchera dans une autre ligne de conduite le moyen de guérir son malade. Ce sont ces contre-indications de la résection que nous allons maintenant examiner.

Et d'abord, précisons le mot adulte : à quel âge la résection peut-elle être pratiquée sans amener à une date plus ou moins éloignée, par suite de l'inégalité de croissance des deux membres inférieurs, de perturbation notable dans la statique et dans la marche du malade ? Fergusson et ses imitateurs pratiquèrent la résection du genou chez les enfants avec une imprévoyance qu'excusait

l'absence de constatations anatomiques et de données

physiologiques sur le rôle des cartilages conjugaux dans

PPT LUE

l'accroissement des os. Un certain nombre de réséqués, qui avaient fourni un résultat opératoire et orthopédique immédiat, virent ce résultat se transformer en échec par le raccourcissement énorme du membre quelques années plus tard : le malade de Pemberton de Birmingham, opéré en 1854, à l'âge de douze ans, et à qui le chirurgien avait enlevé 3 pouces 1/2 (8 centimètres 1/2) de longueur d'os avait, en 1860, une différence de longueur de 9 pouces (23 centimètres) entre les deuxmembres inférieurs) : c'était un infirme. Une autre considération, sur laquelle nous avons déjà Imsisté au cours de cet ouvrage, c’est que, chez les enfants, la tumeur blanche méthodiquement traitée guérit souvent par des moyens plus simples que la résection.

Il faut donc, en principe, repousser la résection typique -tant que le malade n’a pas atteint sa complète croissance, c’est-à-dire jusque vers l’âge de vingt ans, et cette contre-

indication sera d'autant plus absolue que l’on sera plus éloigné de cette date. Mais, au-dessous de quinze ans, la résection intra-épiphysaire seule devra être pratiquée, à moins de lésions-locales exceptionnellément graves, ayant résisté à un traitement conservateur, cas dans lesquels l’intérêt orthopédique devra être sacrifié à l'intérêt vital; et le membre sera, par le fait du raccourcissement primitif dû à l'opération, et du raccourcissement secondaire dû à la suppression du cartilage de conjugaison, presque inutile pour le malade et même parfois une gêne grave. Il vaut mieux, dans ces cas, après avoir épuisé toutes les ressources de la thérapeutique et des opérations partielles, recourir à l'amputation qu'à la résection, la première

RS data

opération ayant d’ailleurs une indication de plus dans la gravité de l’état local. Nous disons : « Après avoir épuisé les ressources des opérations partielles », car si celles-ci sont le plus souvent insuffisantes à guérir radicalement l'arthrite tuberculeuse, au moins ont-elles, dans un grand nombre de cas, l'avantage, inappréciable en l'espèce, de retarder la résection typique et de diminuer, dans une certaine mesure, le sujet étant plus âgé, les conséquences de cette dernière opération.

Nous avons vu cette pratique suivie par notre maitre, le D' Monnier, à l'hôpital Saint-Joseph, en mars 1900 : il s'agissait d'un enfant de 3 ans 1/2, Henri C., atteint de tumeur blanche depuis 18 mois : toute l’extrémité inférieure du fémur, jusqu'à un niveau de 3 centimètres audessus du cartilage de conjugaison était infiltrée ; la résection, pour être réellement'utile n’aurait pu se faire qu'au prix de délabrements considérables : le D' Monnier pratiqua l'amputation de la cuisse au tiers moyen, et l'enfant, aujourd’hui bien guéri et dans un état général incomparablement meilleur à quitté l'hôpital. Un autre enfant, Georges G., 6 ans 1/2, et malade depuis 20 mois, avait subi le 20 mai une résection partielle : celle-ci fut insuffisante, et devant la suppuration persistante et la menace de ecachexie et de complications viscérales, le D' Monnier pratiqua en septembre, la même année, l’amputation au tiers inférieur de la cuisse : le malade quittait l'hôpital un mois plus tard bien guéri.

Sans doute, l’amputation n’est qu'une ressource suprême, à laquelle Bœckel déclare ne recourir qu’en tout dernier ressort. Mais les opérations partielles, la résection intra-

ae polo

épiphysaire sont souvent insuffisantes et ont un retentissement fâcheux sur la prolifération ultérieure du cartilage de conjugaison : des déviations secondaires en sont souvent Dr conséquence et nécessitent dans la suite des ostéotomies ou de nouvelles réexcisions : dans ce cas, sont trois des | malades de Lucas-Championnière ‘cités dans la thèse de Mâcon, et un quatrième dont l’histoire est rapportée par J. Bæckel, au Congrès francais de chirurgie-en 1891.

Dans quelques cas exceptionnels, la conduite -pourra varier. Ainsi on réséquera plus volontiers un membre qui aura subi, antéricurement à la tumeur blanche, une poussée d' ostéo- -myélite juxta-épiphysaire, dont le résultat aura été un allongement hypertrophique de ce membre, par suite de la prolifération du cartilage de conjugaison sous l'influence de l’irritation du fover inflammatoire. La longueur plus grande d’un membre peut encore tenir à l'allongement atrophique du fémur, qui, tout en étant plus mince, plus léger, moins dense que celui du côté opposé est néanmoins plus long que ce dernier par suite du redressement du col et de la courbure antérieure. Inversement, la résection peut être indiquée du fait que le membre sain est plus court que le membre malade, le premier ayant été frappé d’atrophie congénitale ou consécutive à une paralysie infantile, ou ayant subi des troubles nerveux périphériques : dans ces divers cas, la résection sera Chose utile, puisque en dehors de la suppression du foyer tuberculeux, elle tendra à rétablir l'égalité de longueur entre les deux membres. Enfin, l'existence de deux tumeurs blanches, siégeant à chacun des deux genoux, pourra encore indiquer la résection, les deux

membres se trouvant alors dans les mêmes conditions de raccourcissement. |

A l'autre extrème de la vie, la résection du genou pour tumeur blanche doit être également discutée. Cette affection décroit dans une’ proportion de plus en plus considérable à mesure que les années s'accumulent. Mais quand elle se présente, doit-on ou non réséquer? lei il ny a guère de règle fixe à établir, tout dépend de l’état constitutionnel et diathésique du sujet : tels sont des vieillards, dans toute la force du terme, à 50 ans ; tels autres portent vaillamment leurs 70 et même 80 ans. Ce qui doit guider le chirurgien dans sa ligne de conduite, c’est l'examen des viscères et en particulier du cœur et des poumons : on sait la facilité avec laquelle, les vieillards astreints au séjour au lit, font des congestions hypostatiques des poumons. Pénières, dans sa thèse publiée en 1869, c'està-dire avant l'ère antiseptique, tire de ses observations cette conclusion que la mortalité de la résection du genou qui était de 37,2 °/, entre 25 et 30 ans, monte à 45,2 °/, entre 30 et 40 ans pour arriver à 47 °/, au-dessus de 40 ans. Il conseille de ne pas faire de résections après cet âge et de recourir à l'amputation. Ollier, plus récemment, déclare, chez les vieillards, amputer toujours au-dessus de l'articulation lorsqu'il s’agit de tumeurs blanches du genou ou‘du cou-de-pied.

Cependant, actuellement, cette opinion doit être considérée comme trop absolue. J. Bœckel, au Congrès international des Sciences médicales (Rome 1894) étudie 20 cas de résection pratiquée selon sa méthode, c’est-à-dire sans

sutures osseuses ni ligatures, ni drainage, aveé immobilisation sur attelle à pédale :

11 de 50 à 60 ans.

5 de 60 à 70 ans.

3 de 70 à 80 ans.

1 de 82 ans.

et constate 20 guérisons opératoires et 18 guérisons défi-

nitives. Les deux morts ultérieures ont trait la première à

un sujet de 56 ans, mort de manie aiguë 3 mois après l'opération, alors que la consolidation était en voie de s'établir ; la seconde, à une femme de 86 ans, qui, 3 MOIS après l'opération succomba à une rechute de pneumonie dont elle avait victorieusement traversé la phase principale : l’autopsie montra dans le genou un commencement , de consolidation, Au point de vue des résultats, on note 3 pseudarthroses et 17 consolidations dont 13 absolument parfaites ; un de ces 13 subit, trois ans après la résection, l’amputation de la cuisse à cause d’une récidive des forigosités ; mais pendant ces 3 ans, il avait travaillé comme manouvrier. La-consolidation s’effectua 5 fois en 4 mois, 4 fois en 5 mois, une fois en 6 mois, 2 fois en 7 mois; enfin une fois en 13 mois. La survie des malades varie de :

18 mois à 9 ans.

J. Bœckel conclut de ses observations que, contraire-

ment -à l'opinion jusque-là admise, la résection du genou est une opération parfaitement justifiée chez les sujets âgés et mérite de détrôner l’amputation de la cuisse qui ne

devra plus être ‘pratiquée que dans les cas exceptionnelle-

ment mauvais. Une condition importante de succès est

d'opérer de bonne heure, lorsque les moyens ordinaires | se seront montrés inefficaces et que le diagnostic sera bien

établi. ne En dehors de l’âge; la situation sociale du malade peut,

en certains cas, donner lieu à une. contre-indication de la

résection : un homme riche, toutes choses égales d’ailleurs,

pourra plus facilement qu’un ouvrier s’astreindre à la longue période de traitement qui suit la résection du

genou et pendant laquelle aucune des ressources maté- . rielles ni morales ne lui feront défaut. D'autre part, chez

lui, la conservation de la forme générale du membre a

une valeur considérable, car il tient à l'esthétique. Chez

un ouvrier, au contraire, la nécessité s'impose de le guérir complétement et rapidement, de réduire au minimum ses chances de récidive, de le soustraire aussi vite que possible au milieu anti-hygiénique des logements à bon marché, et enfin de lui fournir un moignon utile plutôt que de lui garder une jambe gênante. D'ailleurs, la condition sociale du malade n’est le plus souvent qu'un argument venant s'ajouter à d’autres de plus grande importance dans la détermination de la conduite à suivre ; prise en particulier, elle n'a pas de valeur.

Nous ne parlons qu'incidemment, car ce sont des cas

extrêmement rares de la possibilité de la résection dans

les tumeurs blanches du genou évoluant sur un membre

antérieurement réduit à l'impuissance par suite d’autres

lésions du squelette ou des parties molles. Dans ces cas, c’est à l’'amputation qu'il faudra recourir d'emblée, ‘En dehors de l’âge et de l’état social du malade, les

(l principales contre-indications de la résection sont tirées de l'état local de l’articulation et de l’état général du sujet.

A. État local. — Nous avons déjà insisté au chapitre IL sur la conduite à tenir au début de la tumeur blanche : à ce moment, les lésions ne sont pas suffisantes pour justifier le sacrifice de l'articulation, et sauf les cas où l’on sera amené à pratiquer la résection dite de soulagement d'Ollier, c’est au traitement tonique combiné à l’immobilisation qu'il faudra avoir recours.

La résection sera également contre-indiquée dans les formes d’arthrite tuberculeuse aiguë avéc éruption miliaire (Laveran, Pollosson), et quelquefois hydarthrose (Kænig, Poulet) encore appelées granulie de la synoviale, car ces formes sont le plus souvent l'indice d’une fâcheuse prédisposition du sujet à la granulie viscérale : le traumatisme opératoire pourrait donner à l'infection tubereuleuse le coup de fouet. | À rejeter encore du ressort de la résection les tumeurs blanches anciennes, s’accompagnant de lésions osseuses très étendues, s'étendant jusque dans la diaphyse de l'os: pour être complète et éviter la récidive des fongosités, la résection devrait porter sur des portions d'os trop considérahles pour être compatible avec le bon fonctionnement ultérieur du membre ; il vaut mieux alors recourir à. l'amputation. — [1 faudrait agir de même lorsque les fongosités ont détruit tous les tissus ossifiables, surtout chez les sujets âgés : la résection faite dans ces conditions serait

presque sûrement suivie de pseudarthrose flottante.

B. État Général. — C'est l'état général du malade qui fournit les contre-indications les plus fréquentes de la résection.

Nous ne citons que pour mémoire les affections aiguës telles que la diphtérie, la scarlatine, la variole, la fièvre typhoïde, etc., survenant chez un malade porteur d'une tumeur blanche. Outre que ces coïncidences sont d'autant plus rares que le malade est soustrait, du fait de l’immobilisation qu’exige sa jointure, à un grand nombre de causes de contagion, ces affections ne déterminent qu'une contre-indication passagère. Une fois calmée l'infection aiguë, la résection pourra être pratiquée sans inconvénient, pourvu que l'examen attentif des viscères ne révèle aucune complication de l'infection.

… Les affections cardiaques ne sont pas une contre-indication à la résection, pourvu que la lésion soit bien compensée et que le cœur suffise à sa tâche.

Les lésions pulmonaires méritent de nous arrêter plus longtemps. La phtisie avérée ou à son début est assez fréquente chez les porteurs de tumeur blanche et le traumatisme chirurgical peut avoir sur la lésion thoracique la plus déplorable influence. Mais avant d'entamer cette discussion, rappelons que la résection n’a pas le pouvoir de guérir la prédisposition des individus à contracter la tuberculose. Ce qui le prouve, c’est le nombre des individus qui meurent de phtisie pulmonaire plus ou moins longtemps après la résection. Mais, et ceci est important à retenir, elle guérit radicalement la lésion locale et supprimant ainsi une cause d’affaiblissement, elle met l'organisme dans de meilleures conditions pour résister à la phtisie.