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que le microscope pouvait fournir élaient inférieurs à ceux donnés par la clinique.

Les diverses tentatives pour étayer sur des bases précises le diagnostic des diverses productions syphilitiques restèrent sans succès et on prétendait alors que seule l'évolution du syphilome pouvait donner un caractère particulier à chacune de ses variétés : les syphilomes primaires et secondaires, résolutifs, n’aboutissent pas à la nécrose, à laquelle conduit au contraire le syphilome tertiaire, destructif.

Dès cette époque, le problème, toujours nouveau d’ailleurs, de la discrimination histologique des productions tuberculeuses et syphilitiques sollicita l'attention des cherchéurs. La cellule géante longtemps considérée comme un excellent test de la nature tuberculeuse d'une lésion s’est vu depuis refuser une telle valeur et on sait maintenant à la suite de nombreux travaux, ceux en parhiculier de nos maîtres, MM. les Professeurs Nicozas et Favre, qu'elles s’observent fréquemment dans les lésions syphilitiques et qu'elles ne sont par conséquent d'aucun secours pour le diagnostic. |

— L'ère microbienne : Avec l'ère microbienne et Ia découverte du bacille de Kocu, l'histoire de la gomme enira dans une nouvelle phase. Tout d’abord, on se laissa très simplement aller à penser que la gomme représentait une tuberculose locale développée chez un syphilitique. Puis, devant la négativité des recherches effectuées dans ce sens, l’idée du microbe s'étant implantée dans les esprits, on voulut découvrir un agent pathogène spécial dont relèveraient la gomme et les autres

lésions syphilitiques. Il serait trop long de rappeler tous les auteurs qui, dans cet ordre d'idées, erurent avoir réussi ; tour à tour, de nombreux micro-organismes, soit-disant individualisés, sombrèrent dans l'oubli et ïl fallait attendre bien des années encore pour que ScHau- DINN et HOFFMaANx découvrent le Spirochète pâle.

Néanmoins, l'idée du néoplasme était abandonnée et la question se plaçait sur un terrain nouveau, celui de l’histogénèse où d'importantes acquisitions élaient obtenues grâce aux travaux de Corniz, de LANCEREAUX, de Marassez, de BrissAup, BazzEr. Le rôle de l’artérite dans les processus tertiaires fut mis en évidence essenüellement par HEUBNER, les rapports entre la gomme et la sclérose rémarquablement étudiés par Marassez.

HEUBNER, le premier, remarqua les lésions artérielles et fit résider en celles-ci l'élément causal de la gomme.

LaNCEREAUX, en 1881, écrit : « La tendance du produit syphilitique est de produire la fonte granulo-graisseuse par suite de l'oblitération des artères ».

RinprLEisCr (1888) confirme cette opinion.

Enfin Marran et ToupET, dans un remarquable travail des Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie (1890, page 637), étudient les rapports intimes qui unissent l'artérite, la sclérose et la gomme et aboutissent à cette conclusion, que la lésion vasculaire tient sous sa dépendance les deux autres phénomènes. La gomme, pour ces auteurs, n’est pas autre chose qu'une espèce d’infarctus lié à l’oblitération simultanée ou progressive d’un bouquet d’artérioles émanant d'une même branche artérielle. Et c'est ainsi que s’amorce la théorie vasculaire de Ta gomme, dont TriPier, se fera à Lyon, l’ardent défen-

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seur, à laquelle DaRIER se ralliera partiellement dans le- Manuel de Médecine de DEBOvE et AcHARD, que RENAUT enfin, dès 1903, féra entièrement sienne dans le livre de LereDpe sur la « nature syphilitique et la curabilité du tabès et de la paralysie générale », au chapitre, qu'il à écrit sur « la caractéristique anatomo-pathologique de la syphilis. »

IL Les diverses théories

sur l’histogénèse de la gomme.

Ces théories sont essentiellement au nombre de deux. Elles se proposent d'expliquer aux dépens de quels éléments et par quel mécanisme se développe et se nécrose le nodule gommeux.

1°) La gomme considérée comme un nodule granulomateux. — D'une manière générale, la plupart des histologistes, encore aujourd'hui, admettent que la gomme aù début est représentée par un amas de cellules embryonnaires, reconnues depuis comme étant en majorité des plasmocytes, formant un nodule qui s'accroit peu à peu par la périphérie, tandis que les cellules centrales se morüfient. Une gomme volumineuse représente la coalescence de plusieurs nodules semblables, dont elle reproduit tous les caractères : hyperplasie périphérique et mortification centrale. La dégénérescence porte ainsi sur un tissu constitué par des néoproduclions cellulaires inflammatoires qui se sont déjà plus ou

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moins substituées au parenchyme de l'organe, et dont la nécrose est conditionnée, soit par des produits toxiques issus du virus syphilitique, soit par une oblitération mécanique des capillaires, résultant du tassement extrême des éléments cellulaires eux-mêmes. Ces deux mécanismes d’ailleurs pourraient parfaitement s'associer. Ces auteurs, qui se groupent sous l'égide de Vircrow, WaGnEr, Corniz et RANVIER, ne nient pas l'existence, dans certains cas, de lésions vasculaires; certains mêmes insistent sur leur importance, mais ils n’estiment pas pouvoir admettre que la mortification de la zone centrale de la gomme soit sous la dépendance de ces altérations vasculaires. Dans ces nodules gommeux, la lésion élémentaire est représentée, comme dans toute production syphilitique, par une accumulation de cellules Jeunes autour d'un petit vaisseau sanguin altéré. C’est ce que dit DartEr dans le traité de la Syphilis de Fournier et il ajoute : « L’altération vasculaire porte presque constamment sur une veinule et sur un point limité de son trajet. L'infiltration des petites cellules Jeunes se fait autour de ce point et se développe excentriquement en un nodule arrondi ou ovalaire et non suivant le trajet des rameaux vasculaires. L’abondance des cellules est énorme au point que ces éléments sont partout en contact les uns des autres. Les cellules s’insinuent entre les éléments préexistant et ne les détruisent qu’au bout d'un certam temps, ce qui donne à la gomme sa consistance dure. Ultérieurement, il se produit toujours — sauf intervention du traitement spécifique — une nécrobiose du centre du nodule sans tendance à la néoformation scléreuse, avant la période de réparation tout au moins. »

Plus tard, on donnera à cette lésion élémentaire le nom de follicule syphilitique primitif, de tous points comparable au follicule tuberculeux et dont la réunion constituera dans un premier degré la gomme miliaire, et par une transition insensible des gommes d’un volume de plus en plus considérable.

Conniz et RANVIER, dans leur description classique des gommes du foie, signalent avoir vu chez des individus morts d'affection intercurrente des gommes en voie de développement constituées par la fusion de nodules encore distincts possédant chacun un centre de formation. C'est là une structure très superposable à celle des gros tubercules.

WAGNER, PrniziPPpsoN se rallient entièrement à cette conception granulomateuse de la gomme. Ce dernier auteur insiste surtout sur les lésions veineuses, mais il ne croit pas que celles-ci soient responsables de la dégénérescence du granulome.

En ce qui concerne le ramollissement des gommes, tous ces auteurs en cherchent la cause ailleurs que dans l’ischémie artérielle. Ils appuient leur opinion sur ce fait que, d’après leurs observations tout au moins, les artères ne seraient pas altérées de façon constante et que les gommes déjà en voie de dégénérescence continueraient souvent à être vascularisées.

CoRniL invoquait, pour l'expliquer, l'abondance extrême des cellules, dont la nutrition devait nécessairement souffrir ; on supposa ensuite que l'influence directe du virus syphilitique ne devait pas être étrangère au sort ultime des éléments de la gomme.

Braurr s’est fait le grand défenseur de cette concep-

es

üon, dans son livre classique sur les « ariérites et les scléroses » ; on y peut lire : « bien que l'opinion inverse ait été soutenue récemment encore, à propos des gommes syphilitiques et que l’on ait cru pouvoir affirmer qu'elles résultaient de loblitération des artères, il est difficile de dire dans quel organe elles correspondent à de semblables désordres. Rien dans leurs caractères anatomiques ne Jusüfie une altération de cette nature. Sans doute, elles sont généralement moins caséeuses et plus fibreuses que les tubercules mais, comme eux, elles s'étendent en formant la tache d'huile, par-une marche centrifuge assez lente. Leurs contours sont festonnés, polycycliques, elles répondent à des sphères et non à des lésions affectant la disposition conique en éventail.

Les gommes volumineuses ne s’accompagnent jamais, sauf exception, de gangrène de la peau, elles peuvent cependant l’ulcérer et la détruire en partie ; mais si elles résultaient de l’oblitération d’un rameau artériel, le traitement aurail-1l cette influence remarquable de remettre si rapidement les choses en état au point que la perte de substance s’en trouve exactement comblée ? Ne savonsnous pas au contraire que l’obstruction des artérioles périphériques entraîne, en même temps que la gangrène, l'élimination de la partie atteinte.

Dans la zone qui sépare les gommes du tissu où elles se sont développées, on observe, soit des cellules Iymphatiques en assez grand nombre, soit une enveloppe fibreuse plus ou moins épaisse ; on y peut constater aussi des artérioles rétrécies. Cette lésion vasculaire ne saurait expliquer la caséification de la partie centrale de la gomme, parce qu'elle est inconstante et qu’elle aboutit