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tre les gommes syphilitiques et les lésions veineuses. Ce dernier a montré que les veines comprises dans la gomme présentent des lésions d'endo-phlébite proliférante avec oblitération de leur calibre par des cellules rondes ou fusiformes à la périphérie de la gomme et thrombose dans les parties centrales de celle-ci où les parois vasculaires sont nécrosées. Ce seraient ces lésions veineuses el non celles des artères inconstamment altérées dans les gommes qui seraient pour lui la cause du développement de ces dernières. Cependant, il ne pense pas que l’altération veineuse puisse expliquer la mortification gommeuse et 1l croit plutôt à l'intervention d’une cause autre, celle-là même, dit-il, qui produit la lésion veineuse et le granuiome.

Nos maîtres, MM. les Professeurs Nicoras et FAvVRE ont eux-mêmes, dès 1910, étudié précisément la part qui devait être faite respectivement aux lésions artérielles et aux lésions veineuses dans la genèse des gommes et ils étaient arrivés à cette conclusion (rapportée au Congrès international de Dermato-syphiligraphie, Rome, 1912) qu'il fallait distinguer, en quelque sorte, deux variétés de processus gommeux. Un premier type est représenté par la « gomme séqueslre », telle que nous l’avons décrite et dont la mortification est liée essentiellement à des lésions artérielles oblitérantes importantes.

A côté de cette première variété, qui à notre sens représente la gomme véritable, ils faisaient une place à un type de dégénérescence tertiaire, absolument différent, caractérisé par des foyers granulomateux multiples, de petites dimensions, n'offrant pas la limitation nette habituelle de la gomme. Ces foyers ont été observés par eux

au sein de tissus diffusément enflammés. Il s’agit dans ces cas de petites dégénérescences parcellaires au voisinage desquelles il est fréquent d'observer des cellules géantes, des cellules épithélioïdes, de véritables follicules syphilitiques analogues aux follicules tuberculeux. Cette deuxième variété offrant un type de dégénérescence étiqueté par eux « tuberculoïde ou caséifiant progressif » est liée à l'existence de vascularites multiples, terminales, intéressant surtout des veinules. Alors que l’artérite, dans le premier cas agit en quelque sorte à distance et crée une lésion, dont on pourrait dire sans paradoxe &u'elle n’est pas syphilitique, la phlébite crée au contraire « in situ » un nodule inflammatoire péri-phlébitique sasceptible de diffusion au sein des tissus voisins. Ces constatations sont à rapprocher de celles faites par PririPPsoN. Mais, même dans ces cas, les lésions veineuses ne sont pas pures, el il s'y surajoute toujours des lésions artérielles, qui sans être prédominantes peuvent très bien conditionner les dégénérescences parcellaires observées. Au reste, et c'est actuellement l'avis de M. le Professeur FAVRE, ce deuxième type lésionnel ne correspond pas véritablement à des lésions méritant le nom de gomme, et il y a là peut être, dans une certaine mesure, un abus de langage. Nombre de processus syphilitiques sont susceptibles d'aboutir à des ramollissements gommeux, discrets et superficiels ; il n’y a pas là, encore une fois, de véritables gommes. C’est faute d’une définition précise qu'une certaine confusion continue à régner dans cette question des gommes et que le probieme de leur génèse a été embrouillé à ce point, les auteurs n'envisageant pas toujours sous ce terme, la même lésion.

Pour être complet, rappelons que les faits ci-dessus ont été rapportés dans la thèse de Laurent (Lyon 1910) « Sur l'histogénèse des gommes syphilitiques de la peau (rôle de la phlébite) ». L'auteur estime que l'atteinte de plusieurs veines peut être assimilée quant à ses résultats à celles des artérioles et que, dans un petit territoire, une oblitération veineuse, en gênant la circulation de retour, peut entraîner la fonte gommeuse. Il v décrit même en plus des deux variétés de gommes auxquelles nous avons fait allusion un troisième type, rare, où la phiébite serait exclusive et qu'il propose d'appeler « gommule syphiltique ». Il correspond à celui décrit dès 1905, par MM. Darter et CivarTe, sous le nom de « phiébites nodulaires syphilitiques ». Encore une fois, nous croyons qu'il y a intérêt à distraire ces lésions du cadre des gomnies.

Nous voulons rappeler encore que nous ne considérons pas que l'infarctus ischémique que représente la gomme soit toujours taillé dans un parenchyme normal. Nous admettons parfaitement que le territoire frappé de mort ait été préalablement déjà remanié par l'inflammation chronique. LEssER est du même avis, et, dans ces cas, la vieille théorie de Vircuow semble regagner du terrain, en ce sens que la dégénérescence gommeuse s'effectue à partir du granulome. Cependant, il n’en est rien, car le processus, par lequel s'opère la caséification, reste toujours la conséquence de l’endartérite ou de l’endophlébite oblitérantes, et les néoproductions inflammatoires qui sont intéressées dans celle mortification, sont en quelque sorte accessoires et nullement indispensables à la constitution de la gomme.

Il nous faut dire un mot également de la question des gommes miliaires, au sujet desquelles LEssEr avance, nous semble-t-il, des propos trop absolus. Il s'élève, en effet, contre l'assimilation que l'on fait de ces lésions avec de véritables gommes. À son avis il y aurait Ïà un abus de langage ; celles-ci ne seraient pour lui que de petits nodules péri-vasculaires, jamais caséifiés. On n'observerait pas d'images de transition entre ces granulomes miliaires et les gommes véritables dont le volume ne descendrait jamais au-dessous de celui d’une noisette. Nous croyons qu'il y a là une exagération et que si, ‘eflectivement, les gommes présentent le plus souvent un volume important, on ne peut dénier cette appellation à des formations plus petites, à centre caséifié, s’observant en cortèce de gommes plus volumineuses. Nous croyons que la notion de « gomme miliaire » doit être maintenue, car elle répond à des faits d'observations difficilement contestables. Nous pensons aussi que leur genèse n’est en rien différente de celle des gommes plus volumineuses et que dans tous les cas il s’agit de dégénérescences liées à des thromboses vasculaires plus ou moins importantes. Mais nous sommes d'accord avec lui, pour rejeter, bien entendu, l'hypothèse d’après laquelle les gommes volumineuses résulteraient de la coalescence de ces éléments: miliaires.

Peut-être d’ailleurs, l'opinion de LEsser constitue-telle une réaction contre la confusion commise par maïints auteurs entre ces gommes miliaires et des petits foyers hématopoïétiques normaux du foie observés, soit chez le fœtus, soit chez l'enfant hérédo-syphilitique où ils persistent anormalement. Cette relative similitude d’aspect

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a donné le change à de nombreux observateurs et les a conduits à voir peut-être trop souvent des gommes miliaires là où 1l n’y avait que des formations histologiques normales. C’est du moins ce que prétend von WERDT dans un article sur « l’histologie et la génèse des gommes miliaires du foie » (Frankfurter Zeits. [. pathol., 1913).

Au terme de ce chapitre, qui n’a peut-être pas été aussi clair que nous l’aurions voulu, un fait se dégage neltement, de la foule d'idées et d'opinions souvent contradictoires que nous avons rencontrées, c'est que la lésion vasculaire, sur l'existence de laquelle, la plupart des auteurs sont d'accord, est seule capable de rendre compte des observations précises faites par MM. Trier, Devic et Bt- RIEL, FAVRE, LESsER. Aucun argument ne peut tenir contre des faits bien observés. On ne peut contester que les nodules hépatiques ou rénaux, observés par ces auteurs ne soient d’authentiques gommes. Or, l'aspect histologique de ces lésions était celui de l’infarctus anémique, de l’infarctus blanc tel qu'il est classique de l’observer dans le rein. L'erreur que représente la théorie granulomateuse s'explique par ce fait que la plupart des observations ont été faites sur des gommes déjà mortifiées, auréolées de néoproductions inflammatoires marginales, et que dans ces conditions les auteurs pensèrent que le tissu de la zone centrale, alors méconnaissable, avait été initialement le même que celui qu'ils observaient encore à la périphérie. La signification que nous attribuons à la gomme, vérifiée pour le foie, le rein le poumon nous semble pouvoir être généralisée aux formations analogues des autres organes.

Comme nous le disions au début, c’est l'étude des gom-