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F1G. VIII. —: Schéma de Rosenburg superposant les variations menstruelles de la glande mammaire — en traits noirs forts — au schéma de Schrôeder relatif aux modifications cycliques de la muqueuse utérine caractérisées par les variations de structure des glandes en tube. M=mort de l’œuf; O—ovulation ; PM —prémenstruum ; M—menstruation ; 1=intervalle.

teurs sont plus développés. HALBAN (1905) avait indiqué que cette hypertrophie mammaire n’est pas une simple congestion, mais qu’elle s’accompagne de modifications du tissu glandulaire, ce qui permet d’expliquer la sécrétion colostrale observée parfois pen-

dant les règles.

Scxiz (1912) a précisé qu’à la périphérie de la glande, au moment des menstrues, on voit se former des grains, moins nombreux qu’au moment de la grossesse ; et dans les alvéoles dilatés il trouve « un plasma peu abondant et granuleux ».

RosenBurG (1922) a cherché à établir qu’au cours de l’œstrus, la mamelle présente des modifications de même ordre que celles qui caractérisent son évolution gravidique, à savoir : 1° une néo-formation de conduits galactophores aboutissant à la différenciation de leurs extrémités en vésicules sécrétantes revêtues d’un épithélium simple (abstraction faite des cellules myoépithéliales en panier de Boll) ; 2° des transformations de la trame conjonctive, qui s’ordonne en une zone délicate et riche en cellules autour des ramifications de l’arbre galactophore formant avec elles des champs glandulaires que séparent les travées plus fibreuses du tissu conjonctif de soutien.

Ces modifications s'effectuent suivant un rythme nettement défini, en parallélisme étroit avec celle que l’évolution du follicule de de Graaf imprime à la muqueuse utérine, ce qui amène ROosENBURG (1922) à tracer des transformations cycliques de la mamelle, une courbe superposable à celle que SCHRÔDER a établie pour celles de la muqueuse utérine (fig. VIIT). C’est ainsi que RosENBURG distingue 4 périodes au cours de ce cycle mammaire, et il les schématise de la façon suivante :

1° PÉRIODE PRÉMENSTRUELLE. — (C’est pendant une huitaine de jours qui précèdent les règles que se fait

la prolifération des conduits glandulaires dont les terminaisons se renflent en vésicules à épithélium sécrétant unistratifié. Tout autour se constitue l’atmosphère conjonctive lâche, riche en cellules et en vaisseaux sanguins, qui entoure les conduits (manteau de Berka). Elle différencie nettement et individualise les champs glandulaires au sein du tissu fibreux. Aïnsi se constituerait, selon RosENBURG, une « hypertrophie mammaire prégravidique » qui n’est autre chose, somme toute, que le début des modifications gravidiques, quand il y a conception.

2° PÉRIODE MENSTRUELLE. — Elle marque l’arrêt de ce processus néo-formateur et survient au moment où, en l’absence de conception, se produit l’avortement ovulaire qui déclenche l’hémorragie utérine de la menstruation,

Au cours de cette période qui dure environ 5 jours (pendant les règles), l’hypertrophie mammaire régresse ; une sécrétion aqueuse ou lactescente, parfois même lactée, apparaît au mamelon (cas de SCANZONI et de GAUTHIER, cités d’après ROSENBURG).

Les vésicules terminales disparaissent, leurs lumières sont encombrées de détritus cellulaires, parmi lesquels des gouttes de graisse, provenant selon ROSEN- BURG de la dégénération des cellules sécrétantes, ce qui expliquerait l'élaboration d’une sorte de colostrum.

Le tissu conjonctif du manteau s’atrophie, s’appauvrit en cellules et les limites des champs glandulaires

deviennent imprécises.

30 PÉRIODE POSTMENSTRUELLE, — C’est la continua-

GRYNFELT 1

tion de ce processus pendant 4 à 5 jours. Elle marque une étape intermédiaire entre le menstrum et la période suivante. Les champs glandulaires sont en voie de régression. L’arborisation glandulaire terminale disparaît progressivement et, à part quelques nids de petits conduits, il ne reste bientôt plus que des galactophores gros ou moyens. La trame conjonctive lâche devient de plus en plus dense, et se transforme en stroma fibreux.

4 L'INTERVALLE est caractérisé par la disparition complète de tous les conduits glandulaires néoformés au prémenstruum et il ne reste plus, dans le stroma fibroïde, que des galactophores grands ou moyens très espacés les uns des autres. De sorte que la glande mammaire « revient à l’état où elle était au début de la puberté ».

Les travaux de ROSENBURG ont suscité de nombreuses recherches dont la plupart, il faut bien le reconnaître, ne confirment que partiellement ses résultats; certains les infirment.

LoEscHKE (1925) retrouve un cycle menstruel comparable à celui de RosENBURG dans les glandes apocrines, sorte de glandes sudoripares plus ou moins intriquées dans les lobules mammaires.

C’est sur des biopsies prélevées dans des mamelles saines, chez des Femmes soignées pour affections gynécologiques, que PoLaxo (1924) a poursuivi ses recherches de vérification. Dans un certain nombre de cas seulement, il retrouve un cycle conforme à la description de ROosENBURG. Mais il relève l’existence

de nombreuses variations individuelles, surtout en ce

qui concerne les phénomènes de régression, au moment de l'intervalle. Et il conclut qu’il est souvent difficile de définir un cycle mammaire, et qu’en tout cas il est loin d'offrir la régularité des modifications cycliques de la muqueuse utérine.

SEBENING (1925), sur 12 glandes prélevées dans les parties saines de mamelles opérées pour fibro-adénomes localisés, n’a pu confirmer la régression, telle que l’a décrite RosENBURG. De même, BERBERICH et JAFFÉ (1925) n'arrivent pas à déceler la disparition complète des lobules au cours de l'intervalle ; mais ils retrouvent les phénomènes d’édification glandulaire du début du cycle, ainsi que ceux de régression qui font suite. |

Max ERNST (1925) confirme en général les résultats de RosENBURG et décrit pendant la période menstruelle des phénomènes de multiplication cellulaire ; mais lui aussi ne peut vérifier l’effacement total des champs glandulaires pendant l'intervalle.

LiTTEN (1926) n’a pu retrouver que dans 3 cas sur 16 observations le cycle mammaire tel que l’a tracé RosENBURG. Il rapporte à un processus de sécrétion la genèse de granulations graisseuses que cet auteur rattachait aux dégénérescences préludant à la disparition des acini néoformés au cours du prémenstruum.

LUCHSINGER Y CENTANO (1927) retrouve dans la mamelle de la Femme un cycle menstruel qui « en gros » se superpose à celui de RosENRURG. Au début du prémenstruum, il signale un bourgeonnement des galactophores qui rappelle celui du début de la gra-

vidité. Ce processus aboutit à la production d’acini, dont les cellules élaborent un produit dans lequel il trouve quelques gouttes de graisse. Le conjonctif du manteau qui les environne présente un certain degré d'œdème, moins marqué que celui décrit par DiEcx- MANN (1925). C’est pendant le menstruum, suivant LUCHSINGER Y CENTANO, au moment où les bourgeons épithéliaux sécrètent et sont distendus par les produits qu’ils élaborent, que l’infiltration des cellules migratrices devient le plus dense. A la fin de cette période s’amorce le processus de régression qui s’accentue au cours du post-menstruum. À ce stade, la vitrée des canaux qui était primitivement mince et fibrillaire s’épaissit et prend un aspect hyalin. Elle est elle-même revêtue par les faisceaux conjonctifs de la trame du manteau. C’est ce processus qui a été pris à tort pour une « fonte de la trame ».

Dans l'intervalle, il ne reste plus que des conduits galactophores et des vestiges des substances hyalinisées qui disparaissent lentement. Les modifications cycliques ne se développent pas de façon régulière et uniforme dans les divers lobules. Les différences s’accusent au voisinage de la ménopause, mais l’âge n’influe en rien sur l’amplitude du bourgeonnement. Après la ménopause, les variations cycliques de la mamelle continuent ce qui semble indiquer que des glandes peuvent suppléer l’ovaire devenu inactif.

Un certain nombre d’auteurs ont apporté des résultats qui sont franchement opposés à ceux de RosEN- BURG. Le premier en date est DIEcKMANN (1925). Il

trouve dans les données fournies par le développe-

ment de la mamelle des arguments contre le cycle tel que le comprend RosENBurG. Les conduits galactophores, jusque vers l’âge de 19 ans, se ramifient dans une masse conjonctive banale et de structure homogène : c’est le stade du « lobulus tubularis immaturus ». À partir de la puberté, jusqu’à la vingt et unième année, le tissu conjouctif se différencie nettement autour des conduits, dans le manteau, en une gaine conjonctive lâche, au sein de laquelle ils se ramifient : c’est le « lobulus tubularis maturus », encore dépourvu de vésicules terminales (Endbläschen), c’est-à-dire d’acini sécréteurs. Ceux-ci n’apparaissent que dans la mamelle de la Femme gravide. C’est seulement alors que la glande réalise son développement complet et que l’on peut qualifier le lobule de « lobulus alveolaris sive lactans ». Avant les règles, la mamelle ne dépasse pas le stade du « lobulus tubularis maturus » ; il n'y a pas de vésicules. Ce que RosENBURG décrit comme des lobules en régression ne sont que des « lobules immatures » persistant après la puberté, jusqu’à la dixième année, parfois davantage.

D’après DIECKMANN, ce que ROSENBURG aurait pris pour un processus de bourgeonnement et d’accroissement des galactophores, ne serait que le simple gonflement de ces conduits, coïncidant avec l’œdème du lobule, dans les jours qui précèdent les règles. Les modifications cycliques de la mamelle sont un fait indéniable pour DIECKMANN, mais c’est le conjonctif qui en fait les frais. Pendant la période menstruelle, les mailles de la trame conjonctive du manteau sont

Fr OUI

distendues par une sérosité abondante et cet œdème, enrichi d’une infiltration lympho-plasmocytaire abondante, s’accroît progressivement jusqu’au menstruum où il commence à se résorber, tandis que les fibres de la trame se condensent et que le tissu du manteau devient de plus en plus semblable au tissu de soutien ; en même temps, les vitrées glandulaires s’épaississent et deviennent hyalines. Cette sclérose s’accentue pendant le post-menstruum et ce tissu devient de plus en plus pauvre en cellules (fibroblastes et cellules migratrices). Au cours de l’intervalle, les fibres collagènes et les vitrées hyalinisées subissent une sorte de fonte, puis se résorbent, de telle sorte qu’à la fin de cette période, la trame du lobule redevenue délicate est adaptée à subir la distension œdémateuse qui va se développer à nouveau au cours du prémenstruum. Une abondante infiltration de cellules migratrices se manifeste alors au sein de l’œdème. Cette trame subit ensuite une sorte de fonte (Entquellung), à laquelle fait suite un œdème intense qui distend largement les maïlles de la trame délicate du champ glandulaire au moment du prémenstruum.

Cet œdème détermine un gonflement et une vacuolisation marquée des cellules de la couche basale (myoépithéliale) des conduits glandulaires. Tout ceci se réduit en somme, suivant SCHULTZ (1933) à des variations cycliques de gonflement du stroma lobulaire.

Dierricx (1925) confirme les résultats de Diecx- MANN et s’associe à ses critiques de la théorie de Ro- SENBURG.

Il en est de même de Moskowicz (1926). Pour lui aussi, on doit rapporter aux modifications de la trame vasculo-conjonctive les variations mammaires dépendant de l'œstrus. Les diverses phases ne sont pas également réparties dans toute la glande. L’œdème du stade prémenstruel détermine des changements de forme des conduits qui s’élargissent, mais il n’y a pas de néoformation épithéliale. Pendant la phase menstruelle, linfiltration cellulaire du conjonctif qui a débuté au stade précédent, s’intensifie à mesure que l’hyperémie s’accentue. À ce moment les cavités glandulaires sont distendues par une sorte de magma formé d’un réseau de fibrine dont les inailles renferment des cellules épithéliales ou migratrices plus ou moins intactes, des globules rouges et de très fines gouttes de graisse. Pendant le pots-menstruum, la trame du lobule devient plus dense et cette sclérose s’accentue pendant tout l'intervalle. La portée de ces observations est singulièrement réduite du fait qu’il a examiné des parties soi-disant saines de mamelles amputées pour cancer. Il est alors difficile, dans ces processus de sclérose, d'établir exactement quelle est la part du cycle et celle de la réaction péri-cancéreuse.

Kücxens (1929), sur un matériel très abondant de l’Institut pathologique de Versé (350 examens de glandes provenant de biopsies, amputations où autopsies) a entrepris un nouveau travail de contrôle sur les résultats précédemment acquis, en ce qui concerne les variations cycliques de la mamelle. Pendant l’intervalle, le processus régressif n’est pas aussi

régulièrement réparti que le décrit ROSENBURG. D’ailleurs, chez les Femmes normales, en période de maturité sexuelle, on trouve toujours des lobules en régression plus ou moins avancée ; mais il n’y a pas de phénomène de désagrégation cellulaire. On ne voit pas de produits de désintégration en voie d’élimination. Du reste, l’épithélium ne participe que secondairement au processus d’hypertrophie périodique de la glande. Son rôle se borne à fournir « une légère sécrétion ». Quant aux régressions épithéliales du genre de celles que décrit ROSENBURG, on n’en rencontre qu’au bout de plusieurs mois d'aménorrhée (dans la tuberculose pulmonaire). Les modifications cycliques de la mamelle sont d’ordre vasculo-conjonctif, avec alternatives d’œdème lobulaire et de condensations variables du stroma, si tant est qu’on puisse encore causer de ce « cycle », puisque, d’après KüCKENS, on n'aurait pas encore démontré anatomiquement que la mamelle dépend du corps jaune de l’ovaire.

Le point de vue de KüCKENS est un peu excessif, semble-t-il. SCHULTZ (1933), qui a fait une mise au point très documentée de cette question dans le « Traité d'anatomie pathologique de HENKE et Lu- BARSCH », pense qu’on ne saurait mettre en doute qu’il existe des modifications cycliques de la structure de la mamelle en connexion avec l’évolution de l'ovaire. C’est d’ailleurs un fait bien connu en clinique, que ces transformations se traduisent périodiquement par certains symptômes (sensation de tension, tuméfaction, quelquefois légère sécrétion plus ou moins « lactiforme »). J’ajoute que la preuve expérimentale en

a été fournie par ANGEL et BouIN (1911), et que leurs expériences ont été maintes fois confirmées. Histologiquement, chez la Femme, d’après ScHuLrrz (1933), au prémenstruuim, on trouve les lobules glandulaires grands avec des conduits à lumière élargie et un Stroma lobulaire à structure lâche. Au cours du menstruum, les épithéliums « se resserrent » étroitement et la vitrée s’épaissit et shomogénise. La trame conjonctive intralobulaire se distingue mal à ce moment du stroma fibreux interlobulaire. Ces processus de régression atteignent leur maximum au cours de lintervalle, à la fin duquel la structure des lobules revient progressivement à ce qu’elle était au moment du prémenstruum.

G. PazLor (1935) vient de consacrer une étude importante à l’histophysiologie de la mamelle pendant le prémenstruum. D’après elle, le développement de la mamelle porte à ce moment-là à la fois sur les conduits glandulaires et sur la trame conjonctive des lobules où ils sont plongés.

Au niveau des conduits galactophores elle constate uge augmentation notable de l’épaisseur de la paroi épithéliale qui de 5 à 10 u passe à 30 y avant la menstruation. Les réactions sont différentes dans les cellules épithéliales prismatiques et dans les cellules myoépithéliales sous-jacentes.

Dans des cellules prismatiques elles se manifestent: 1° par une augmentation considérable de lépaisseur de leur paroi épithéliale qui atteint alors 20 à 30 u, alors qu’elle était de 5 à 10 u pendant l'intervalle ; 20 par une prolifération de ces cellules épithéliales,

et, comme il n’y a pour ainsi dire pas de mitoses, G. PALLOT la rapporte à un processus d’amitose, ayant observé « que des images de clivage sont alors fréquentes au niveau d’éléments morphologiquement comparables » ; 3° par des phénomènes sécrétoires indiscutables d’après les changements observés à ce moment dans les cellules glandulaires de la paroi des acini. Celles-ci ont un noyau basal, très clair, avec 2 ou 3 gros nucléoles ; leur cytoplasme finment granuleux renferme des granulations fuchsinophiles et quelques petites vacuoles, ne renfermant ni graisses, ni lipoïdes. Il est muni dans sa partie apicale de longs chondriocontes longitudinaux et réguliers. Certaines cellules présenteraient des phénomènes de « décapitation » au niveau de leur pôle apical en bordure de la lumière. Cette activité sécrétoire n’aboutit pas à l’élaboration de graisses et se traduit histologiquement par « un certain degré de sécrétion colostrale ».

Quant aux cellules basales myo-épithéliales, primitivement de forme aplatie, elles apparaissent à la fin du prémenstruum globuleuses et distendues par du liquide plasmatique. Lors de la desquamation épithéliale la rupture se fait entre les deux assises cellulaires ; les myoépithéliales restent adhérentes par leur sole sidérophile à la vitrée, tandis que l’assise glandulaire cylindrique desquame dans la cavité du tube.

Les modifications de la trame conjonctive consistent en un ‘œdème strictement lobulaire, tandis que les phénomènes de vaso-dilatation dépassent le lo-

bule. Il y a de plus une infiltration cellulaire où l’on trouve des leucocytes (éosinophiles), des lymphocytes et des histiocytes. Ces éléments font défaut pendant l'intervalle,

À la fin de la période prémenstruelle, G. PALLOT trouve une sécrétion colostrale légère dans les alvéoles et dans les conduits. Parmi ces éléments, elle distingue « de volumineuses cellules lipopexiques » qu’elle identifie à des corpuscules du colostrum. Comme il n’y a aucune trace d’élaboration de graisses dans les cellules épithéliales des parois glandulaires, elle admet que ces corps lipopexiques viennent des espaces conjonctifs, traversent les parois épithéliales et parviennent finalement dans la lumière des tubes, réalisant ainsi une sécrétion colostrale sans intervention de l’épithélium. Ce processus de transfert de matériel graisseux par de volumineux éléments lipopexiques démontre l’origine conjonctive de corpuscules du colostrum pendant le prémenstruum.

L'étude histologique de la mamelle perdant la période prémenstruelle montre de plus, d’après G. PAL- LOT, que ces processus de croissance et de fonctionnement réduits sont limités à certaines parties de la glande. Ceci pose la question de la diversité des réactions locales et montre l’opposition qui existe entre la réaction prémenstruelle et celle de la lactation, qui est uniforme dans toute l’étendue de la glande mam-

maire.

b) Modifications histologiques de la glande.

En présence des incertitudes qui règnent encore

sur les changements qu’impose à la structure histologique de la glande mammaire le cycle ovarien, j’ai cherché à me rendre compte, par moi-même, de l'exactitude des faits qui avaient été avancés par les auteurs pour soutenir leurs théories. J’ai pu me procurer un certain nombre de glandes mammaires, une dizaine environ, prélevées au cours d’opérations pour tumeurs bénignes ou dans de bonnes conditions d’autopsies (moins de 3 heures après la mort) et pour 6 desquelles je connaissais exactement la date des dernières règles du sujet (1 au prémenstruum ; 1 à la fin du menstruum ; 1 au début de l'intervalle ; 2 à la fin de l’intervalle ; 1 en période d’aménorrhée prolongée depuis des mois, chez une femme, de 26 ans, morte de tuberculose pulmonaire).

Il importe de distinguer deux phases principales au cours des transformations qu'impriment à la glande mammaire les modifications de la zone génitale : une phase de néoformation glandulaire et de sécrétion, qui coïncide avec la période prémenstruelle du cycle œstrien, et une phase de régression, dont le début est marqué par celui de la menstruation.