CHAPITRE PREMIER
Observation personnelle
J... (Ernest), trente-quatre ans, célibataire, né et domicilié à Nimes, palefrenier aux tramways depuis six mois, entre à l’'Hôtel-Dieu le 21 septembre 1883. Il est couché au lit n° 32 de la salle Saint-Jacques, service de M. le D’ Carcassonne. Sa constitution est faible, son tempérament est lymphatico-nerveux.
Antécédents. — J... a connu dans sa jeunesse ses grands parents, qui sont morts très âgés. Son père est pléthorique et se porte bien, malgré ses soixante-
so
dix ans et ses excès alcooliques. Sa mère jouissait habituellement d'une bonne santé : elle était douée d’un tempérament sanguin. Elle est décédée en 1882, à l’âge de cinquante-six ans. Il ne peut nous fournir aucune indication sur sa dernière maladie, parce qu'il habitait alors l’Algérie. Il a deux frères ; l'aîné est âgé de quarante-deux ans; le plus jeune en à vingt-quatre ; ils n’ont jamais été malades.
J... a eu dans son enfance la scrofule (conjonctivite, impétigo de la face et du cuir chevelu et engorgement des ganglions cervicaux). Il offre depuis onze ans une scoliose fort marquée.
Devenu adulte, il a exercé la profession de cultivateur et a pris l’habitude d’abuser des liqueurs alcooliques (absinthe et vermouth), ainsi que du tabac. En 4882, il se rendit en Afrique comme colon, et y fut atteint de la fièvre intermittente quotidienne. J... revint en France, après une absence de six mois. C'est alors qu’il rentra comme employé aux tramways de Nimes. Il couchait dans l'écurie et continua à mal se nourrir et à boire beaucoup.
Maladie actuelle. — Le 14 juillet 1883, J... a ressenti une douleur assez vive au creux épigastrique ; quelques jours après, il a eu de la pituite, du pyrosis, des renvois acides.
Pendant le mois d'août, ces phénomènes s’accentuent; la digestion devient difficile et s'accompagne d’une douleur lJancinante, localisée à l’épigastre. Les vomissements alimentaires sont rares. L'examen minutieux de la poitrine ne fait rien découvrir. La palpation abdominale occasionne une sensation de souffrance, mais ne révèle pas la présence d’une tumeur. M. Carcassonne diagnostique une gastrite chronique d’origine alcoolique.
Le 21 septembre, deux prises de bismuth et de pepsine aux repas, eau de Vals n° 5, un demi-litre de lait en sus de l’alimentation solide.
J... sort le 39 septembre un peu soulagé.
Ses souffrances reprenant leur acuité première, il rentre à l'hôpital le 14 octobre. Le même traitement est institué : un litre de lait.
Le 16 et 18, douleur épigastrique plus intense. Cataplasmes laudanisés sur le ventre.
Le 20, diarrhée (quatre selles). Tisane de riz gommée.
Le 22, trois prises de bismuth et de pepsine.
Le 30, le malade ne ressent aucun soulagement. Le bismuth et la pepsine sont remplacés par deux cuillerées de charbon de Belloc.
J... ne peut s’accoutumer à l'Hôtel-Dieu ; il sort le 8 novembre.
À sa nouvelle entrée, le 20 décembre, salle Saint-Jacques, lit n° 35, il nous raconte qu'il a eu un vomissement de sang presque pur, il y a trois jours. La
douleur à l’épigastre est de plus en plus vive; pas de tumeur. Diagnostic d’ulcus rotundum.
Le 21 décembre, deux prises de bismuth et de pepsine, eau de Vergèze, charbon de Belloc, un litre lait.
Le 26, douleurs interscapulaires ; vomissements alimentaires quotidiens un quart d'heure à trente minutes après l’ingestion de la nourriture. Le malade refuse le charbon de Belloc.
Le 27, J... est atteint du pica; il se fait apporter de la ville des pommes, des anchoïs, des harengs, etc.
1884. Janvier. Dans la première semaine, constipation. Deux lavements émollients par jour.
Le 6, la constipation résiste. Lavement avec 30 gr. sulfate de soude.
Le 8, le bismuth et la pepsine sont remplacés par 20 centigr. de poudre de colombo à chaque repas. Insomnie. Une pilule de cynoglosse.
Le 25, continuation des souffrances et de l’insomnie. Potion avec bromure de potassium, 2 gram.
Le 29, M. Puech prescrit une mouche d’opium au creux épigastrique et trois pilules de 1 centigr. chacune d'extrait alcoolique de noix vomique.
Février. Le 2, vomissements alimentaires après chaque repas. Eau de seltz.
Le 14, augmentation des crampes d'estomac ; le malade se tord au milieu des corridors.
chlorhydrate de morphine, 1 centigr.
yeux d’écrevisse, 15 — Le 23, diarrhée. Lavement laudanisé et amidonné. Les douleurs s’amendent
Une prise de
un peu.
Mars. Le 12, souffrances gastriques et dorsales intolérables. Suspension des prises de morphine. 40 centigr. de poudre de colombo, thapsia à l’épigastre. Le 95, l'insomnie disparaît, les douleurs sont plus faibles.
Avril. Le 4, constipation opiniâtre. J... reste cinq à six jours sans aller à la selle. Magnésie calcinée, 6 gram.
Le 6, exeat.
J... reste deux mois et demi dehors et rentre à l’'Hôtel-Dieu, salle Saint-Jacques, lit n° 5, le 46 juin 1884. Ses digestions ont été difficiles pendant son séjour en ville ; ses excès alcooliques ont continué. Même diagnostic qu’en décembre.
Le 17, rôti, un demi-litre lait, eau de Vals n° 5, deux cuillerées de charbon de Belloc.
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Le 26, douleurs atroces, surtout la nuit, depuis quelques jours. Le 30, M. le D’ Carcassonne ajoute au traitement deux prises de bismuth et de pepsine.
Juillet. Le 10, hématémèse assez abondante couleur de suie, mélæna dans la journée. Le malade, irritable à son entrée, supporte patiemment ses douleurs à l'heure actuelle.
Le 18, J... se plaint d’être enrhumé. Râles sibilants dans toute la poitrine, un peu plus intenses à droite. M. Carcassonne diagnostique une bronchite. Un litre de lait, tisane pectorale, potion kermétisée, additionnée de 30 gram. de sirop diacode.
Le 24, recrudescence des crises gastralgiques. Vésicatoire au creux épigastrique.
Le 28, toux quinteuse, insomnie consécutive. Deux cuillerées de sirop de codéine.
Août. Le 3, la toux est moins pénible; l'appétit disparaît. Les douleurs stomacales avec irradiation dorsale deviennent très pénibles. Deux cuillerées de sirop d’écorce d’oranges amères, une piqûre de morphine.
Le 7, les râles sibilants persistent à droite; submatité et expiration prolongée au sommet droit. Vésicatoire dans la fosse sus-épineuse de ce côté.
Le 20, les vomissements et les souffrances gastriques continuent. Vésicatoire à l’épigastre.
Le 29, augmentation des douleurs d'estomac. Cataplasmes laudanisés sur le ventre.
Le 30, suspension de l’alimentation solide, deux litres de lait.
Le 31, constipation depuis trois jours. Lavement avec décootion de graines de lin et 10 gram. de follicules de séné.
Septembre. Le 1°, lavement avec 30 gram. sulfate de soude. Les douleurs sont de plus en plus vives. Injection sous-cutanée de 2 centigr. de chlorhydrate de morphine.
Le 5, diarrhée. Les crises gastralgiques semblent revenir depuis quelques jours à 8 heures du soir. M. Puech diagnostique une fièvre palustre larvée. Lavement amidonné et laudanisé, additionné de 80 centigr. de sulfate de quinine.
Les 6,7, 8, 9, même lavement avec 60 centigr. quinine. La douleur ne perd rien de sa périodicité.
Le 12, diarrhée, lavement laudanisé.
ES PER Le 19, la toux se montre de nouveau; mêmes signes stéthoscopiques. Looch blanc kermétisé.
Le 24, vésicatoire de 6/8 entre les épaules. Continuation du looch. Le 29, les deux injections de morphine sont impuissantes à calmer les douleurs épigastriques. Vésicatoire morphiné à l’épigastre.
Octobre. Le 1°, diarrhée (cinq selles). Lavement laudanisé.
Les 3, 4, 6, continuation de la diarrhée. Même traitement.
Le 9, constipation depuis trois jours. Lavement avec 15 gram. sulfate de soude.
Les 10 et 11, recrudescence de la toux, quintes nocturnes, insomnie. 30 gram. de sirop diacode.
Le 12, nous constatons que J... s’est anémié et a maigri depuis quelques jours. Douleurs interscapulaires. Matité au sommet droit, submatité à gauche. Quelques craquements secs à droite ; au sommet gauche, respiration saccadée ; expiration prolongée. Expectoration muqueuse. M. le docteur Puech diagnostique une tuberculose pulmonaire et prescrit À milligram. d’arséniate de soude en solution par jour.
Le 16, constipation depuis trois jours. Lavement avec 10 gram. glycérine.
Le 17, les douleurs gastriques s’amendent considérablement ; les deux piqûres de morphine sont suspendues. Nous pensons que l’ulcère rond est cicatrisé.
Le 18, J... a sué un peu la nuit dernière. Une pilule de 20 centigram. tannin le soir.
Le 22, légère augmentation de l’appétit. Trois litres de lait.
Le 98, persistance des sueurs nocturnes. Deux pilules de tannin.
Le 30, le malade est fatigué dans l’après-midi ; toux quinteuse et insomnie. 30 gram. sirop de morphine.
Novembre. Le 1°”, même état. Trois litres de lait, deux pilules de tannin, 1 milligram. d’arséniate de soude, 30 gram. sirop diacode.
Le 14, J... reprend son appétit, un demi-litre de lait, soupes, deux œufs.
Le 17, constipation, lavement laxatif.
Le 22, même régime, une côtelette en plus.
Décembre. Le 2, l’anémie et l’amaigrissement ont fait de rapides progrès das les derniers jours de novembre. La tuberculose s’accentue ; traces de pus dans les crachats, toux quinteuse. Bronchophonie ; râles cavernuleux au sommet droit. Deux granules d’arséniate de fer.
Le 7, trois granules.
Le 13, même régime. Quatre granules.
Les 45 et 16, anorexie. Une tasse de macération de quassia amara.
Le 18, badigeonnage à la teinture d’iode à la partie postérieure et supérieure du thorax ; suspension du quassia.
Le 22, cinq granules d’arséniate de fer.
1885. Janvier. Le 1*, suspension de la médication du mois précédent. Trois cuillerées de glycérine créosotée.
Le 6, anorexie. Deux cuillerées de sirop d’écorce d’oranges amères.
Le 12, le malade se trouve mieux.
Le 98, J... continue à sortir en ville plusieurs fois par semaine. La toux est moins pénible.
Février. Le 5, réapparition des sueurs nocturnes. Une pilule de tannin.
Le 16, sueurs abondantes ; l’'émaciation fait des progrès. Craquements. humides aux deux sommets. Deux pilules de tannin, deux cuillerées d'huile de foie de morue.
Mars. Le 1°, légère inappétence. Eau de Vals, sirop d’écorce d’oranges amères.
Le 6, deux litres lait et une côtelette.
Le 20, J... est fatigué dans la soirée. Anorexie ; il ne prend plus que la soupe au second repas.
Le 28, les signes stéthoscopiques s’accentuent ; râles cavernuleux des deux côtés en arrière. Gargouillement à droite et en avant. Le malade continue à se lever dans la journée; il se promène dans les cours de l’hôpital, mais n’a plus la force d’aller se promener dans la ville.
Avril. Le 1%, les sueurs s'arrêtent; la toux augmente d'intensité. L'appétit est assez bon. Trois soupes, deux litres de lait, une prise de lait d'ânesse, quatre cuillerées huile foie de morue, deux cuillerées de vin de quinquina, eau de Vals.
Le 3, la percussion et l’auscultation révèlent les progrès rapides de la tuberculose pulmonaire. Matité absolue dans le tiers supérieur de la poitrine. Signes nets de caverne à droite (gargouillement, pectoriloquie). Râles cavernuleux à gauche. Crachats purulents, verdâtres et très abondants. T. 38°,5 le soir.
Le 7,insomnie provoquée par la toux. Quatre cuillerées de sirop de Flon.
Le 20, il n’a plus la force de se lever ; l'amaigrissement se prononce de plus en plus.
Le 23, diarrhée et tranchées. Potion avec XX gouttes de laudanum.
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Le 25, la dyspnée devient très intense ; le malade ne peut respirer qu'’assis sur son lit.
Le 28, J... demande le régime lacté absolu. Deux litres et demi de lait, une
prise de lait d’ânesse, deux cuillerées de solution de Coirre, vin de quinquina et tisane de lichen.
Mai. Le 1°"; la toux est pénible, surtout la nuit. Crachats opaques et purulents; le malade remplit deux crachoirs de toile par jour.
Le 3, suppression de la solution de Coirre, deux pilules de 2 centigr. d’iodoforme.
Le 5, cavernes aux deux sommets; l’une est très vaste et superficielle en avant et à droite, l’autre, plus petite, est située à gauche. P. 120. T. 38°,6.
Le 7, l’oppression augmente, l’expectoration diminue, la toux persiste.
J... meurt le 8 mai 1885, à 6 heures du soir.
Autopsie, du 9 mai. — L'aspect général du corps est celui d’un homme mort de consomption. Les cuisses n’ont pas le volume des bras d’un adulte ordinaire. Les téguments présentent une teinte anémique. Le ventre est rétracté.
Au sommet du poumon droit et en avant, il existe de très solides adhérences. En cherchant à les rompre, nous mettons à nu une caverne du volume d’un poing de forte dimension. Elle est presque complètement vide, à peine y trouvons-nous une faible quantité de’pus. Quatre cordons assez résistants sont tendus dans son intérieur.
Le poumon gauche présente aussi ure caverne un peu plus petite à son sommet ; elle offre trois travées cylindriques. Dans les autres lobes, nous notons l'existence de granulations grises et de tubercules miliaires jaunes ; quelques-uns ont les dimensions d’un pois.
Il n’y a pas d’adhérences entre la plèvre et le diaphragme. L’estomac est dur et contracté. Il adhère au lobe gauche du foie, au parenchyme splénique et au pancréas. Ces feuillets de nouvelle formation sont de nature fibreuse.
A l'ouverture de la paroi du ventricule gastrique, il s'échappe un peu de lait coagulé. A la face postérieure se trouve une éminence Dettes à peu près à égale distance des deux courbures ; ce relief s’élève +, centimètre au-dessus des parties voisines. Quatre replis d'environ 4 nuIHmeues de hauteur partent de cette saillie. L’un se fépmiRe à un demi-centimètre du cardia: un second aboutit au pylore et forme le sixième de ce sphincter > les deux autres se perdent vers la grande courbure. Nous incisons frotte tumeur : elle est assez dure. La pression en fait sourdre un liquide
LOTO E lactescent. Les parois stomacales offrent à ce niveau une épaisseur de 2 centimètres et demi. La muqueuse est augmentée dans son diamètre. La surface de section du néoplasme est rosée.
La tumeur ne présente point de trace d’ulcération ;, la muqueuse stomacale est légèrement enflammée.
Les tuniques gastriques offrent un développement anormal ; le tissu sousmuqueux est le plus atteint par la dégénérescence ; la tunique musculaire est hypertrophiée.
Les limites exactes du néoplasme sont difficiles à tracer.
Le cardia, la grande courbure, la face antérieure et la petite courbure sont indemnes.
Le volume de l'estomac égale à peine les dimensions du poing.
Les ganglions lymphatiques de la petite courbure sont sains. Le foie, la rate, le pancréas, etc., ne présentent pas de dépôts carcinomateux secondaires. Le foie est graisseux et un peu plus gros qu’à l’état habituel.
Le cœur est petit et adipeux.
Examen histologique de la tumeur. — Après avoir laissé durcir le néoplasme d’après les procédés classiques, nous avons fait, au laboratoire d’histologie de la faculté de médecine, pendant les mois de juin et de juillet, un très grand nombre de préparations microscopiques ; quatre-vingts sont lutées et y sont conservées. Nous basons notre diagnostic sur l’examen complet des diverses parties de la tumeur.
À un grossissement de cinq cents diamètres, nous observons dans certaines parties du champ du microscope des glandes saines ; d’autres offrent une prolifération de l’épithélium ; à l'extérieur, nous apercevons des cellules irrégulières dans le tissu conjonctif ambiant, comme nous le montre la figure de la planche.
Ces cellules ont détruit dans beaucoup d’endroits toute la couche sous: muqueuse. Les faisceaux conjonctifs sont rares; le tissu connectif envahi offre cependant de loin en loin des îlots qui résistent encore à l'invasion néoplasique. (Voir fig. II.)
Ces éléments offrent l’aspect caractéristique des cellules du carcinome; elles ont la forme de raquette, en fuseau, à queue, en bissac, etc. Leurs dimensions varient de 20 à 35 millièmes de millimètre; elles ont un ou plusieurs noyaux de 40 à 15 millièmes de millimètre. Les unes n’ont qu'un nucléole, d’autres en ont un plus grand nombre. Toutes présentent des amas de granulations d’une couleur brunâtre ou jaune verdâtre. La figure III montre ces divers éléments à un grossissement de neuf cent cinquante diamètres.
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Les vaisseaux sanguins sont sclérosés; les cellules endothéliales sont devenues cylindriques ou cubiques, leurs dimensions ont augmenté. La couche musculaire est hypertrophiée ; le tissu péri-vasculaire est enflammé ; on y voit des éléments embryonnaires et des cellules cancéreuses (fig. IV). La tunique musculaire de l’estomac a subi une hypertrophie générale.
La forme spéciale des cellules et la rareté du tissu conjonctif dans beaucoup de points de la tumeur nous permettent de conclure que nous nous trouvons en présence d’un carcinome encéphaloïde. Nous reviendrons, en exposant le développement du cancer, sur les détails de notre examen histologique.
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