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Les conceptions que l’on peut tirer des enseignements de Wi- DAL en pratique obstétricale ont été dégagées dans deux leçons que LEMIERRE a données à la clinique Baudelocque, en 1924, et en 1925, et qui, pour avoir été dactylographiées et non imprimées, n’en ont pas moins eu un retentissement considérable chez les accoucheurs de langue française. Nous allons résumer la première d’entre elles, intitulée « Les néphrites chroniques au cours de la gestation ».

La grossesse a une influence très fâcheuse sur la néphrite. Non seulement elle aggrave, semble-t-il, la néphrite chronique pendant la période obstétricale, mais cette aggravation persiste souvent après. Le rein, du fait de la grossesse, va être soumis à un surmenage, Car, à un moment donné, il y aura deux organismes desservis par deux reins seulement. D’autre part, on ne peut nier que la grossesse soit une phénomène pénible pour la femme et nous savons que toute fatigue, quelle qu’elle soit, constitue un élément d’aggravation pour la néphrite. D’autre part, encore, il ne faut pas oublier les troubles gastro-intestinaux; les simples vomissements du début de la grossesse, les troubles gastriques, la constipation, peuvent avoir un retentissement fâcheux sur le rein. Et puis la présence d’un utérus gravide dans l’abdomen trouble la circulation veineuse et la circulation de l’urine dans l’uretère. Or, qui dit rétro-dilatation des voies urinaires, dit également gêne dans la sécrétion rénale; nous savons qu’en dehors de la grossesse, quand il y a un défaut d'évacuation de la vessie, immédiatement le taux de l’urée dans le sang monte. La sécrétion de l’urée est compromise.

D'après les recherches faites autrefois par Bar et récemment par JAvAL et André WEIL, il semble résulter que, même chez les femmes qui ont un accouchement parfaitement normal, si on examine leur sang pendant les derniers jours de la gestation, on constate assez souvent une élévation anormale du taux de l’urée sanguine; c’est la preuve qu’il y a des phénomènes pathologiques sans albuminurie, sans aucun retentissement sur l’état général; ceci est un avertissement et pour LEMIERRE, c’est un point très intéressant, probablement pas assez étudié.

Enfin, dernier point très obscur et très intéressant, c’est le rôle possible de la grossesse comme génératrice de lésions rénales. On ne peut nier que fréquemment, du fait de la grossesse, se

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produisent des accidents morbides qui doivent rentrer dans le cadre des néphrites gravidiques.

Cette néphrite gravidique classique est celle qui se développe généralement à partir du septième mois, qu’on voit apparaître pendant les trois derniers mois de la gestation, qui peut réaiiser la rétention chlorurée et les grands œdèmes, la rétention azotée et l’azotémie, plus rarement, mais cependant qui la réalise avec les symptômes classiques. Enfin, l’hypertension artérielle est peut-être l’accident le plus fréquent et semble être la cause habituelle de l’éclampsie qui survient au moment de l’accouchement.

Un fait frappe LEMIERRE dans cette question, c’est que cette néphrite gravidique s’observe à peu près toujours chez les primipares et il semble qu’une femme qui a fait une première grossesse sans néphrite gravidique, pourra en faire d’autres sans jamais présenter ni albuminurie, ni néphrite. Cela fait supposer qu’il y avait déjà, si la néphrite apparaît à la première, gestation, un facteur rénal existant antérieurement.

Quelle est l’origine habituelle des néphrites chroniques existant déjà au moment où commence la gestation ?

Ce sont des néphrites de l’enfance consécutives à une maladie infectieuse, et on est frappé quand on lit les observations, de la fréquence de la scarlatine comme cause étiologique de ces néphrites. Tantôt ces femmes ont toujours continué depuis la scarlatine à présenter de l’albuminurie et, à certaines périodes, des poussées de néphrite aiguë, avec œdème, hématurie; il n’y a pas eu.de solution de continuité entre la néphrite aiguë initiale et ies accidents qui surviennent au moment de la grossesse. Tantôt, et c’est le cas le plus fréquent, la néphrite aiguë scarlatineuse a guéri provisoirement; on n’examine plus les urines et c’est plus tard, au moment de la gestation, que surviennent les accidents. On trouve une autre cause dans l’angine, l’amygdalite aiguë. Une autre cause que LEMIERRE a eu l’occasion de constater, c’est la pyélonéphrite, facteur étiologique rare, maïs dont il faut tenir compte.

Très fréquemment, on se trouve en présence d’une néphrite chronique dont l’étiologie est douteuse, on ne peut pas en trouver l’origine, ceci n’est pas rare en clinique médicale, en dehors de la question de grossesse, On trouve très souvent des sujets

jeunes atteints de néphrite chronique sur laquelle on ne peut mettre aucune étiquette étiologique: on est parfois tenté de porter le diagnostic de syphylis rénale; mais il ne faut pas se hâter. La syphylis rénale existe, c’est certain, mais plus rarement qu’on ne le dit et on peut causer des désordres graves en donnant un traitement mercuriel généralement inopérant et dangereux dans ce cas.

Enfin, une dernière cause de néphrite chronique qu’on rencontre volontiers chez les femmes enceintes, c’est cette néphrite gravidique. Une femme a fait pendant une premièr grosssse une néphrite gravidique qui passe à l’état chronique; elle fait d’autres grossesses, elle est en état de néphrite constituée avec tous les accidents que cette néphrite peut comporter pendant l’évolution de la gestation.

Un premier syndrome, qui est un syndrome de base, de fond, c’est le syndrome uninaire, qui est constitué avant tout par l’albuminurie, avec ou sans présence de cylindres, mais généralement avec présence de cylindres. On peut dire qu’en pratique l’albuminurie ne fait jamais défaut chez les sujets atteints de néphrite.

Au syndrome urinaire se surajoute d’autres syndromes. Quelquefois, on verra une malade présentant un syndrome de rétention chlorurée pur sans hypertension artérielle, sans rétention azotée; de même qu’il peut y avoir azotémie pure sans rétention chlorurée ou azotée. Il arrive fréquemment cependant que ces syndromes s’imbriquent les uns aux autres et on les voit coexister chez le même malade.

Il y a des femmes chez lesquelles la néphrite chronique se traduit uniquement par l’albuminurie chronique qui existait avant la néphrite et cette albuminurie, au cours de la gestation, dans l’immense majorité des cas, subit une ascension, surtout si on n’y fait pas attention et si on ne la soigne pas. Mais tout peut en rester là, cette femme en état de gestation peut simplement témoigner de l’aggravation de sa néphrite en faisant monter le taux de son albumine urinaire, sans qu’apparaissent d’autres symptômes. Il y a des femmes qui accouchent normalement d’un enfant normal, qui ont présenté de l’albumine pendant toute la grossesse, albumine qui a pu s’aggraver à un moment mais n’a pas entraîné d’évolution clinique, ni de syndrome