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d'insuffisance rénale, d’hypertension artérielie, d’azotémie ou de rétention chlorurée. C’est la catégorie la plus rare.

Un de ces signes d'insuffisance rénale qui peut apparaître est la rétention chlorurée. Une femme reste pâle, fatiguée, œdémateuse et, à partir de la grossesse, les œdèmes passent à l’état chronique et l’albuminurie est de plusieurs grammes par litre. Ces femmes sont uniquement des chlorurémiques.

Il y a des néphrites qui sont nettement aggravées par la grossesse, mais uniquement dans le sens chlorurémique.

Dans d’autres cas de chiorurémie, il peut y avoir de l'œdème pulmonaire, des troubles de la vue consistant en un obscurcissement, des crises éclamptiques. Ces accidents éclamptiques tellement dramatiques, tellement intenses, ne sont pas graves et ne demandent qu’à guérir, car ce sont des accidents d’origine chlorurémique. Il n’en va pas de même quand il s’agit d’accidents éclamptiques dus à l’hypertension artérielle chez des sujets atteints de néphrite, et dans ce cas ils sont l’indice d’un pronostic fatal. Où peut être la lésion qui détermine ces troubles visuels et nerveux ? On peut être certain qu’elle siège sur un point des voies optiques. siégeant en arrière des tubercules quadrijumeaux, probablement au niveau des circonvolutions occipitales. Quelle est cette lésion ? On a admis l’hypothèse qu'il s'agissait peut-être d’œdème cérébral qui guérit très bien, car cette cécité complète cesse en 36 ou 48 heures, trois jours parfois, sans laisser aucune trace, et en passant parfois par une phase d’hémianopsie.

LEMIERRE décrit ensuite un deuxième syndrome: l’azotémie. On ne constate pas d’hypertension artérielle, pas d'œdème, mais un taux d’urée dans le sang très élevé. Puis, après l’accouchement, la.femme voit sa néphrite s’aggraver et eile meurt en quelques mois. On voit chez ces femmes des troubles visuels développés graduellement et non brutalement comme ceux qui ont été décrits tout à l’heure à propos de la chlorurémie. Cette rétinité albuminurique, qui coïncide presque toujours avec l’azotémie a été étudiée par Wipaz, Morax et André WEiL. Elle est caractérisée par des exsudats blanchâtres et de petites hémorragies ou flammèches. Un point qui avait frappé Wipaz dans l’histoire de cette rétinite, c’est que ce symptôme a presque toujours un fàcheux pronostic, cela signifie en effet que la malade ne vivra

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guère plus d’un ou deux ans au maximum par le fait d’une azotémie progressive.

La troisième forme d’accidents néphritiques se caractérise par l'hypertension artérielle.

La chlorurémie n’est pas grave; l’azotémie l’est davantage, mais cependant la femme peut mener sa grossesse à terme avec un enfant vivant; tandis que, quand il y a hypertension artérielle, la situation est beaucoup plus inquiétante. D'ailleurs, qui dit hypertension artérielle dit menace d’éclampsie.

Une femme atteinte seulement de chlorurémie sans rétention azotée, sans hypertension devra suivre le régime. Une première indication: il faut supprimer autant que possible les chlorures, c'est donc un régime hypochloruré. En second lieu, il faut un régime qui n’aggrave pas autant que passible l’albuminurie. Autrefois, il y avait une formule très simple, un malade suspect de néphrite avec albuminurie était mis au régime lacté; c'était très bien, les résultats ont été bons, mais c'était un régime un peu trop uniforme. De plus, un régimé se composant de trois litres à trois litres et demi de lait par jour, fournit à l’organisme une ration quotidienne de chlorure de sodium qui n’est pas inférieure à 6 grammes par 24 heures. C’est beaucoup trop. La masse de liquide ainsi ingérée exerce une action fâcheuse sur la tension artérielle.

Quand on a affaire à des accidents plus aigus de chlorurémie, ‘bouffissure de la face, troubles visuels, accidents cérébraux intenses, dans ce cas on doit agir plus énergiquement et mettre le malade à la diète hydrique avec purgatifs drastiques pour parer aux accidents graves.

L’azotémie est plus difficile à combattre que la chlorurémie parce qu’il est toujours impossible de supprimer complètement la ration albuminoïde et que, quand on la supprime, l’organisme continue à fabriquer de l’urée. Néanmoins, en face des malades atteints d’azotémie, il faut réaliser une restriction poussée aussi loin que possible des albuminoïdes de l’alimentation; on peut les nourrir uniquement avec du beurre, des légumes verts et des fruits. ; £

Dans les derniers temps de la grossesse, si l’urée du sang tend à s’élever, il n’y a pas, pour LEMIERRE, d’inconvénient, même pen-

an

dant plusieurs semaines, à faire une restriction complète des albuminoïdes et de mettre les malades au régime strictement fruitarien et végétarien elles maigrissent, c’est évident, mais elles arrivent à leur accouchement en bon état, et l’enfant n’en souffre pas. Quand il y a des troubles graves de la vue, par azotémie, c’est une indication d’interrompre la grossesse.

Nous sommes très désarmés, contre l’hypertension artérielle. Au point de vue diététique: régime de restriction alimentaire, ne prendre que juste le nécessaire, régime déchloruré, autant que possible végétarien, il ne faut pas donner une trop grande quantité de liquide.

Tel est l’important enseignement de LEMIERRE auquel sont fidèles la plupart des médecins parisiens.

KELLOG (Further Sutdies on recurrent toxemia of pregnancy Amer. Journ. of Obst., fév. 1925, t. 9 p. 197) étudie la fréquence des cas où une femme ayant eu une « toxémie gravidique » lors d’une grossesse, fait une néphrite chronique à la grossesse suivante.

Un éditorial du Journ. of Amer. Med. Ass. (13 juin 1925) s'élève contre le dogme du régime hypoazoté dans tous les cas d’albuminurie, d’hypertension et d’œdèmes gravidiques. Ce régime est souvent inutile, et parfois dangereux.

HErEscx insiste sur ce que le dosage de l’azote résiduel est utile pour différencier l’éclampsie de l’urémie. (Arch. für Gyn. juin . 1925).

Buxp, sur 76 femmes ayant eu une ou plusieurs crises éclamptiques, trouve un risque de récidive aux gestations ultérieures, qui atteint 20 % ; 10 % des femmes ont fait des néphrites chroniques et 4 % de l’éclampsie; enfin, la mortalité infantile au cours des toutes premières semaines a atteint 13 % (Zentralbl. f. gyn. 12 décembre 1925, p. 2879).

J.-P. GREENHILL (l’éclampsie au Chicago Lying in Hosp. Journ. of the Amer. Med. Ass., 24 juin 1926, p. 228) a observé 78 éclampsies avec six morts. Soixante-treize pour cent (57) étaient primipares. Sur 24 femmes de plus de trente ans, il y a eu quatre morts. Il a pu survivre ultérieurement 60 femmes*: deux sont mortes de néphrite chronique et trois ont des signes de néphrite chronique, mais, sur ces 5, la néphrite préexistait 4 fois à

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l’éclampsie. Les autres 55 femmes sont en bon état et 17 ont été enceintes une seconde fois (1 éclampsie et 3 prééclampsies).

Rockwoop, Mussey et KEITH adoptent la classification de Vo- HARD et divisent les atteintes rénales de la grossesse en quatre groupes: éclampsie qui est une affection vasculaire, prééclampsie qui est une néphrite aiguë, glomérulaire ou tubulaire, néphrite chronique, hypertension préexistante (Nephritis in Pregnancy Surg. gyn. and obst. 1926, t. 42, p. 342).

En 1926, PLass et MATHEW publient une excellente étude intitulée Plasmaprotein fractions in Normal Pregnancy dans l’'Amer. Journ. of Obst. t. 12, p. 346). Ils rappellent que divers auteurs, dans les gestoses, ont trouvé une baisse de l’albumine sérique.

En 1926, le professeur GIRARD (d'Amiens) publie deux observations où la grossesse a marqué la fin d’une albuminurie orthostatique bien installée chez deux jeunes femmes aux règles irrégulières. Les partisans de la théorie mécanique peuvent tenter d’expliquer cette guérison par des modifications dans la statique abdominale, du fait du développement de l'utérus gravide. Mais la guérison est survenue avant un développement du volume de l’utérus suffisant pour avoir eu une action quelconque, de plus, cette guérison a survécu à la dispariton de la cause. Dans les deux cas, au contraire, cette grossesse a marqué un développement de l’organisme en général; ce fut pour ces deux jeunes femmes une période d’accroissement. Les modifications profondes que l’état de grossesse apporte dans le fonctionnement des glandes à sécrétion interne peuvent, peut-être, être considérées comme responsables de cette amélioration, d’autant plus que ces deux jeunes femmes étaient dysménorrhéiques (Contribution à l’étude des Albuminuries fonctionnelles: influence de la grossesse sur certaines albuminuries. La Presse Médicale, Mercredi, 6 oct. 1926).

SErrz, le grand accoucheur de Francfort, qui a travaillé en liaison avec VoLHARD, décrit trois types de gestoses: les dystonies neuro-végétatives, les toxémies (de la peau, du sang, du foie, des os, du système nerveux central et les états rénaux (œdème néphrotique, éclampsie). Il s’élève contre les dangers d’un excès d’azote et de graisse difficiles à métaboliser. (Monats f. Geb. und Gyn., févr. 1927).