DEUXIÈME PARTIE

NOTIONS PRINCIPALES SUR LES LÉSIONS TUBERCULEUSES DU TARSE ET DE SES ARTICULATIONS

Dans l’assemblage ostéo-articulaire si complexe qu'est le pied, les ostéites et les arthrites réalisent forcément des types cliniques fort variés, mais il faut des étudier ensemble, car les connexions avec les synoviales sont telles qu’une fois une de prise la participation des jointures voisines est à peu près inévitable ; puis la propagation à peu près à tout le tarse est fréquente. Il est à retenir que la tuberculose des quatre derniers métatarsiens dépourvus de cartilage conjugal à leur extrémité postérieure, menace plus qu'on ne le croit souvent l'articulation de Lisfranc. |

Sur la fréquence des diverses localisations, An-

drieu donne les chiffres suivants :

Mbiotarsionnemees nn CETTE 156 CARCARÉMM EPA LA 94 Médrotarsienness mec ee ee h4 Sousvastraolenneé- TD... 27 Prise des trois articulations. ....... 25 Maliéoles ER RER ne 19 Ode LANTEANS CSA MN, re 15

Synoviales tendineuses,........... 19

ÉsiTve-

Cette région semble être une de celles où le début des arthrites par la synoviale est le plus rare. Nous venons de dire que la propagation d'un os à la synoviale voisine est assez rapidement obligatoire, cependant elle est jusqu’à un certain point protégée, d'autant plus que l'enfant est plus jeune, par le mode d'ossification des os du tarse : celle-ci se fait par un point central isolé pendant assez longtemps au milieu d'une couche épaisse de cartilage, tissus peu favorable à l'envahissement tuberculeux et voici en moyenne les âges auxquels l'os arrive contre l'articulation, n’en étant plus séparé que par une couche de cartilage assez mince pour qu'on puisse dorénavant l'appe-

ler diarthrodial.

L'astragale atteintla tibiotarsienne dès le 6° mois après la naissance ; la médiotarsienne vers 3 ans : son ostéite, sans arthrite, est à peu près irréalisable. Cet os entre dans la formalion des trois articulations du tarse postérieur à propos desquelles nous le retrouverons.

Le scaphoïde, les cunéiformes, le cuboïde sont ossifiés entre 6 et 9 ans, On diagnostique leur atteinte d'après le siège bien repéré du gonflement et de la douleur à la pression. Les ostéites du cuboïde et surtout du scaphoïde menacent rapidement la médiotarsienne, dont on aura soin d'explorer les mouvements avec grande précision. Si en effet on est sûr qu'ils sont indolents et normaux d'amplitude, il peut êlre indiqué d'extraire sans tarder l'os malade. C’est une localisation rare.

Planche Il

Résultat d’une astragalectomie pour tuberculose fille 3 ans 1/2 Service de M. Auguste Broca

Le calcanéum est le seul os du tarse dont l’ostéite isolée mérite quelques mots de description propre. Il est souvent malade et souvent des deux côtés à la fois chez les sujets jeunes atteints d’osteites tuberculeuses multiples, ayant pour lieux d'élection les petits os longs de la main et du pied, les os malaires, Or, sa masse osseuse n'arrive près de l'articulation sousastragalienne qu'à 5 ans, à la médio-tarsienne que vers o ans. Chez l'enfant jeune, il est habituel que tout le noyau osseux soit pris en masse et que la forme anatomique soit alors celle du spina ventosa avec séquestres en grelot ou même (mais rarement, par nécrose en masse de l'os ancien, invagiré dans de l'hyperostose sous périostée.

À partir de 5 à 6 ans, la tuberculose a plus tendance à se limiter ayant alors pour lieu d'élection l'extrémité postérieure, celle où par adjonction d’un point épiphytaire se constituera un cartilage conjugal.

Le phénomène initial est une gène de la marche, une fatigue, le soir, avec gonflement qui cesse par le repos au lit. Il est habituel qu’assez vite la marche provoque des souffrances réelles, d’où pas escamoté avec appui presque toujours sur la pointe du pied râidi par la contracture.

A l'inspection on constate que le talon vu d’arrière en avant est volumineux, que la plante du pied dans sa moitié postérieure, est effacée et peut même devenir convexe; le cou de pied et lavant-pied ont leur aspect normal; il est de règle que le gonflement

ce

efface de bonne heure la partie inférieure des gouttières rétro-malléolaires, en dedans surtout, et soit appréciable à l'œil si l'on regarde d’arrière en avant le sujet debout, à l’appui bien symétrique, il ne gardera d’ailleurs pas longtemps cet appui symétrique, mais il aura vite tendance à se mettre en équinisme léger, hanché sur le côté sain. L’atrophie musculaire, précoce, peut même être le phénomène révélateur : l’engorgement des ganglions inguinaux est assez tardif.

L’attitude du membre est normale. La tibiotarsienne n’est pas en position vicieuse et a conservé l'étendue de ses mouvements actifs et passifs Les mouvements sous-astragaliens tant spontanés que provoqués sont au contraire le plus souvent limités de bonne heure, mais rarement abolis. Un certain degré de limitation peut avoir lieu sans envahisse-

ment de l'articulation sous-astragalienne.

Par la palpation, on sent que les parties molles sont infiltrées, que le calcanéum est augmenté d’épaisseur. Par la pression localisée sur les faces interne et externe surtout en arrière, on réveille une douleur très nelle, en particulier si on pince le talon pris latéralement entre le pouce et l'index. Le lieu d'élection de la lésion au début est le talon Cependant, quelquefois, le gonflement et la douleur à la pression occupent au début l'extrémité antérieure, au bord externe du pied. La participation de la médiotarsienne a coutume alors d'être rapide.

Ces signes physiques, ce gonflement assez diffus

des parties molles n'existent pas dans l’ostéite apo-

physaire de croissance dont la région conjugale peut être le siège. Quelquefois, on sent, à l'extrémité supérieure du talon, en dehors, une petite exotose formant mamelon sur le calcaneum et résultant de cette légère ostéite : mais sur elle les parties molles sont souples et rien n'efface les goullières normales de la région. Le seul signe commun est la douleur à la pression localisée sur le cartilage conjugal et encore est-elle bien plus limitée à cette ligne qu’en cas de tuberculose ou l'extension à ur ou deux centimétres en arrière est à peu près constante. D'autre part, en cas d’ostéite de croissance, ou notera la bilatéralité et la variabilité des souffrances, leur limitation très précise à la seule région conjugale, l’âge du sujet (12 à 14 ans\, la possibilité de douleurs sémblables aux genoux.

La suppuration est la règle, les abcès se montrent sur les faces latérales, de préférence vers le talon, quelquefois sous la plante, rarement en arrière, exceptionnellement sur le dos du pied — de même les fistules. Les plus fréquentes sont sur la face externe de l'os. La plupart du temps, elles s'ouvrent directe-

ment sur l’os malade.

Le diagnostic avec l’ostéomyélite avant ou après fistulisation est évident si celle-ci a été franche. Mais ilnous parait à peu près impossible entre l'ostéite subaiguë el certaines formes anormalement actives de tuberculose. C’est d'ailleurs le seul os du tarse pour lequel la question se pose ; aux autres il s'agit tou-

jours de la tuberculose.