ELEMENTS DE CONVICTION

Deux cas peuvent se présenter dans la pratique, suivant qu'il y à eu ou non, analyse des urines avant l’accident.

S'il y a eu analyse des urines peu de temps avant l’accident, et que, de source certaine cette analyse à été négative, il y a là une très forte présomption, et à moins d’impossibilité, il faut admettre l'étiologie traumatique.

Mais cette éventualité, nous le savons, est rare. Le plus souvent, cette analyse n'a pas été faite et l'expert doit rechercher et discuter les différents éléments de conviction qui lui permettront de formuler un avis.

Ces éléments de conviction se rattachent à l'enquête et à l’étude du dossier d’une part ; à l’interrogatoire du

blessé et à son examen clinique d'autre part.

a) Le traumatisme

Une première notion capitale est celle du traumatisme. Nous savons déjà combien complexe et difficile à pré-

ciser est l’action du traumatisme ; mais une première

règle s'impose : le traumatisme doit avoir été sinon viOlent, du moins incontestable.

En second lieu, n'entre pas dans la genèse du diabète n'importe quel traumatisme.

L'expérimentation et l'anatomie pathologique nous ont permis de préciser le rôle de certains organes dans la production du syndrôme diabétique.

Il en résulte, pratiquement, que les traumatismes générateurs de diabète doivent être précisément ceux qui sont susceptibles d'apporter au niveau de ces organes un trouble morbide.

Ce sont

1° Les traumatismes crâniens : fractures du crâne ; blessures du cerveau, commotion cérébrale intense (perte de connaissance).

Nous avons vu déjà la part considérable que prend le système nerveux central dans la production du diabète.

2° Les traumatismes abdomino-thoraciques. — On sait le rôle capital joué par les organes de cette région ; le foie, réserve de sucre de l'organisme le pancréas, producteur d'insuline. ;

C’est encore une région de riche innervation où le sympathique se ramifie en formant le plexus solaire.

On connaît aussi le rôle du système nerveux végétatif dans la production du diabète. Différents auteurs ont déjà fait appel à une pathogénie sympathique et récemment MM. Durour, Rouècne et Baruk y sont revenus.

Nous avons déjà vu enfin, que des relations existeraient entre le pancréas et le noyau paraventriculaire du

tuber-cinereum. (Urecmra et Nirescu).

RTE

En résumé, le traumatisme doit avoir porté sur une région où l'anatomie et la physiologie nous montrent la présence de centres de la glyco-régulation.

Les traumatismes spinaux ne pourront être invoqués que dans des circonstances exceptionnelles.

Les traumatismes des membres ne doivent pas être pris en considération. Dans aucune des observations publiées les rapports ne nous ont semblé vraisemblables. Ils sont probablement dus à des interprétations

erronnées.

b) Le délai d'apparition

Une deuxième notion doit être tirée de la chronologie des faits — accident d'une part, maladie d'autre part — et de l'étude du délai d'apparition de la maladie.

Dans un certain nombre de cas les symptômes diabétiques apparaissent sitôt après l'accident ou dans les jours qui suivent. Il ne saurait y avoir de discussion.

Il n’en est pas de même lorsque le diabète n’est constaté que longtemps après l'accident .

Crucner et Laurier (Gazette Hebd. des Sciences Med. de Bordeaux, 1908), dépouillant 53 observations, ont

trouvé les chiffres suivants

Glycosurie apparaissant immédiatement après

Paceiden rende enr ia sienne die 9 Cas TO IOUrS pIlsMtande.. 22e men, 16 — HAMOMNOIS DISTANT RER Re Dre 13 — Cénoie tar applus tard. sue à HARAS 7 — DA alle Din Landes eee amiens 5 — MRATSEDIMSELATA Eee. RAR RAI AA 1 —

RTS AUR EE 0 AMAR OR AE PACE M ete j—

En réalité, ces chiffres n'ont pas une grande importance. C’est avant tout affaire d'analyse minutieuse des cas et de bon sens.

Certains auteurs ont été très larges dans leurs appréciations.

SEEGEN rapporte le cas d'un blessé âgé de 26 ans, qui attribuait son diabète à une chute violente faite 19 ans avant l'apparition des premiers symptômes de la maladie. |

MaRECHAUx en à rapporté un autre exemple.

C'est absolument inadmissible.

À ce compte-là, comme le fait remarquer THoinor, tous les cas de diabète ordinaire, ou bon nombre d’entre ceux pourraient se réclamer du titre de diabète traumatique, car quel est celui qui n'a pas eu un traumatisme dans sa vie. La question, d’ailleurs en Accidents du Travail ne peut se poser que dans les délais légaux, c’est-à-dire 3 ans.

BROUARDEL el RICHARDIÈRE ont attiré l’attention sur les signes qui permettent de rendre à longue échéance le traumatisme responsable du diabète : il faut qu'il y ait continuité de l’état morbide entre l’acc'dent et la constatation de la maladie.

TaoorT, Courrois-Surrtr, déclarent cette condition impérative. Îl ne faut pas qu'il y ait entre le traumatisme et l'apparition de la maladie un rétablissement com- plet de la santé,

Dans la période intercalaire, le sujet doit avoir présenté différents troubles, soit nerveux : paralysies, vertiges, tremblement, névralgies, soit troubles de la vue,

“des troubles digestifs, etc.

D'autres fois, ce sera un amaigrissement, une perte de force insolite dont la persistance ou l’accentuation orienteront souvent vers l'analyse des urines.

En tout cas, la durée de cette période intercalaire ne saurait être indéfinie.

BROUARDEL a admis le cas suivant où le diabète à été

reconnu 16 mois après l'accident.

Ch..., 45 ans. — Pas de maladies antérieures, Victime, le 18 juillet 1884, d'un accident de chemin de fer. Pas de perte de connaissance ; à été seulement étourdi et n’a pas conservé Le souvenir de ce qui s’est passé. Blessure de la jambe gauche, mais a pu marcher pendant 2 kilomètres.

A été examiné à plusieurs reprises, par le D' Vinay. agrégé à Lyon, qui lui a délivré 3 certificats en date des 30 juillet 1884, 24 décembre 1884 et 30 novembre 1885. La quantité des urines était augmentée dès le 30 juillet et, à la fin de novembre 1885; en constatait une notable proportion de sucre.

CrucHerT et LAuUTIER émettent des doutes sur le cas

suivant

Mme A. M.., 68 ans.— Antécédents héréditaires nuls. Antécédents pathologiques : deux crises de coliques néphrétiques. Pas de maladie antérieure ; obésité notable.

Le 15 mai 1906, fracture du col du fémur, Immobihsation. Guérison, avec persistance de phénomènes douloureux de l'articulation coxo-femorale gauche. :

En novembre 1906, elle reprit ses occupations : lassitude générale, malaises vagues. >

En janvier 1907, examen des urines : ni sucre, ni albumine. Repos de deux mois, mais amaigrissement marqué.

En octobre 1907, 17 mois après le traumatisme, apparition de polydepsie et de polyurie. puis de polyphagie intense.

En décembre 1907, prurit vulvaire qui éveilla l'attention et

Ho

fit analyser les urines. On constata alons la présence de sucre en grande quantité.

En janvier 1908, 63 gr. de sucre par litre, 250 gr. en 24 heures et traces d’albumine, A la suite du traitement, amélioration considérable.

Enfin, l'observation suivante de FrERIcHS est à rejeter

catégoriquement.

F. B..., 50 ans. — Blessé en 1865, d'un coup de barre de fer sur la tête. S’est remis complètement au bout de quelques semaines.

En 1869, présente de la soif, de l'inappétence, de la perte des forces.

En 1871, amaigrissement extrême. Odeur acide et aromatique de l’haleine. Mort peu de temps après dans le coma.

Personnellement, dans Îles observations que nous avons parcourues et qui nous ont semblé les moins critiquables, l'apparition du diabète après l'accident a été précoce. Dans les cas les plus tardifs le délai a varié de 3 à 6 mois. Au-delà de cette période, à moins de cas exceptionnels,

la plus grande réserve s'impose.

c) L’'Etude du Dossier

L'étude du dossier ne manquera pas encore d'apporter des renseignements intéressants : certificats du médecin traitant, rapports médicaux, ete.

Elle permettra en premier lieu d'éviter la contusion avec une simple glfcosurie traumatique.

Elle permettra surtout de reconstituer l’histoire clinique de la maladie et de son évolution.

Cette étude ne saurait être négligée.

Dans les cas douteux, il ne faut pas hésiter à remonter

— br —

aux sources : médecin traitant, hôpital, ete. et à se faire communiquer la relation détaillée des différentes explorations cliniques et des observations dont le malade a été l’objet.

Dans les cas les plus favorables, l'étude scientifique de la maladie devra avoir été faite : recherche et dosage du sucre non seulement dans les urines, mais aussi dans le sang ; recherche des corps cétoniques, étude du coefficient d’assimilation des hydrates de carbone.

Ces conditions ne sont*malheureusement que très rarement réalisées dans la pratique, et l'absence de documents précis sur la nature exacte et le mode d'évolution de la maladie est pour le médecin expert un motif d’hésitation.

Aussi estimons-nous que dans ces cas incertains, il a intérêt à faire entrer le malade dans un hôpital où il pourra pendant quelque temps être suivi médicalement et où les explorations nécessaires pourront être faites.

Ces différentes recherches permettront à l'expert d'être catégorique sur la nature de l'affection ; elles lui permettront en outre de formuler un pronostic en ne tenant plus uniquement compte de la distinction établie par BROUARDEL et RICHARDIÈRE

Diabète précoce, aigu, à pronostic benin,

Diabète tardif, chronique, à pronostic grave.

d) L'Interrogatoire

‘ Na s L'interrogatoire portera avant tout sur l’état du blesse

avant l’accident.

CR

Ses antécédents pathologiques, “héréditaires, collatéraux peuvent être importants à noter, surtout dans la recherche d’un diabète fruste dont il pouvait être porteur depuis longtemps. On s’attachera surtout à faire préciser certains petits signes, (prurit, furonculose, eczéma rebelle, impuissance génitale) généralement ignorés du public.

Mais il s'agira le plus souvent de préciser l'aptitude au travail du blessé avant l'accident. Ses déclarations sur ce terrain sont souvent entachées de suspicion : il ne faudra pas hésiter ici encore à remonter aux sources, à se renseigner auprès de ses camarades, de ses chefs d’entreprise qui auront pu contrôler la fréquence de ses journées de maladie par exemple, son entrain au travail, sa force musculaire habituelle. La comparaison de ces renseignements avec l’état du blessé après et depuis l’acci-

dent apportera des indications intéressantes. e) L'Examen clinique

Enfin, l'examen clinique minutieux du blessé ne devra pas être négligé. IL portera surtout sur les appareils nerveux et digestifs, les organes des sens, les tégurrents,

Il devra confirmer les éléments apportés par le dossier et l’interrogatoire. L'analyse des urines émises dans le cabinet du médecin sera bien entendu pratiquée, à plusieurs reprises même, et avec toules les précautions nécessaires s’il y a lieu de craindre la simulation.

Mais il faudra se rappeler que, sous l'influence d’un traitement approprié ou d'un régime, le blessé peut ne pas présenter de sucre dans les urines au moment où il est

examiné...

= pate

Il y a intérêt à procéder à plusieurs examens dont on fera varier les conditions. Quoiqu'il en soit le sucre doit être dosé non seulement dans les urines, mais encore dans le sang.

Il peut y avoir lieu enfin, dans certains cas litigieux d'envisager une hospitalisation du malade en vue d’une

étude clinique détaillée de l'affection qu'il présente.

En résumé, dans la pratique médico-légale d'accidents du travail, lorsqu'il s'agira de dire si un traumatisme a été cause d’un diabète, il faudra :

1° Que le traumatisme ait porté sur une région où l'anatomie et la physiologie nous montrent la présence de centres de la glyco-régulation ; crâne (fractures, blessures du cerveau, commotion cérébrale, ébranlement des centres nerveux) région hépato pancréatique.

:° Que le diabète ait fait son apparition dans un délai rapproché ; et que le diagnostic de cette maladie puisse être affirmé avec certitude.

3° Qu'une enquête médicale sérieuse établisse le bon état de santé antérieur de l'individu, particulièrement au point de vue de sa capacité ouvrière avant l’accidént.

On arrivera ainsi non pas à la certitude absolue, mais à une vraisemblance suffisante et souvent à une grande : probabilité.

Si ce raisonnement n'a pas la rigueur scientifique désirable, il est néanmoins acceptable en matière d'accidents du travail.

C'est avant tout affaire de bon sens,