CHAPITRE II

Le tétanos dans les plaies par armes à feu

Le tétanos est une complication absolument exceptionnelle des plaies par armes à feu. Les statisti- ‘ques de la guerre sont à cet égard pleinement démonstratives. P. Chavasse observa dans la zone des armées, pendant une piricde de quinze mois, du rer novembre 1913 au ler février 1917, 213 cas de tétanos dont 146 seulemént étaient imputables à des blessures de guerre. On conviendra que ce chiffre est infime par rapport au nombre de soldats qui ont pu être blessés durant une période aussi longue, d’autant plus que la vie du soldat en campâgne, et plus particulièrement dans les tranchées, favorisait la souillure des plaies par des particules de terre ou ae boue. C’est là une circonstance étiologique nettement aggravante dont on n’a guère à tenir compte dans la pratique du temps de paix. Aussi M. le Professeur Balthazard peut-il dire avec raison que l’on n’ob- ‘serve pas un cas de tétanos sur dix mille blessures par projectile.

I1 faut voir la raison de cette rareté dans le caractère relativement propre, parfois même presque asep-

tique des plaies de ce genre, qui ne se prètent guère au développement du bacille de Nicolaïer et des nncrobes associés. Les chances d’inoculation sont d’ailleurs réduites au minimum, car de telles plaies sont rarement en contact avec le sol ou des obyets susceptibles de receler des spores tétaniques.

Cependant, il est certarnes conditions permettant d’ expliquer comment un tétanos, d’ autant plus inatténdu qu il est plus rare, peut venir quelquefois compliquer ces sortes de blessures.

Ce n’est qu ’exceptionne ‘lement que la contamination peut avoir son origine dans la chute à terre du blessé. Encore faut-il que le siège de la blessur permette un contact direct et assez intime avec le sol.

Plus vraisemblable parait l’inoculation provoqués par des débris vestimentsires que le projectile entraîne avec Jui. Les poussières incluses dans la trame du tissu peuvent réceler des germes tétaniques qui se développeront à à la faveur de la suppuration que ne manquera pas de provoquer la présence du lambeau d’étoffe. C’est ainsi que M. le médecin principal Le Fort pratiqua chez un soldat, au lendemain de l'apparition d’un tétanos, l'extraction d’un tout petit éclat d’obus entouré d’un feutrage vestimentaire dont l’ensemencement donna une culture de bacille de Nicolaïer.

H. L. Rocher publie un cas de tétanos en relation avec un éclat d’obus plat, inclus au dessous du mamelon gauche et ayant entrainé un fragment de drap de capote.

:: Plus ‘intéressante encore est l'observation d’un soldat atteint d’une blessure superficielle de l’arcade sourcilière par une balle qui écorna la visière du képi. Six jours après, on retire un fragment de cuir de la plaie presque cicatrisée. Malgré une injection de sérum, on assista, au dixième jour de la blessure, à l'évolution d’un tétanos céphalique mortel. L’ensemencement d'un fragment de la visière du képi, donna, après une semaine, une culture de bacilles tétaniques. Les visièrés de’ képi, étant ordinairement faites en cuir de cheval, peut-être faut-il chercher là l’origine de l’affection. Un autre exemple d’inoculation par des tissus nous est fourni par les deux cas que publia Kirmisson en 1914 à l’Académie de Médecine et qui ont trait à deux tétanos mortels inoculés par le feutre employé pour le redressement de la scoliose dans la méthode d’Abott. La pénétration du bacille se fit au niveau d’une escharre produite par le corset plâtré. Avec les débris de feutre pris à la surface du morceau suspect, on fit une sorte de bourr2 dont l’enseméncement sur bouillon donna en huit jours d’abondantes cultures tétaniques. Les cobayes inoculés avec ces cultures succombèrent au tétanos au bout de seize à trente heures. | Lôsener et Bischoff ont montré que dans les coups de feu tirés à faible distance ou à bout portant, comme l’on en observe souvent dans la pratique médicolégale courante, il y avait parfois inclusion dans la paie de débris de carton, de bourre, de feutre pro- . venant de la r2rtouche et pouvant être tétanigènes

Ce que l’on sait sur la résistance des spores tétaniques explique facilement que la combustion de la poudre et la chaleur produite par la déflagration soient restées sans effet sur elles.

Enfin, M. Aug. Lumière, dans une note à l’Académie des Sciences, en octobre 1916, a attiré l’attention sur la présence possible du bacille tétanique à la surface des projectiles inclus dans les plaies cicatrisées. Nous résumons brièvement trois de ses observations :

1°), Fétanos localisé au membre inférieur gauche au niveau duquel existe une petite plaie punctiforme avec éclat minuscule incrusté dans le derme. L'ensemencement de

l’éclat : culture pure de B. tétanique.

2°) Blessure paraissant superficielle, par éclat d’obus, à un seul orifice sur le bord spinal de l’omoplate gauche. 80 jours après la blessure, apparaissent les premiers symptômes tétaniques. Pas de trismus. Contractures localisées aux muscles dorsaux, lombaires, abdominaux, puis aux membres inférieurs. Trois jours après le début du tétanos extraction d’un projectile dont l’ensemencement donne une culture de bacille tétanique, de staphylocoque, de cocci divers.

3°) Présence de bacille tétanique à la surface d’un projectile chez un blessé n'ayant pas été atteint de tétanos et. pour lequel l'extraction fut pratiquée 38 jours après la

blessure et 15 jours après la cicatrisation.

Ce dernier cas démontre nettement que l’inocula: tion /du bacille n’est pas suffisante pour déclencher lapparition du tétanos. Des circonstances adjuvantes sont nécessaires, qui dérivent l’activité des pha-

‘gocytes (microbes associés, hématomes, etc.) et per-

mettent au bacille de Nicolaïier de se développer. Fort vraisemblablement, ce blessé aurait fait du tétanos ultérieurement, à la favéur d’un traumatisme quelconque. me IR ;

La présence de spores ou de bacilles ‘tétaniques à la surface des projectiles parait au premier abord assez surprenante, et constitue un mode d’inoculation tout au moins inattendu de l'affection. Cependant il ne faut pas oublier qu’il s’agit d’observations de guerre, fait qui permet de comprendre plus aisément l'origine des germes. Trois hypothèses, à notre avis, peuvent l’expliquer :

Le projectile était lui même Meste: mais a entrainé avec lui des spores qui se trouvaient à la surface de là peau, circonstance assez plausible chez des sol dats en campagne. à |

Le projectile a apporté les germes avec lui et dans ce cas, 1l peut s’agir, soit de l'éclat d’un obus qui a explosé après s'être légèrement enfoncé en ‘terre, ou qui a ricoché avant d’atteindre le blessé; — soit de

projectiles ayant été déposés par terre ou dans fa boue avant leur emploi, et s’étant alors souillés de

germes tétaniques.

Dans la pratique civile, on ne saurait faire état des deux dernières hypothèses. On est donc amené à

penser, lorsque la plaie n’a pas été souillée de”terre

. où de débris vestimentaires que Île projectile ‘a en-

trainé avec lui dés sporés qui se trouvaient à la surface du tégument. Fe k enr RL

x # Parmi les causes favorisantes susceptibles d’apporter une aide sérieuse du développement du bacille

tétanique dans. les plaies par armes à feu, il faut sur- ;

tout retenir: RTE PERS NÉE La nature borgne et anfractueuse de la plaie; L’inclusion du projectile.

Ces plaies se prêtent en effet assez malaisément au

nettoyage et à l'épluchage minutieux que -réclame

toute blessure. Elles sont constituées par un trajet de calibre restreint, dont la profondeur est en rapport avec l'épaisseur des tissus traversés, qui se termine souvent en cul de sac au contact du squelette sur lequel l’élan du projectile est venu se briser. Ce sont des plaies borgnes au sens le plus strict du mot; elles ne, communiquent avec. l'extérieur que par l’étroit orifice d'entrée, ou bien se présentent comme un

long tunnel irrégulier, s’il existe un orifice de sortie.

Les parties molles, dilacérées par la force vive du projectile sont revenues sur elles-mêmes après son passage, et leur accolement obstrue la lumière de la plaie. Elles constituent autant d'obstacles gênant l'exploration et le nettoyage; tout comme les sinuo-

sités consécutives aux déviations imposées au projectile par les parties dures rencontrées sur le trajet et sur lesquelles il a glissé ou ricoché. Des esquilles d'importance et de nombre variables ont pu être entrainées a sa suite, et créer ainsi. de nouveaux obstacles; une fracture osseuse peut encore faciliter le glissement des tissus, réalisant une interruption du trajet, qui se trouve dès lors constitué par deux parties qui ne s'affrontent plus, la plus profonde devenant inaccessible directement. | !

L’aération de la plaie est aussi précaire que son nettoyage. Cette raréfaction d’oxygène favorise le développement du bacille tétanique, strictement anaérolie. En outre, l’hématone profond qui accompagne ordinairement ce genre de plaie, fournit un excellent milieu de culture en même temps qu'il détourne :'action phagocytare des leucocytes.

Par suite de ces diverses circonstances, l extraction du projectile n’est pas toujours chose facile. Force est bien souvent de le laisser inclus dans les tissus, soit que son petit volume en empêche le repérage exact, soit que Sa position trop profonde, au contact du squelette, ne se prête pas à une extraction facile ou nécessite des délabrements trop importants. On a. vu des balles, douées d’une vive force de pénétration, venir s’inclure dans une partie osseuse (corps vertébral, grand trochanter, massif facial, etc...) d’où il est extrêmement difficile de les déloger. La position anatomique du projectile, au contact d’organes délicats ( artères, nerfs, organes du médiastin) que l’on

risque de léser grièvement au cours de l'intervention, incite parfois le chirurgien à temporiser, sans qu’on puisse lui faire grief de cette marque de prudence. Les germes tétaniques, s’il'en existe, auront ainsi le temps de se développer. HE

La nature du projectile n’est pas ‘absoliment indifférente. 11 est évident qu’un éclat d’obus irrégulier, présentant des arètes’ multiples, entraînera plus facilement des lambeaux d'étoffe à sa Suite et produira une plaie plus anfractueuse qe ‘une balle cy- ‘lindro-conique. ie) 1 LE ER

Borrel'a rapporté un cas de tétanos AI à une blessure par les grains de-plomb d’un fusil de cha:<e. If n'indique pas-les circonstances de la blessure. S'il s’agit d’un accident de chasse, il est presque normal de songer à la possibilité d’une complication tétan:que, en raison de la terre et de la boue qui souillen: constamment les vêtements du chasseur.

Nous devons à l’obligeance de M. le Professeur Balthazard une observation inédite de’ tétanos suraigu consécutif à une plaie par balle de revolver, dont l'intérêt réside autant dans la rareté du fait que dans la bénignité apparente de la blessure, dans la position délicate du projectile qui n’a pas permis une extraction immédiate, et dans la découverte du bacille de Nicolaïer sur les coupes d’ un fragment de nerf pneumogastrique prélevé au niveau de la bles-sure.

/ OBSERVATION X (M. Balthazard). — La fille Claire

L... avait été blessée d’un coup de revolver dans la journée du dimanche 12 novembre 1910. Transportée à l'hôpital Lariboisière, on constatait ‘que la blessure: était des plus légères. Avant que l’on ait pu s'assurer par un examen aux rayons X que la balle n’avait pas pénétré, la bles-

sée quittait l'hôpital dans la.matinée du lundi 14 novembre.

Commis le même jour par M; le Juge d’Instruction D... pour l’examiner, nous nous présentons successivement à l’hôpital, puis à son domicile, où nous la trouvons alitée.

H existait un orifice produit par un projectile de 8mm. environ.à l’union du 1/3 interne avec le 1/3 moyen de la clavicule gauche. Nous n'avons constaté aucune fracture de la clavicule au niveau même de la plaie, ce qui nous à - conduit à periser que le projectile n'avait pas pénétré. D'ailleurs la blessée ne se plaignait d'aucune douleur, si ce n’est un léger torticolis et un peu d'engourdissement dans le bras gauche, troubles faciles à expliquer par la contusion de quelques branches superficielles du plexus brachial. Il n’existait aucune lésion du poumon gauche, dont . le sommet est situé immédiatement en arrière de la clavicule, aucun épanchement de sang dans la cavité pleurale gauche. Le cou n’était pas tuméfié et la pression profonde n’y provoquait aucune douleur.

Dans ces conditions, nous étions conduit à porter un propostic favorable et dans notre rapport déposé le 22 novembre 1910, nous estimions à une huitaine de jours la durée probable de l'incapacité de travail. Nous émettions

même des doutes sur la pénétration du projectile et indi-

quions, eu égard à l'absence de fracture apparente de la clavicule, qué ée projectile avait pu ricocher sur Pose

: La fille Claire L.. . n’a éprouvé aucun trouble de la santé du 13 novembre jusqu’au 20 novembre. Le 19 novembre, elle s’est rendue au cabinet du M. le Juge d’ Instruction | et ne paraissait nullement malade.

Dans la matinée du 22 Rover) elle à été rrise brusquement de symptômes alarmants, consistant en des crises de contracture, qui ont nécessité son transport à à l'hôpital Lariboisière vers s heures du soir. Elle est décédée salle Trousseau, dans un service de médecine, le 21 vers 4 heures du matin, moinside 12 heures après son entrée à l’nopital, moins de vingt quatre heures après le début des ac-. cidents.