CHAPITRE I

Le diagnostic du tétanos

. Etablir la réalité de l'affection est le premier des pro-

blèmes qui se posent au médecin expert. Etant donné l'importance que présente un rapport médico-légal, il ne saurait baser Son diagnostic sur des présomptions : qui sont parfois suffisantes en»clinique pour aiguiller la thérapeutique. Le médecin légiste doit porter un diagnostic rigoureux et précis, établi autant que possible sur des preuves de fait judicieusement observées afin de ne prêter ni à confusion, ni à discussion. D'’ailleurs les éléments de la recherche médico-légale diffèrent souvent de ceux de la recherche clinique : La première s’exerçant la plupart du temps après la mort ne peut guèré faire état de la *HpOmAQ IS qui est à la base de la seconde.

LA PHYSIONOMIE CLINIQUE du tétanos est trop connue pour qu’il soit nécessaire d’en ‘entreprendre à nouveau la description. Nous passerons rapidement en revue. les symptômes accessoires ou inconsconfusion.et égarer le dia-

tants qui peuvent prêter à gnostic. Pour ce qui est des signes cardinaux, nous

note

nous attacherons surtout à bien préciser, à la lumière des faits, certains points de détail dont la connaissance permettra au médecin de garder le juste milieu entre une tétanophobie absurde qui veut voir partout des signes de l’affection ; et la sécurité parfois trompeuse que donne l'injection préventive de sérum.

Quoiqu'il én soit, la conclusion ne pourra la plupar du temps être founie que par les recherches de labo- : ratoire. Presque toujours, ce sont les seules possibles pour le médecin légiste. De plus elles sont seules susCeptibles de donner la réponse précise et irréfutable qui convient, par la mise en évidence du bacille de Nicojaïer. L'examen direct sur lames du pus ou des croutelles prélevées au niveau de la blessure suspecte, pou. : ra donner des résultats, mais bien souvent on devra avoir recours à la méthode des cultures successives pour isoler le bacille, suivies de l’inoculation à la souris, plus sensible que le cobaye à la toxine tétanique.

Le tétanos, lorsqu'il revêt sa forme normale se présente avec une telle netteté de symptômes et d’allure que le diagnostic s’en impose dès l’abord. Cependant la pratique de plus en plus répandue de l'injection sérique préventive a considérablement augmenté la fréquence des formes frustes, tétanos à immunisation incomplète qui représentent, comme le dit Widal «un bel exemple de ces types morbides modifiés dont la médecine préventive est en train de doter l’histoire des maladies infectieuses. » Il importe donc de ne point se laisser abuser par cette symptômatologie trompeuse qui. risque de faire méconnaître les formes en question. On

ne confondra pas les spasmes laryngés et pharyngés du tétanos splanchnique avec des accès de rage ; — on se: rappellera qu’une paralysie faciale peut parfois être le symptôme d'éveil d’un tétanos céphalique ; que l’existence de troubles cérébraux ne doit pas nécessairement faire éliminer l'hypothèse d’un tétanos.

Par ailleurs il importe de ne point méconnaître: une sequelle tétanique ou une forme localisée et d’impute à des troubles nerveux ou hystériques les signes ob: servés. ;

Deux symptômes cardinaux, pour ainsi dire pathognonomiques, caractérisent le tétanos dans sa forme aiguë classique :

1°) La contracture musculaire permanente particulièrement intense au niveau des muscles masticateurs ‘trismus) et des muscles de la nuque.

> ) Les accès convulsifs typiques.

/ I semble que la netteté avec laquelle se présentent ordinairement ces symptômes ne permette guère de confusion. Cependant des erreurs de diagnostic ont été commises par suite d'examens trop hâtifs ou d’opinions .préconçues.

La contracture musculaire est un phénomène réflexe en rapport ave l’imprégnation toxique des neurones moteurs. Son caractère essentiel est d’être permanente. À aucun moment on n’observe chez un tétanique de période de relachement musculaire. Elle est souvent accompagnée de douleurs. Celles-ci-sont dues à l’état

de tension du musele : elles sont la conséquence et’non /

FT An

la cause de la contracture. Ce dernier point permet d’éliminer toutes les contractures qui ont-pour but d’immobiliser une articulation qui souffre, distinction particulièrement importante en ce qui concerne les articu-

lations temporo maxilliaire ou des vertèbres cervicales, dont une atteinte rhumatismale peut en imposer pour. du tétanos.

C’est pour avoir méconnu ces notions et fait une analy$e trop superficielle des symptômes, que MM. Vennat et Micheleau publièrent en 1908, des observations de tétanos épidémiqué alors qu’il s'agissait d'accidents anaphylactiques dus à un usage intempestif de sérum antitétanique.

Malheureusement l'erreur de diagnostic eut les plus funestes conséquences pour l’un des malades chez qui les injections de sérum pratiquées à haute dose et à plusieurs reprises dans un: but thérapeutique, provoquèrent un redoublement des accidents anaphylactiques, qui ne fut pas étranger à l'issue fatale. Lire un bref résumé de ces observations :

« Une femme de St-Martin de Ré meurt de tétanos. Le docteur Louis H..., en la soignant reçoit sur le visage des gouttes de salive, et comme il porte à l'extrémité du nez une petite excoration toute superficielle, il se fait dès le lendemain une injection de 10 c. de sérum antitétanique.

Huit jours après, forte éruption sérique urticariée..

Au 13° jour, douleur et raideur de la mathoire. On porte le diagnostic de tétanos. L'état s'aggrave en dépit des in-

jections massives et répétées de sérum. Le malade meurt au bout de huit jours. |

«Trois frères du médecin sont à son chevet. Deux d’entre eux, pris d’une véritable tétanophobie se font injecter le soir mème de leur arrivée 10 c. de sérum. L’ un d’eux reçoit une nouvelle injection au bout de 6 jours. Deux jours après, il présente de la-fièvre, une éruption urticariée, du trismus et fait une forme atténuée de tétanos guérissant en 3 semaines. k ’

Le second présente une légère éruption LT un léger trismus, quelque gêne dans les mouvements de la nuque. Ces accidents s’améliorent rapidement, aucune injection de sérum n’ayant suivi la première. |

Le troisième frère n’avait point reçu d'injection préventive. Seul il ne présenta aucun trouble, bien qu'ayant approché le malade de très près. »

En présence de ces faits, MM. Vennat et Micheleau conclurent à une petite épidémie de tétanos occasionnée par l’emploi d’un sérum défectueux.

Or, diverses recherches et expériences démontrèrent que le sérum ne pouvait être mis en cause. De plus une analyse plus minutieuse des faits fit douter de la valeur des symptômes observés.

Le premier malade, celui-là même qui avait succombé, n'avait jamais présenté un état de contracture permanente ; il avait seulement eu des crises de contracture. On avait noté en outre chez lui de l’obnubilation. des troubles cérébraux, un état demi-comateux, qui peuvent venir compliquer exceptionnellement une for-