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me aberrante de l’affection maïs ne se rencontrent ja mais dans le tétanos aigu. De plus chaque nouvelle-injection avait amené une aggravation des symptômes fait pour le moins assez PARROIESS s’il S “était agi de tétanos. HE

Chez le 2° malade, l'affection avait eu un début bizarre : violent frisson suivi de syncope. Il avait présenté les placards cutanés éruptifs et érythémateux, de la ‘raideur, des douleurs articulaires au niveau du poignet, du cou-de-pied, du n de ‘l'articulation temporo-maxillaire.

Tous ces symptômes, paradoxaux en ce qui concerne le tétanos, prennent au contraire toute leur valeur en face d'un diagnostic d° docs anaphylactiques avec rhumatisme sérique.

A la même époque d’ailleurs, le Dr. Dodet ,de Sens publia son auto-observation, semblable en tous points. aux observations précédentes. Huit jours après une injection de: sérum antitétanique il constatait sur lui-même, non sans appréhension, l'existence d’une raideur de la nuque et d’un trismus «tel qu’il ne pouvait écar: ter ses incisives inférieures de ses incisives supérieurs de plus d’un demi-centimètre ». En même temps apparaissait une éruption urticariée. Ces phénomènes se rattachaient à l’évolution d’un rhumatisme sérique qui évolua en 48 heures et avait vraisemblablement pour cause un état anaphylactique consécutif À une première injection sérique pratiquée quelques années auparavant.

Il résulte de ces observations que sans aller jusqu’à

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méconnaître un tétanos post sérique il ne faut jamais se hâter de diagnostiquer cette affection en présence d’un trismus et d’une raideur de la nuque qui peuvent n'être que des manifestations d’un rhumatisme sérique évoluant’chez un malade en.état d’anaphylaxie.

La même prudence s’impose vis à.vis des crises convulsives spasmodiques qui constituent . le deuxième symptôme capital de l’affection. Elles consistent en spasmes paroxystiques exagérant essentiellement la contracture. Des causes insignifiantes : l’attouchement de la peau, le frottement des draps, la plus légère excitation agissant par action réflexe, suffisent pour déclancher l’accès qui est horriblement douloureux. Le fond de rigidité permanente sur lequel viennent se greffer les crises permet d'établir ‘un diagnostic différentiel d’avec les diverses. affections , convulsivantes dans lesquelles des périodes de relachement musculaire complet s’observent entre les.crises : urémie, méningite, crises éclamptiques ou hystériques, qui s’accompagnent d’ailleurs d’une symptomatologie qui-leur “est propre et ne permet guère de confusion.

Chez les enfants, des accés de tétanie, particulièrement ceux à forme de pseudo-tétanos, peuvent en imposer pour cette dernière.affection.

Guinon a rapporté un.cas de fièvre typhoïde chez un petit garçon, ayant débuté par des accès de tétanie. Le doute en ce qui concerne le tétanos était d’autant plus permis que le petit malade avait présenté une quinzaine de jours auparavant une plaie dela malléole droite.

If cite aussi le cas d’une petite fille de vingt six jours chez qui on observa du trismus, tandis que la plaie ombilicale suppurait encore. On pensa au tétancs des nouveaux-nés, mais l’examen du pus ombilical mit en évidence le bacille de Lôffler et ne décela point de bacille tétarique. Le sérum antidiphtérique amena une guérison rapide.

L'étude des réactions électriques peut aider au diagnostic. Bonniot a montré qu’il existe presque toujours dans la tétanie une hyperextabilité très nette aux courants galvaniques, qui fait défaut dans le tétanos, tant humain qu’expérimental. \

Un diagnostic, plus délicat et fort important en mé-

. decine légale est celui du tétanos et de l’intoxication

strychnine. D. faits récents évoqués au Assises de Colmar en 1921 à propos de l’affaire P... ont donné un regain d'actualité à la question. L’inculpée invoqua le tétanos pour expliquer les symptômes nerveux auquels avait Succombé son mari, qu’elle était accusée d’avoir empoisonné avec de la strychnine: Des analyses successives des viscères et du contenu intestinal pratiquées à Colmar et à Paris, réduisirent À néant ce Système de défense par la mise en évidence d'une certaine quantité de strychnine dans le contenu intéstinal.…

Les recherches de laboratoire, qu'il s'agisse de déce-

ler l’alcaloïde ou le bacille tétanique sont en effet les

seules susceptibles de trancher la question en toute sûrété. Il ne faut accorder qu'une importance relative aux symptômes cliniques que l’on a voulu donner comme particuliers à chacune des deux affections. La loca-

PONT: re lisation‘élective de la strychnine et de la toxine tétanique sur les faisceaux postérieurs de la moëlle explique en effet la quasi identité des signes observés. C’est ain si que M. Lhermitte éut l’occasion d'étudier quatre cas d'intoxication strychnique par erreur de dosage du médicament, et de démontrer que l'aspect clinique des intoxiqués rappelait absolument celüi des tétaniques.

Trois malades reçurent 2. centigrammes, et un quatriëme 4 centigrammes de sulfate de strychnine, le titrage de : la solution à injecter ayant été fait en centigrammes au lieu da milligrammes. Quelques minutes après l’injecuen ils présentèrent des fourmillements, une sensation. d’engourdissement des extrémités, puis de tout le corps, avec : angoisse. Un peu plus tard.on observa de la contracture de membres inférieurs, de la raideur des membres supérieurs, un trismus serré. Les malades sont complètement raides, en orthotonos, les quatre membres immobilisés en extension, ne pouvant ni parler, ni avaler une goutte de liquide. Cet état persiste pendant une demi heure chez les trois premiers, et se prolonge pendant une heure et demie chez le quatrième. Le lendemain on notait encore de la tendance aux spasmes des membres inférieurs. La marche était rendue impossible aû bout de quelques minutes par l’apparition rapide. de contractures. Il persista pendant assez longtemps une surréflectivité tendino-osseuse et une

hyperexcitabilité électrique marquées.

Un tel tableau ne diffère guère, l'intensité ét la durée des symptômes mises à part, du tableau classique du

y i à # tétanos.

On a signalé dans l’intoxication stryChnique l’existence d’une dilatation pupillaire (signe de Brouardel), et des troubles de la vision faisant voir les FOIE colorés en vert (signe de Tardieu).

On a cherché un signe différentiel dans l'état de raideur plus ou moins prononcé présenté par le cadavre. Pour certains auteurs, il existeraient aussitôt après la mort une raideur marquée des membres et du corps si le sujet a succombé au tétanos. Ce symptôme ferait défaut dans l’intoxication strychnique. Mais d’autres auteurs affirment le contraire et prétendent que dans la mort consécutive à l’empoissonnement par la strychnine il existe «une rigidité cadavérique absolument remarquable avec flexion des doigts et voussure de la plante des pieds. Les articulations sont dans un état

tel qu’on peut parfois maintenir le cadavre horizontalement en le soulevant par les membres inférieurs. »

Enfin il est de notion courante que chez les individus ayant succombé au tétanos, la température continue à s'élever durant les quelques heures qui suivent la mort, comme en témoignent les chiffres suivants, publiés par Hartmann à propos d’un RAA décédé dans son Service :

T° la veillé de la mort : 39°8

T° le matin du jour de la mort : 41°8

T° 15 minutes avant la mort : 42°

T° 1/2 heure après la mort : 43°5

T° 1 heure 1/2-après la mort : 43°8.

On conviendra que tous ces symptômes sont trop fugitifs pour pouvoir être utilisés par le médecin-légiste

qui n’est souvent en présence du cadavre qu’assez longtemps après la mort.

Un signe différentiel plus probant nous parait être | la rapidité de l’évolution: On ne connait pas en etfet d'exemple d'intoxication chronique par. la strychnine.. C’est un poison violent, amenant une issue fatale de 15 à 60 minutes après l’apparition des premiers symptômes, fait qui ne saurait se concevoir en ce qui concerne le tétanos, même à évolution suraigue.

En définitive, seules les recherches toxicologiques sont susceptibles de fournir une ne certaine aux Conclusions de l'expert.

Dans les empoisonnements par la strychine, comme dans beaucoup d’ autres, la dose de poison qu'on est: susceptible de retrouver dans les viscères est loin d’atteindre la dose réellément absorbée (Kohn-Abrest). La: strychnine, disparait facilement de l'organisme. Pendant’ la vie elle se détruit au cours même de son action. Après la môrt interviennent des phénomènes de putréfaction qui agissent sur l’aicaloïde bien qu’il soit réputé à ce point de vue comme particulièrement ré-. sistant. La disparition de la Strychnine est telle qu’il est arrivé de ne plus en retrouver nettement les traces alors qu’il s'agissait d’empoisonnements avérés par ce produit. La moindre trace de strychnine retrouvée au cours de l’analyse constitue donc une preuve suffisante en faveur de l’empoisonnement.

Deux réactions chimiques, couramment: employées par M.-Kohn-Abrest au Laboratoire de Fos servent à caractériser la strychnine :.

Le

1°) Les solutions éthérées ou chloroformiques renfermant cette alcaioïde prennent par addition de sulfovanadate d'ammoniaque une coloration violette très intense et très pure qui viré au rose par addition d’eau ou de suhstance alcaline ou même par simple abandon

à l’air. É Le HAT 2°) Ces mêmes solutions, additionnées de bichromate de poiasse et d’acide sulfurique prennent une Cco-

| Joration bleu violette. |

Une troisième réaction, d’ordre-physiologique, vient confirmer les deux premières. L’injection à la grenouille de solutions renfermant de la strychnine pro- |voque en peu dé temps des contractions des muscles gastrocnémiens. que. l’on peut d’ailleurs enregistrer afin de les comparer av ec-celles résultant de l’ injection d’une solution titrée de strychnine.

Dans les cadavres exhumés après un ou deux mois il existe une ptomaine ‘donnant la première réaction chimique indiquée, mais sans visage au rose. La . deuxième réaction chimique et la réaction physiologique restent négatives, ce qui permet de différencier facilement cette ptomaîne. Par contre Fe réaction -physiologique ne manque jamais, alors même que les réactions chimiques de la strychnine auraient pu être masquées par des traces d’'impuretés. L’autopsie elle-même n’est susceptible de fournir au cun renseignement probant. Tout au plus peut-on Observer dans les masses musculaires, des épañchements

sanguins plus Où moins abondants, en rapport avec le

caractère particulièrement violent des convulsions, sans que l’on puisse préjuger de l’agent convulsivant.

Le fait pour le blessé d’avoir reçu une ou plusieurs . injections de sérum antitétanique n’est pas Suffisani pour permettre d'éliminer complètement l'hypothèse du tétanos. Il importe en effet, — et les nombreux cas de tétanos post-sériques observés pendant la guerre ont. attiré l’attention sur cette question, — de bien se rendre compte de la pathogénie de l'infection ainsi que de la manière dont agit le sérum vis à vis d’eile,

Le bacille de Nicolaïer ne diffuse guère au delà des environs immédiats de la plaie qu’il infecte. I1 se développe «in situ » et secrète sa toxine. Celle-ci par l’intermédiaire de deux voies d’absorption : voie sanguine et voie nerveuse, gagne les cellules nerveuses à l’égard desquelles elle fait preuve d’une affinité toute spéciale Il se produit alors un phénomène biologique, assez complexe qui est plus qu’une simple imprégnation toxique de la cellule, mais comme le dit P. Delbet, une véritable combinaison organique : toxine +protoplasma nerveux. Les accidents tétaniques n’éclatent que lorsque cette combinaison s’est effectuée.

Deux notions essentielles dominent par ailleurs le mode d’action du sérum antitétarique : son caractère strictement antitoxique.

La durée temporaire de sa puissance de protection. :

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Cette dernière notion est, comme on vale voir, la: conséquence directe de la première. | <

Le sérum n'est pas antimicrobien, c’est À dire qu'il n’exerce aucune influence sur le bacille de Nicolaïer lui-même, et qu’à l’inverse des sérum de ce genre, il ne crée pas d’état humoral spécial favorisant l’agglutination et la phagocytose des microbes. Par contre son antitoxine est toute puissante à l’égard de la toxine qu’elle neutralise, à condition que celle-ci existe à l’ étai libre et ne soit pas encore combinée au protoplasma des cellules nerveuses.

Les doses d’antitoxine s'opposent aux doses de toxine. Le sérum se comporte en somme à la façon d’une solution alcaline titrée neutralisant un milieu acide et qui, Si elle s’y trouve en excès, est capable de neutraliser encore de nouvelles doses d’acide OS C'est ainsi que dans le tétanos déclaré le sérum n 'a pas d’action thérapeutique à proprement parler. Mais il: agit sur les nouvelles décharges de toxine qui viennent à chaque instant de la plaie où le bacille se développe.

On conçoit par là que l’action immunisante S épuise au bout d’un temps plus où moins long, en rapport direct avec les doses d’antitoxine injectées et la quantité de toxine secrétée par le bacillé. Cette période d’immunité particulière, — ou mieux d'action neutralisante ,est d’une façon générale assez brève. P. Delbet estime que l’action du sérum n'est véritablement efficace que:vers le 10° jour. Elle peut se faire sentir en-: core, quoique affaiblie jusqu'aux environs du 15° jour ; en tout cas, elle est surement éteinte au 20° jour. Les

expériences faites à:ce süjet par Roux et Vaillard les * ont conduit à des conclusions identiques. Chez les ani- . maux observés, l’état d’immunité diminue à partir du 15° jour, pour disparaître totalement entre le 40° et le 50° jour. On admet pour l’homme une immunité efficace de 20 à 30 jours après deux injections de 10 centicubes chaque, pratiquées au cours du 1° septénaire.

Ces chiffres n’ont d’ailleurs qu’une valeur tout à fait relative, puisque tout reste en définitive subordonn“ à une question de quantité, tant en ce qui concerne l’antitoxine que pour cé qui est de la toxine.

Lorsque le bacilie de Nicolaïer, apporté par la terre qui souille la plaie, est peu abondant ou peu virulent, un seule dose de sérum suffit ordinairement pour empêcher l’éclosion du tétanos. Par contre on a vu, assez fréquemment pendant la guërre, des blessés, infectés par des bacilles dont la virulence était manifes tement exaltée, présenter des tétanos précoces en dépit d’une 1HECAOU préventive faite dans les délais voulus.

Le sérum ne peut donc jouer un rôle de protection véritablement efficace qu’autant :

Que la toxine est neutralisée avant d'attéinäre les centres nerveux ;

Que la dose déntitokme contenue dans le sérum est suffisante ;

Que le bacille est détruit avant la fin de la période d’immunité antitoxique.

Ces conditions ne se trouvent point toujours réali-

sées. De là viennent les échecs de la sérothérapie préventive, imputés à tort au sérum.

L’injection peut être trop tardive, alors que la toxine s’est déjà combinée au protoplasma nerveux. Le sujet est dès lors en puissance de tétanos et succombera fatalement si la dose de toxine déjà élaborée est suffisante.

L’'injection peut être insuffisante, bien que faite en temps voulu. La toxine secrétée est considérable et hors de proportions avec la quantité de sérum injecté. C’est ce qui se produit la plupart du temps dans Îles cas dé tétanos post sériques précoces. Enfin s’il existe un état paralysant la phacocytose et entravant la destruction du bacille, celui-ci continue à secréter sa toxine et il se produit un tétanos post sérique tardif éclatant au moment où le pouvoir antitoxique est épuisé par la neutralisation de la toxine élaborée antérieure-

ment. D’après Hartmann en effet, il est possible de trouver, même après six mois, des spores immobilisées incluses dans les lencocytes, et susceptibles de germer si on réalise des conditions favorables à leur mise en liberté et à leur développement. On peut supposer avec Bazy que, dans les plaies REG à cicatrisation lente, les spores tétaniques vivent à l’état latent tant qu'elles sont baignées par des liquides organiques contenant l’antitoxine du sérum. Mais dès que cette dernière est épuisée, la prolifération microbienne peut s'effectuer et le tétanos apparait, soit spontanément ,soit à l’occasion d’un traumatisme nouveau qui provoque le réveil du germe.

Signalons pouf terminer l’inefficacité. de l’injection préventive en raison de l’imprégnation massive des troncs nerveux en contact direct avec les foyers purulents tétanifères ou dans leur voisinage immédiat. Bien que la voie sanguine soit barrée par l’antitoxine, labsorption par la voie nerveuse est telle que le tétanos éclate presque fatalement. C’est à un cas d’absorption dé ce-genre qu'il.faut rattacher le tétanos suraigu consécutif à une blessure par balle de revolver rapporté . dans lFobservation X, page 49, où l’examen microscopique a permis de retrouver le bacille tétanique dans ia portion de nerf pneumogastrique prélevée au contact de la plaie,

LES RECHERCHES DE LABORATOIRE viendront complèter ou confirmer les données de la clinique et apporter au médecin expert un élément de certitude par la mise en évidence du bacille ou de sa toxi- HD re La recherche microscopique permet l’identification morphologique du bacille de Nicolaïer. Elle portera exclusivement sur des gouttes de pus ou des productions membraneuses prélevées au niveau même de la plaie. Il sera nécessaire d’examiner plusieurs lames, car.le microbe peut n’exister qu’en quantité minime et passer inaperçu au Cours d’un unique examen. If se colore aisément par les couleurs basiques d’aniline et prend le Gram. On le reconnaitra aisément sous deux aspects, dont le second est bien plus fréquent et plus caractéristique :

AS 92 pts \

Forme du bacille (forme jeune) grêle, droit, d’une An de 0,3 à 0,4 .u, d’une épaisseur de 0,3. à 0,4. u+ présentant des cils latéraux. A NES

Forme sporulée (forme vieillie) : aspect d’une. baguette de tambour par suite du développement d’une spore. terminale, arrondie ou ovoïde, très refringente, et dont le COr PS ne se colore pas. Dans les cultures un peu vieilles, les spores détachés des batonnets ressem- -blent à des cocci. RATE re OR

Un tel aspect, si caractéristique, peut cependant -prêter à confusion avec le bacille pseudo-tétanique ou bacillus Sphericus, microbe inoffensif très répandu dans les milieux extérieurs, terres humides, rencontré fréquemment dans les plaies de guerre où on l’a souvent confondu avec le bacille de Nicolaïer :

Le tableau suivant mettra en évidence les caractéristiques des deux bacilles :

BACILLE TETANIQUE : ‘B: PSEUDO-TETANIQUE Batonnet grèle à extrémité non Bâtonnet moins grêle, à extrém. arrondie : largeur 3 à 4 u non arrondie : longueur 2 à 3 Spore terminale arrondie ou ovoïde Spore terminale arrondiejou ovoide Cils lateraux, Pas de cils Anarobie ; Aérobie strict CRETE ART VA RL Culture : bouillon GORE Produit de lindol Ne produit pas d’indol

Un examen microscopique négatif ou douteux ne permet pas de conclure. Il faut de toute nécessité recourir à la culture il est même prudent d’ y recourir dans tous les cas, ainsi qu’à l’inoculation pour que l’identification morphologique se double d’une identification physiologique qui la confirme.

.Ee bacille de :Nicolaïer cultive aisément en bouillon frais (bouillon de bœuf ordinaire frais ou régénéré par passage à, l’autoclave), en bouillon de Martin, dans le bouillon de Nicolle, à condition que ces différents m1-

-lieux aient été additionnés de substances réductrices : glucose à 0,2 o/o ou formiate de soude à 0,3 0/0. Au bout de 24 heures il se produit un trouble homogène dans le bouillon qui dégage une odeur caractéristique de corne brulée. Pendant les 36 premières heures, la culture ne renferme que des batonnets grêles ; après la 56° heure l’on voit apparaître des formes sporulées dont le nombre va en augmentant ; au 10° jour la culture est exclusivement constituée par des spores, Dans la pratique médico-légale ordinaire, les essais de culture se heurtent souvent à des difficultés en raison, de l’état des fragments de tissu suspects, qui.ont subi un début de putréfaction ou ont été envahis ‘par. d’autres microorganismes. Des manipulations assez minutieuses sont nécessaires pour réaliser l’isolement du bacille tétanique et obtenir une culture pure exempte de tout autres germes. La technique combinée utilisée par M. Philippe, à l’Instiut Médico-Légal nous parait constituer un bon procédé d’isolement, Grâce à elle, on a pu déceler la présence du bacille sur des fragments de tissu dont l’ensemencement semblait au premier abord devoir rester négatif. |

‘Le rapport des manipulations que nécessita l’expertise relative à la dame P... dont nous avons déjà rap. porté l’observation page 70, met en lumière ces diffi-