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se demander si dans certains cas, la période d’incubation ne peut pas être raccourcie. ro, On trouve dans.la littérature médicale des observations de tétanos, dans lesquelles la maladie aurait éclaté moins de. 24 heures après le moment de ja blessure, Un nègre, après s'être blessé avec un fragment de porcelaine, serait mort de tétanos au bout d'un quart d’heure.. (Bardleben). Un blessé de Bautzen (1815) ateint d’une plaie en séton du genou aurait été pris deux heures plus tard de trismus et aurait succombé le lendemain (Ladeschault). Un soldat se coupe à l’auriculaire et trempe son doigt dans l’eau froide, deux heures après il est pris de tétanos et succombe au bout de quatorze heures (Fournier-Pescay) Une femme se blesse à la cuisse avec la pointe d’un serpillon et présente du tétanos cinq heures après (Bertrand, d’Elbeuf). | Ces observations exceptionnelles prêtent manifestement . à la critique, car il n’est pas sûr que les blessés aient été réellement atteints du tétanos; il est fort possible qu'ils aient présenté seulement quelques symptômes tétaniformes au-cours d’un choc traumatique. Dans le cas où il se ,serait agi réellement de tétanos, on est obligé, en raison de la rareté des observations, de penser à une coïncidence, la blessure survenant chez des individus en imminence de tétanos. du fait de l'infection d’une blessure antérieure. C'est ainsi qu’au cours de la guerre 1914-1918, Vallard a signalé des cas de tétanos survenus rapidement après amputation. Mais en vérité, l’amputation n’a pas été la sou-ce de l’inoculation du tétanos; elle a seulement déclenché la résorption.des.toxines tétaniques secrétées au niveau de

Ja plaie du membre qui a nécessité l'amputation. L'inoculation tétanique en un mot ne date pas dans ce cas de l’'amputation, mais de la blessure initiale. On. ne peut donc retenir les faits précités comme là preuve de la pos=. sibilité d'apparition du tétanos moins de vingt quatre heures après l’inoculation.

Restent quelques faits qui seraient plus dénonsiratts si l'on était assuré que le blessé a été atteint réellement . de tétanos, qu'il n’a pas été commis d'erreur de diagnostic ou qu'il ne s'agit pas d'une simple coincidence, le sujet ayant été atteint d’une blessure antérieure passéé plus ou moins inaperçue. ie

Pour les ouvriers en particulier, qui sont si fréquemment atteints d'érosions aux mains, il ‘est souvent malaisé de déterminer quelle est la blessure dont l'infection a causé le tétanos et à quelle époque remonte cette blessure.

On peut dire, qu'au point de vue clinique, il n ’existe pasun nombre suffisant d'observations où le tétanos ait eu une période d’ incubation très raccourcie, pour que l'on puisse admettre la possibilité de tétanos à début très précoce; d'autant qu'aucune de ces observations. (recueillies presque toutes avant la découverte du bacille de Nicolaier, agent du tétanos) n’entraîne en. elle-même la conviction par sa précision,

Or, nos connaissances sur le bacille de Nicolaïer et la toxine qu’il secrète nous laissent très sceptique sur la possibilité d’incubation courte du tétanos, pour les raisons suivantes :

Plaçant le bacille de Nicolaïer dans les meilleures conditions de développement, c'est à dire, ensemiençant ses

spores sur un milieu de culture anaérobie propice, on cons-

tate que les formes adultes du bacille n'apparaissent qu’au bout de 24 heures au minimum, A ce moment commence la Secrétion de la toxine qui ne se trouve en quantité suffisante dans la culture, comme le montre le résultat de l'inoculation aux animaux, qu’au bout de 2 jours. Il faut donc trois jours au minimum pour qu’un ensemencement de spores tétaniques, dans les conditions les plus favorables, aboutisse à la formation d’une quantité dangereuse de toxine.

Or, au niveau d’une plaie du doigt, les conditions de dé- veloppement du bacille sont Join de réaliser l’optimum (on. sait que Je bacille se développe sur place et que seule sa:

toxine passe dans la circulation pour agir sur le système.

nerveux).

Il apparaïit .donc comme invraisemblable que d’incubation:.

du tétanos, surtout après une blessure au doigt, puisse être

réduite à moins de 24 heures.

Nous estimons donc qu'il est impossible que le tétanos

auquel a-succombé R... soit dû à l'infection de la piqûre du

11 août 192., accident survenu moins de 24 heures avant:

l'apparition des premiers symptômes du tétanos.

-Par ailleurs, MM. Roux et Vaïllard, au cours d’ex-.

périences faites à l’Institut Pasteur, sur le pouvoir préventif du sérum ont cherché à réaliser chez divers ani-

maux l’inoculation des spores tétaniques dans dés con-.

ditions rappelant le plus possible celles de A’inocula-

tion accidentelle.

Les spores “utilisées ont toutes été soumises à une température de 80° afin de détruire les moindres. traces de toxine tétanique dont la présence aurait pu fausser le résultat des expériences. Comme on va le-voir,

tous les animaux injèctés n’ont présenté lés premiers

symptômes du tétanos qu'après un certain délai qui n’a jamais été inférieur à quatre jours. +

Dans un premier cas, On a inoculé dans le tissu cellulaire sous cutané dés spores additionnées d’acide lactique, subtance chimiotaxique négative qui empêche les leucocytaires d’aborder les spores. Malgré cette condition extrêmement favorable au développement des germes le tétanos n’est apraru que dans le cours du 3° jour chez la souris et Îe cobaye, et du 4au T° jour chez le lapin. TENTE ra rt

Dans un second cas, les spores ont été associées à un coccus, par lui-même inoffensif, mais réalisant las sociation’ microbienne. Le tétanos s’est déclaré le 3° jour, la mort survenait de 36 à 48 heures après le début des accidents. |

Afin de mieux réaliser les conditions de l’inoculation accidentelle, les auteurs ont utilisé, dans une deuxième série de faits, des échardes de bois, minces, longues de 1 cm, souillées de spores chauffées à 80° et associées À des cocci. Ces échardes ont été introduites sous la peau, en plein tissu cellulaire. Sur 36 souris infectées, 31 sont devenues tétaniques dans les dé: lais suivants : » c , 5 le 3° jour; 15 le 4° jour;

5 le 5° jour ; ARTE 2 le 6° jour ;

sep Jour

"1 le 8° jour ;

Sur 16 cobayés, 15 ont'pris le tétanos ARTE un déar variant entre 4'et 24 jours.

‘ Continuant leurs expériences, les auteurs ont piqué les échardes en plein tissu musculaire, mode d’inocula tion plus sévère que le précédent, par suite du milieu de ‘culture plus favorable et de la plus grande facilité d'absorption de la toxine. ro cobayes ainsi inoculés ent été atteints de tétanos au bout de 1 jour 1/2 à 3 jours.

Enfin un autre mode d’inoculation a été réalisé par Pintroduction de particules de terre souillée de spores sous la peau du ventre du cobaye : 4 ont présenté du tétanos le 4° jour. Euh

Ainsi donc, sauf en ce qui concerne l’ indcOISHON en plein muscle, la durée d’incubation n’a jamais été inférieure à 3 jours malgré que la défense lencocytaire ait été inhibée ou détournée, et qu’il s’agisse d’animaux, particulièrement sensibles à la toxine tétanique.

: Aussi MM. Roux et Vaillard disent-ils avec raison :

«Jamais pour notre part nous n’avons vu, un:Co- -baye infecté avec des spores chauffés à 80° prendre le tétanos en 24 heures...

Le tétanos n'apparait aussi promptement que lorsqu'on insère dans les muscles des échardes retirées de cadavres ayant succombé au tétanos. »:

À l’appui de cette affirmation, 4 cobayes reçoivent dans'les muscles de la cuisse des échardes ayant servi

à infecter les cobayes d’une expérience précédente et qui étaient conservées depuis 2 mois. Le tétanos appa-. rut en moins de 24 heures et affecta une allure extrèmement rapide.

. Un tel résultat peut Seei does. par: la présence d’ une certaine dose de toxine. desséchée à la surface de l’écharde et est en tous points comparable ? à ceux obtenus par l'injection de toxine pure, par filtrage des cultures, Dans ce cas encore, malgré, la, rapidité. de 11e absorption, les effets du poison tétanique ne sont pas immédiats. Entre le moment de | introduction de ia culture dans. l'organisme et celui où apparaissent lespremiers symptômes, il s'écoule de 16 à 24 heures pour la souris, le rat et le cobaye, de 16 à 60 heures pour le lapin.

Ces périodes d’ incubation se rapportent à des doses moyennes de toxine. Elles sont raccourcies, pour des doses plus fortes, retardées pour des doses moindres.

Enfin, F. Albert déclare, en note d’une ‘communication à la Société de Biologie du 7 décembre 1910 : « Un cas de tétanos à évolution suraiguë m ’a fourni un microbe de virulence extrême. L'’inoculation au cobaye du pus de la plaie tétanigène tuait l'animal en s à 6 heures de tétanos généralisé, »

Ce sont là des faits exceptionnels, qui ont trait à de petits animaux chez qui une dose minime de toxine est souvent suffisante pour imprégner totalement le Système nerveux, On ne saurait en effet transporter intégralement les résultats du laboratoire dans le domaine

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de la pathologie humaine et conclure directement du cobaye ou de la souris à l’homme. Il est nécessaire de tenir compte de la différence de taille, de la résistance particulière de chaque être vis à vis de la toxine tétanique, C’est ainsi que deux moutons ayant été inoculés par Behring avec 1 centicube de culture tétanique traitée par le chloroforme et tuant la souris À la dose de 1/2.000 ** de centicube, ‘ne présentèrent guère, 3 jours après, qu’une démarche raide et une certaine rigidité des muscles abdominaux.

Ainsi donc les recherches expérimentales COnCOrdent parfaitement avec le résultat de i’observation des cultures et de leur virulence pour assigner au tétanos une durée d’incubation qui ne peut être inférieure à trois jours. On ne saurait admettre un délai moindre que dans des cas nettement définis où il serait démontré que le blessé a été contaminé non par des spores mais par du pus où par un objet ayant été récemment en contact direct avec un foyer tétanique virulent, et recélant de ce fait/une certaine quantité de toxine.

Les notions précises que l’on possède sur le degré de résistance. dés spores tétaniques, même introduites dans l’organisme, ne permettent guère d’assigner avec certitude une limite maxima à la période d’incubation. Comme nous l’avons déjà démontré longuement à propos du tétanos post sériques (page 14) les spores peuvent subsister longtemps au sein des tissus en

attendant-l’apparition de circonstances favorables à leur germination. Rien.ne permet d’affirmer leur destruction par Îles ds après un certain dei même fort long. Re 144 : HE $

Les obsérvations de guerre relatent de. AE cas de tétanos tardifs, à incubation lente où prolongée.

Borrel cite un cas de tétanos. ayant débuté 1 mois après une plaie de la main. Une injection de sérum avait été faite le jour de la blessure.

H, L. Rocher rapporte deux cas de tétanos. tardifs, l’un, survenu au 41° jour malgré 2 injections pratiqués le 4° et le 10° jour, l’autre à allure aigue, à évolution mortelle, apparu 64 jours après la blessure ; une injection préventive avait été faite en temps voulu, mais l’on n’avait pas retrouvé un projectile inclus dans la plaie.

Roger, de Marseille a observé un tétänos survenue s mois. 1/2 après des blessures multiples par éclat d’obus; — et un tétanos monoplégique avec léger trismus apparu 13 mois après la blessure. |

Tous ces cas se rapportent à des tétanos tardifs, post sériques. L’immunité conférée par l’antitoxine du sérum S’est épuisée avnt la destruction du germe.

- Mais parmi les tétanos tardifs, on peut rencontrer encore.des types non atténués dans leur évolution par une injection, a qui l’on a injustement appliqué l'épithète de tétanos spontanés ou médicaux. Souvent ils présentent une gravité égale à celle des tétanos précoces; aigus ou généralisés. Parfois cependant ils ‘affectent une allure subaigue avec tendance à rester loca-

lisés, :C’est ainsi que MM. Trémolières et Caussade rapportent l’histoire d’un malade soigné pour sciatique droite, douleurs abdominales, et par la suite, raideur de la nuque, céphalée, paralysie faciale et des muscles masticateurs, phénomènes ayant débuté 1 mois après une plaie de la jambe droite. Le diagnostic était em suspens depuis plus d’un mois quant apparut du trismus. On assista alors à l’évolution d’un. tétanos partiel, puis généralisé, dont l’incubation avait duré plus de deux mois.

Mais l’observation la plus remarquable d’incubation prolongée est celle d GAS et ira Fe dans la thèse d'Albert.

. Un soldat est blessé à Souchez en 1915, par FAR d'obus dans le genou droit. Cicatrisation en 2 moïs, mais ankÿlose du genou en flexion. Mécano et électrothérapie. Mar- | che normale au bout de 3 mois.

En 1917, mal perforant du gros orteil droit. Contracture de la jambe droite.

Depuis 1920, marche difficile, brusques An douloureuses paroxystiques avec sueurs.

En juillet 1921 crises douloureuses du mollet, étiquetées

causalgiques à la Salpétrière. |

Septembre 1921. La marche devient brusquement impossible par contracture en extension, de la jambe droite.

27 février 1922. La contracture gagne l’autre membre inférieur, puis le tronc. Pas de trismus, pas de raideur des membres supérieurs. On porte le diagnostic de tétanos.

6 mars 1922. Mort au cours d’une crise convulsive.

: Les auteurs. de cetté obsérvation ont conclu -qu’ il

s'agissait d’un tétanos à évolution extrèmement ‘lente dont l inoculation se raftachait à Ja: blessure. Jeu se Une: incubation: d’ aussi re dues nous’ | parait très difficile à admettre dans la pratique médico-légale courante. Rein ne permet d’affirmer en effet que le malade n’a pas reçu entre temps une blessure insignifante,: n’ayant-pas attiré son. attention, -et néanmoins suffisante pour réaliser l'inoculation de germes tétaniques. RU

C'est dans cette esprit qu’un jugement du tribunal de Périgueux, en 1904, confirmé par la Cour de Bordeaux, rejeta la demande d’indemnité formulée par la famille d’un ouvrier qui avait subi un écrasement de l’auriculaire en avril, et avait suecomibe au tétanos en septembre. 4

Cela ne veut pas dite qu’il faille rejeter AsStament: l'hypothèse d’une durée d’incubation: supérieure à la normale. De nombreux faits plaident en sa faveur. Mais l’expert ne saurait rattacher légitimement l’apparition du tétanos déjà ancienne qu’autant qu’une inoculation antérieure s'avère impossible, ainsi que le déclare M. le Professeur Sorel dans le rapport suivant :

— Mi OBSERVATION (Prof. Sorel, de Toulouse).

Le 2 avril 1914, L... agé de soixante deux ans, travaiilan: à une usine métallurgique, avait fait une chute dans une fosse, mesurant 3 mètres de profondeur, accident provoqué par l’effondrement du plancher; la fosse contenait des débris de ferraille. Le blessé fut péniblement déterré de cette excavation; un médecin appelé constata une fracture non compliquée de l’extrémité inférieure de la jambe droite et de l’astragale; la peau atteinte par les débris coupants contenus dans la fosse, présentait quelques écorchures superficielles ,en apparence insignifiantes et ne nécessitant pas une injection de sérum antitétanique. Le membre après réduction de la fracture, fut placé dans un appareil à contention. : |

Le 20 mai, soit QUARANTE HUIT JOURS APRES L'ACCIDENT, L..: présenta les premiers signes du tétanos : trismus, dysphagie.

Le lendemain, la raideur de la nuque, la température atteignant 39° à 40°,.la contracture douloureuse du tronc et des membres surtout à droite, des crises toniques affreuses, se renouvelant à l’occasion de tout mouvement imprimé au malade, complétaient le tableau dramatique du tétanos.

Le 22 mai la mort survenait malgré le chloral administré. à haute dose.

I1 est évident que L... mourait de tétanos compliquant l'accident du 2 avril, toutes autres complications des fractures, toutes maladies accidentelles (urémie, hémorragie cérébrale, empoisonnement) étant éliminées au nom de

la clinique et des faits observés.