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Les tétanos post abortifs

Le tétanos post abortif représente la variété la plus courante du tétanos dit utérin. Cette dernière dénomination englobe tous les cas, d’allure clinique assez spéciale, où l’inoculation s’est faite au niveau d’érosions de la muqueuse utérine ou vaginale; et ‘exclue ceux où la porte d’entrée du bacille est. représentée par une plaie qui, bien qu’intéressant les organes génitaux, siège au niveau du revêtement cutané Lite lèvres ou périnée).

Il est classique de distinguer parmi les tétanos utérins : |

1°) Des tétanos gynécologiques, survenant en dehors de tout état de grossesse ;

2°)Des tétanos obstétricaux, de variété puerpérale ou-de variété post abortive,

Mais en fait, les formes gynécologiques et puerpé: rales sont devenues d’une extrême rareté depuis les découvertes pasteuriennes. Fréquentes chez certains peuples primitifs où l’ac:ouchement a lieu à même le sol; déjà très rares dans les campagnes bien qu’on

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y voie parfois encore des temmes accoucher dans des logis malpropres, sur des lits poussiéreux, sous la

direction de matrones ignorantes des principes : les

plus élémentaires de l’hygiène; elles ne s’observent plus dans les maternités et. les: cliniques, en raison de l’asepsie toujours plus rigoureuse qui préside aux interventions. C’est en somme à la variété post-abortive que se rattachent: la plupart des tétanos utérins actuellement observés.

- La facilité avec laquelle un instrument, manié par des mains peu expettes, est capable de produire une lésion des muqueuses, la clandestinité de l'opération qui empêche souvent de prendre toutes les précautions d'asepsie désirables sont autant de causes contribuant à l'infection de la patiente. |

Le nombre de’cas observés est certes restreint. Les statistiques n’assignent au tétanos utérin qu'une proportion des 3 o/o sur la totalité des tétanos. Cependant Rothschild a pu en receuillir 42 cas au cours de ces trente dernières années, ‘hiffre évidemment inférieur à la réalité puisqu'il demande à être augmenté du nombre sûrement important des cas méconnus ou restés ignorés. La plupart ont donné lieu à une enquête judiciaire et motivé ne expertise médico légale.

En raison de la porte d’entrée particulière du bacille tétanique et du mode d’absorption de la toxine par la voie sanguine et par la voie nerveuse, ce sera le système sympathique abdominal et les muscles dés organes Correspondants qui subiront les premiers l’imprégnation toxique. Il en résultera le plus souvent

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des modalités symptomatiques et évolutives assez spéciales pour donner à l'affection un type clinique particulier : la forme splanchnique, que l’on peut d’ailleurs obtenir expérimentalement en injectant la toxine tétanique dans les. différents viscères du cobaye : testicule, cavité péritonéale, foie, rein, vessie; poumon, ganglion Iymp'atique, etc.

Elle se caractérise par une incubation relativement longue, d’une durée moyenne dé 7 à 8 jours, mais pouvant aller jusqu’à 10 jours et plus: L’affection s’annonce le plus souvent par'une dysphagie croissante, dûe au spasme pharyngé. Le malade ne peut pas déglutir; il se raidit, la tête en hyperextension ; le facies cyanosé exprime l’angoisse. La seule vue d’une boisson’ peut déclancher les spasmes pharyngés dont l’intensité est parfois telle que la malade refuse toute alimentation::

Parallèlement, évoluent des accès de suffocation spontanés ou provoqués par la simple pression du cou, dûs au spasme laryngé. On note en même temps du:spasme ‘diaphragmatique, de la contracture des muscles abdominaux.

Le trismus vient bientôt s'ajouter au tableau clinique. À l’inverse des cas de tétanos ordinaire où il apparait précocement, il :st'ici assez tardif, ainsi que les contractures qui se localisent d’abord aux muscles de la nuque et du dos, mais n’ont pas le temps de gagner les membres et de se généraliser en raison de l’évolution : particulièrement : rapide : de l'affection. L’intensité des phénomènes généraux témoigne d’une

imprégnation toxique massive de l'organisme. Ea température très élevée atteint et dépasse 40°. Le pouls est petit, filant, rapide; la tachycardie est précoce. La respiration est superficielle et accélérée. La mort survient presque fatalement en vingt quatre ou quarante huit heures, en dépit de la sérothérapie et: de la mise en œuvre de méthodes thérapeutiques énergiques et hardies pouvant aller jusqu’à l’extirpation de l’utérus infecté. 7

Les statistiques des divers auteurs s'accordent toutes sur le taux extrêmement élevé de la mortalité. Vallas'a vu 12 morts sur 15 cas; Kentmann, qui en a observé 44 cas depuis 1885 a eu une mortalité de 92 % ; Simpson a vu 20 morts sur 27 cas. Quant à Kraus à la maternité de Prague, il compte 28 décès sur 28 cas, soit une mortalité de 100 %.

La littérature médicale de ces dernières années renferme cependant quelques cas dans lesquels la maladie n’a pas évolué selon le mode extrêmement rapide que nous avons décrit, où les contractures ont eu le temps de se généraliser, où la guérison même à pu être obtenue.

Poisot et Merry rapportent un cas de tétanos post abortif ayant évolué du 14 juillet au 12 août. La malade présenta des contractures généralisées et guérit.

Courtellemont a observé, après un accouchement pratiqué par les matrones d’un village des environs d’Amiens un cas de tétanos à marche chronique qui a guéri. Pendant la dernière partie de l’évolution, on notait une prédominance nette des spasmes et de la

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contracture au niveau des muscles de la paroi abdominiale ‘antérieure, de la région lombo sacrée et des membres inférieurs, ce qui laissait à penser que la toxine avait particulièrement prolongé son effet sur le segment de moëlle répondant à l'organe d’où était parti l'infection, phénomène analogue à ceux qu’on observe dans les tétanosg partiels.

De Massary et Lechelle ont présenté à la Sociéte Médicale des Hôpitaux le 23 avril 1920 .un cas de tétanos post abortif remarquable par la lenteur de l’évolution. Il s’agit d’une femme ayant fait une fausse couche de trois semaines, et chez qui es premiers symptômes tétaniques n'apparurent que neuf jours après, le 15 décembre : céphalée, frissons, fièvre, trismus léger. Le 18 décembre on notait un trismus intense, de légères contractures des muscles du dos et de la nuque, le 23 décembre apparaissaient des contractures permanentes et des crises convulsives. Une sérothérapie intensive eut raison de l'affection qui guérit le 2 janvier.

On peut penser qu’il s'est agi Re ces cas heureux d’un microbe de virulence atténuée dont l'élaboration toxique n’a pas été suffisante pour réaliser une, imprégnation massive de | organisme.

Peut être: faut-il faire intervenir aussi la nature de l’agent microbien associé. au ‘bacille de Nicolaier. Dans les cas de tétanos très graves, à forme aigue ou suraigue, à évolution mortelle, F. Albert (recherches faites à la clinique chirurgicale de l’Université de

Liège) a trouvé constamment l'association du Bactérium coli; chaque fois «u contraire que ia culture décelait un microbe par ui même beaucoup plus wirulent : streptocoque, staphylocoque, etc. le tétanos affectait une allure beaucoup plus bénigne. . s

“L'AVORTEMENT CRIMINEL représente sans | conteste l’un des cas qui iéunissent le plus de circonstances favorables à l’éclosion du tétanos.

Un traumatisme vaginal ou utérin léger, — et néanmoins largement suffisant —, est d’une réalisation extrêmement facile au cours de manœuvres abortives.

L’instrument utilisé, mal guidé, peut ne pas pénétrer du premier coup dans l’utérus. Il va se perdre dans le cul de sac postérieur du vagin, contre lequel il bute en vain. En admettant que l’avorteuse s’aperçoive de la mauvaise direction suivie, la manœuvre, même faite avec quelque douceur, aura souvent été suffisante pour produire une petit ecchymose ou une légère éraillure de la muqueuse.

Dans d’autres cas, la femme qui veut se débarasser d’un fardeau encombrant n’a trouvé personne de qualifié qui veuille consentir à sa demande; le mari ou l’amant se sentira assez sûr de lui pour tenter l’opération, et n’arrivera qu’à traumatiser: la : mu- : queuse à moins que, plus malchanceux,: il n’aboutisse du premier coup à une perforation.

Enfin il peut s'agir de malheureuses abandonnées

Sans argent, qui dans un accès de désespoir tentent de se faire avorter elle-mêmes. La position incommode, l’ignorance complète, souvent l’état moral défectueux, et l'anxiété seront autant de facteurs d'insuccès pour la femme qui ne réussira qu’à se blesser plus ou moins grièvement.

Les chances de blessure déjà très grandes de par l’inexpérience de l’opérateur, sont encore augmentées par la nature de l’objet employé. On a vu les objets les plus hétéreclites servir dans un but abortif. De plus en plus on tend à utiliser des sondes de gomme demi dures dont la rigidité est suffisante pour leur permettre de franchir l’orifice du col, mais qui conservent néanmoins assez de souplesse pour fléchir et se recourbér quand elles butent contre un obstacle. ‘Ii est bien évident qu'avec une pareille instrumentation les chances de blessure sont réduites au minimum. Mais des sondes métalliques, des canules en os, des aiguilles d’acier sont encore d’un emploi 25sez courant particulièrement entre les mains de gens peu avertis. De tels instruments sont susceptibles au plus haut point de produire des lésions. Il en est de même des tiges ou racines de végétaux parfois employées dans les campagnes.

Ordinairement, c’est au fond du cul de sac posté rieur du vagin Que l’on trouve la trace des violences exercées, en raison de la fausse route qui s’ouvre presque nature‘lement devant l'instrument. Parfois aussi, c’est au niveau de j’orifice externe du col utérin,.soit qu'il ait été difficilement perméable à une

sonde d’un calibre trop volumineux dont l’introduc tion forcée a amené un léger déchirement, — comme cela se produit dans des essais de dilatation trop rapide, — soit que l’on ait buté à plusieurs reprises contre le col avant d’en trouver l'orifice.

Rarement enfin la lésion est le fait d’un genre par-

ticulier de manœuvres abortives qui cherchent à pro: voquer l’expuülsion du fœtus par des De ou de légères scarifications du col.

D'ailleurs il n’est-nullement nécessaire qu’une porte d'entrée traumatique Soit créée au bacille tétanique,

puisqu'il en a une de toute trouvée et de tout premier.

ordre dans la plaie utérine consécutive à l’avortement. L’utérus puerpéral-en général et plus spécialement post abortum constitue une porte d'entrée commode et un riche milieu de culturé pour le bacille, de Nicolaïer et les microbes zsSociés. L'important réseau ‘veineux et lymphatique qui l’enserre permet en outre là résorption rapide d’une grande quantité de toxine

Enfin l’état dans lequel se trouve l'organe est

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éminement favorable à l'infection :

Un utérus post ,abortum en effet, est un organe traumatisé, que l’on a forcé à se contracter malgré lui, auquel on a fait violence et dont la résistance À l'infection se trouve de ce seul fait considérablement diminuée. L’expulsion du contenu utérin ne s’est pas toujours faite normalement et complètement, comme dans la plupart des accouchements, L'accouchement est, un acte physiologique auquel l’organisme- tend naturellement, auquel il est préparé, auquel il con-

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couft avec ensemble et harmonie. L'introduction d’un corps étranger dans l'utérus gravide provoque au contraire des contractions intempestives, mal coor données., L'’arrachement de l'œuf a lieu par suite d’un traumatisme et non par un décollement progres: sif. C’est plus qu’il n’en faut pour provoquer des déchirures de membranes, des expulsions incomplètes, une rétention plus ou moins importante de débris placentaires. |

Dès lors ces débris retenus dan$ la cavité close de l’utérus vont s’infecter. Les débris de caduques, les caillots sanguins résultant de l’hémorragie interne, constituent un excellent milieu de culture. De grosses doses de toxine vont s’élaborer et, absorbées par la large plaie placentaire, réaliseront d’emblée une imprégnation massive des éléments nerveux contre laquelle toute thérapeutique sera par la suite ineffi cace.

L'organisme lui-même n’est que peu disposé à 5e défendre contre cette intoxication. Le système nerveux à souvent été considérablement ébranlé par les manœuvres répétées et douloureuses, car Favorti:ment n’a pas toujours lieu du premier coup. E? expu. sion du fœtus s’est en outre accompagnée d’une perte de sang plus ou moins abondante, mais toujours suffisante pour anémier la malade. Dans les cas où l'utérus n’a pas complètement expulsé son contenu, on peut même assister à une hémorragie continue qui réalise en peu de jours une véritable saignée a blanc de la malade.

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On conviendra sans peine qu'un ensemble de circonstances réunissant : une plaie traumatique facile, une plaie placentaire cértaine, un état utérin nettement favorable à l’infection, un organisme incapable de réagir, — représente des conditions de choïx pour le développement du microbe tétanique. En fait, la plupart des observations de tétanos post abortifs ou puerpéraux ont toujours tnis en évidence l’état de réceptivité particulière présenté par la cavité utérine, en raison de manœuvres instumentales ou digitales plus ou moins traumatisantes et de la rétention de débris placentaires.

Deux observations inédites de M. le Professeur Balthazard viendront à l’appui de nos affirmations. La première est particulièrement intéressante puisque, outre la mise en évidence de lésions vaginales par manœuvres! abortives assez maladroites, elle apporte la preuve irréfutable de l'infection tétanique. Le bacille a été décelé par l’examen direct de coupes de la muqueuse utérine, fait assez rare pour être signalé.

L'intérêt de la seconde réside dans l’existence de suffusions sanguines étendues dans l'épaisseur des muscles et caractéristiques de convulsions sans aucun doute tétaniques, dans la mise en lumière de l’état putride de la cavité utérine; dans la probabilité d’infection par la plaie placentaire, en l’absence de toute trace de traumatisme vaginal ou utérin.

. OBSERVATION I. (M. Balthazard.) — Le cadavre est