DES SIGNES DE L’AVORTEMENT CHEZ LA FEMME

ractère trop tranché pour qu’il soit possible de les méconnaître. C’est le plus souvent sur le col que l’on rencontre une ou plusieurs petites plaies plus ou moins régulières, qui tantôt pénètrent dans l’intérieur même de la matrice, tantôt se perdent dans l’épaisseur de ses parois. Leur trajet est indiqué par une infiltration ou un pelit épanchement de sang coagulé dont il n’est pas sans intérêt de constater exactement l’état, car il peut servir à délerminer, d’après l’évolution déjà subie, l’époque à laquelle remonte la blessure. La perforation complète de l’utérus n’est pas très-rare. On a vu la matrice tantôt déchirée par des perforations multiples qui y avaient déterminé une inflammation gangréneuse, tantôt dilacérée dans une grande étendue et largement ouverte, parfois, au contraire, traversée de part en part par un nombre plus ou moins considérable de petites piqûres. J’ai cité l’exemple d’une blessure semblable qui avait pénélré jusqu’à l’artère iliaque interne et, en l’ouvrant, avait déterminé une hémorrhagie foudroyante.

Les désordres ont atteint dans certains cas des proportions bien plus considérables et constituent de véritables mutilations. La matrice renversée, tirée au dehors, arrachée en totalité ou en partie, avec les lambeaux du vagin, du péritoine et des intestins eux-mêmes, atteste d’une manière si flagrante des violences criminelles, qu’à moins de circonstances tout à fait exceptionnelles, telles que la fureur insensée d’une maniaque portant la main sur elle-même, il ne peut y avoir d’hésitation pour l’expert qui doit seulement chercher d’après l’examen de chaque cas particulier à pénétrer toutes les circonstances de ces barbares manœuvres.

Des perforations de la matrice produites par des

manœuvres abortives. — Les questions très - diverses qui peuvent surgir à l’occasion d’une perforation de

DES PERFORATIONS DE LA MATRICE

la matrice constatée sur le cadavre d’une femme, que l’on suppose victime d’un avortement, me font un devoir d’insister sur ce genre de lésions dont on trouvera parmi les observations qui terminent ce mémoire des exemples extrêmement curieux auxquels je prie le lecteur de se reporter et de s'attacher d’une manière particulière. Sans m’arrêter à ces allégations dérisoires, dont la défense des accusés donne si souvent le triste exemple, dans les affaires de cette nature, et dont l’expert n’a pas de peine à faire justice, il est des explications qui, toutes contraires qu’elles soient aux principes généraux de la science et à la réalité même des laits, demandent cependant à être discutées et exigent de la part du médecin appelé à éclairer la justice une réfutation sérieuse.

Il faut, par exemple, en ce qui touche les perforations delà matrice produites par des manœuvres abortives, établir de la manièr e la plus précise : 1° que la lésion a bien réellement été faite pendant que la femme était encore vivante, et non, comme le prétendait un accusé dans l’un des cas que je citerai, par l’inadvertance des médecins chargés de l’autopsie cadavérique ; 2° que la perforation n’est pas le résultat d un coup ou d une chute accidentelle survenus pendant la grossesse plus ou moins longtemps avant la mort ; 3° qu’elle ne constitue pas une de ces ruptures spontanées qui, sous l’influence de causes diverses, peuvent se produire par le seul effet des contractions de l’utérus ; 4° que les accidents qui ont précédé la mort et la mort elle-même sont bien les conséquences de la blessure; 5° et qu’enfin, en déterminant aussi exactement que possible 1 époque à laquelle a eu lieu la perforation, onia voit correspondre à celle que l’information assigne aux manœuvres abortives.

Ces différentes questions, à l’exception de la première

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qui rentre dans l’histoire générale des blessures et qui ne doit pas nous occuper ici, ne peuvent être résolues que par une connaissance positive des signes tir és du mode de production des ruptures spontanées de l’utérus, de la marche et de la terminaison des symptômes qu’elles déterminent, et des caractères anatomiques de la lésion qui les constitue, comparés avec ceux des perforations que peut produire l’instrument introduit dans la matrice pour opérer l’avortement. C’est ce double tableau que je vais essayer de présenter comme un complément nécessaire de l'étude médico-légale de [ avortement.

Du mode de production des ruptures spontanées et des perforations de l'utérus. — Je ne m’attacherai pas à reproduire ici l’énumération des causes nombreuses de ruptures spontanées de l’utérus indiquées par les auteurs (1). Je chercherai seulement à montrer dans quelles conditions elles se produisent le plus généralement en rapprochant ces conditions de celles où l’on rencontre les perforations suite d’avorlernenl.

Une première remarque très-importante à faire, c’est que les ruptures de l’utérus sont en réalité fort rares. La statistique met ce fait hors de doute. Clarke et Powel, cités par M. le professeur Velpeau, ont compté seulement 20 ruptures sur 8,600 accouchements, et Simpson (2) 24 sur 15.825. Madame Lachapelle en rencontrait 1 ou 2 au

(1) Paul Dubois, Dictionn. de médecine, Paris, 1846, t. XXX, p. 514, art. t té rus. — Duparcque, Histoires complètes des ruptures et des déchirures de l'utérus , du vagin et du périnée , t . II * des Maladies de la matrice , Paris, 1859. — Dezeimeris et Cliassaignac, Mémoires sur les ruptures de la matrice, dans Y Expérience , 1858, t. III, p. 241.

(2) A. Mattéi, des Ruptures dans le travail de l'accouchement. (Thèses de concours. Paris, 1860.)

plus par an sur 2,000 à 2,500 accouchements (1). Je dois à l’obligeance de M. le docteur Wieland, ancien interne distingué des hôpitaux, une statistique beaucoup plus complète et bien autrement, décisive, celles des ruptures de l’utérus observées pendant vingt années à la Maternité de Paris. De 1839 à 1848, sur un total de 51,560 accouchemenls, il ne s’est pas produit un seul cas de rupture de la matrice ; de 1848 à la fin de juin 1858, sur 28,299 accouchements, il y a eu 11 ruptures de l’utérus; ainsi réparties : 1 en 1848; 2 en 1850; 1 en 1851 ; 1 en 1855; 2 en 1 854 ; 1 dans chacune des quatre années qui suivent. Ainsi, il est permis de considérer cet accident comme tout à fait exceptionnel, et, par conséquent, de se montrer plus sévère dans les cas suspects sur l’origine et la nature de la lésion.

Mais ce qui est déjà plus caractéristique, c’est l’époque de la gestation à laquelle on observe les ruptures, quelle qu’en soit d’ailleurs la cause. Presque toutes ont lieu à terme pendant le travail même de l’accouchement. Quelques-unes pourtant ont été observées en dehors de tout travail d’expulsion du fœtus et à une distance plus ou moins éloignée du terme de la grossesse, Mais pour cellesci, qui sont les plus intéressantes au point de vue qui nous occupe, l’étude attentive et complète des faits, d’adleurs en petit nombre, consignés dans la science, montre que, d’une part, ils se rapportent aux derniers mois de la grossesse, à six mois au moins, et que, de l’autre, ils ont trait àd' S blessures extérieures, à des plaies par des coups de cornes d’animaux, par des coups de feu, par des instru-

it) Madame Lachapelle, Pratique de fart des accouchements. Paris, 18*25, t. III, p. 84 et suiv. — Mabry, Essai sur les lésions traumatiques que la femme peut éprouver pendant l1 accouchement. ( Thèses de Paris , 1855.)

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ments aigus et tranchants (1), auxquelles le développement considérable de l’utérus gravide l’a rendu plus accessible. Il existe, il est vrai, quelques cas dans lesquels la rupture a été constatée à une époque moins avancée de la grossesse. Mais c’est toujours alors à la suite d’un accident grave, d’une contusion profonde, d’une pression brusque et tr ès-énergique; comme celle que produirait une chute d’un lieu élevé ou un écrasement.

Lorsque dans les premiers mois delà grossesse, au moment d’une fausse couche, ainsi que les auteurs en rapportentdesexemples, on constate une déchirure de la matrice, il est permis de soupçonner une lésion produite par une opération abortive. El je suis convaincu, pour ma part, que quelques-unes des observations citées sous le titre de ruptures spontanées, à deux et trois mois de gestation, pourraient bien n’être que des cas d’avortement criminel méconnus (2) ; on ne peut cependant nier que la matrice puisse se rompre en se contractant pour chasser un fœtus encore imparfait. Le savant professeur de la Maternité, M. Danyau, a cité (5) le fait d’une femme qui, parvenue à cinq mois de grossesse, fit une fausse couche, immédiatement suivie d’une hémorrhagie mortelle, et chez laquelle on trouva une déchirure qui intéressait toute la hauteur du col et la partie supérieure du vagin. 11 est bon de faire remarquer avec M. P. Dubois qu’on ne peut comprendre de pareilles lésions, à une époque aussi peu avancée delà grossesse, qu’autant que l’œuf est expulsé en bloc, par conséquent, avec un volume égal et même supérieur à celui d’une tête de fœtus à terme.

(1 ) Voyez les travaux et mémoires déjà cités, notamment les dix premières observadons rapportées par MM. Dezeimeris et Chassaignac.

(2) Je signale particulièrement à ce point de vue la quinzième observation de M. Duparcque.

(3) Journal de chirurgie , t. I, p. 156, 1845.

Si l’on applique ces premières données à la distinction des ruptures spontanées et des perforations consécutives à l’avortement, on reconnaît que les premières se montrent surtout à une époque où précisément l’avortement est le plus rare, puisqu’on sait que c'est généralement pendant le troisième et le quatrième mois que ce crime est accompli. Ce n’est pas à dire que des violences criminelles de cette nature ne soient commises à une époque plus voisine du terme et au terme même, pendant le travail de l’accouchement, ainsi que le prouve le deuxième fait que je vais citer et plusieurs autres de mes observations. Pour celles-ci, c’est à d’autres considérations que celle de l’époque plus ou moins avancée de la gestation que l’on devra demander des éléments d’appréciation et de jugement.

En effet, quel que soit le moment où se produit la rupture ou la déchirure de la matrice, ce qu’il faut surtout examiner, ce sont les conditions mêmes de leur produc-* tion. Je ne crains pas de dire que celles-ci sont toujours faciles à saisir lorsqu’il s’agit, soit d’une contusion profonde ou d’une plaie pénétrante de l’abdomen avec lésion traumatique de l’utérus; soit d’une de ces ruptures, dites à bon droit spontanées, qui rentrent dans les cadres ingénieusement tracés par MM. Dezeimeris et Chassaignac, et dont la cause première apparaît tantôt dans une distension excessive avec amincissement des parois utérines, tantôt dans une altération préexistante du tissu de l’organe, telle qu’un ramollissement atrophique, apoplectiforme, inflammatoire ou gangréneux, ou quelque production hétéromorphe déposée en un point des parois de la matrice. Si l’on ajoute à ces conditions, en quelque sorte primordiales, les violences d’un puissant effort ou les contractions expultrices de l’utérus, on réalise dans leur généralité les circonstances les plus propres à en déterminer la rupture

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spontanée ou la déchirure. Est-il besoin de dire que les conditions essentielles manqueront nécessairement dans tous ou presque tous les cas d’opération abortive suivis de perforation. C’est à peine si l’on doit prévoir et réserver ceux dans lesquels la matrice préalablement malade subirait une opération abortive, sans cependant être atteinte par l’instrument, et se romprait ensuite par le fait des contractions qu’auraient provoquées les manœuvres criminelles. Une si fortuite coïncidence est trop douteuse et serait certainement trop rare pour mériter de nous arrêter.

11 est un autre ordre de ruptures spontanées bien moins dignes de fixer l’attention du médecin légiste : ce sont celles qui surviennent pendant le travail d’un accouchement difficile, soit par l’effort même des contractions utérines, soit par suite de manœuvres obstétricales mal dirigées. On comprend, en effet, combien plus aisément celles-bà se prêtent à une explication naturelle, et peuvent être couvertes par l’impuissance prétendue de l’art ou par les difficultés insurmontables d’une opération nécessaire, éléments nouveaux que l’expert aura à apprécier, et dont un peu de réflexion lui permettra le plus souvent de reconnaître la portée.

Ce qui importe dans les cas de cette nature, c’est de faire préciser le plus possible par les témoins ou même parles accusés toutes les circonstances et jusqu’aux plus petites particularités de l’accouchement, qui devront être analysées et pesées dans tous leurs détails. M. le professeur P. Dubois a posé la question avec la netteté et la sagacité qui lui sont propres (1). La contraction de l’utérus peut produire la rupture ou la déchirure du tissu utérin, toutes les fois quelle lutte avec énergie contre un obstacle

(1) Paul Dubois, Dictionnaire de médecine , Paris, 1846, t. XXX, art. Utérus.

absolumentinvincible, ou qui, susceptible d’être surmonté graduellement et à la longue, ne l’est pas tout de suite, à l’instant même, pour livrer passage au corps plus ou moins volumineux dont l’utérus s’eltbrce de se débarrasser. Tels seraient le rétrécissement du bassin ou l’étroitesse relative de ce canal dépendant du volume excessif ou de la situation vicieuse du fœtus. Tels sont encore les efforts de contractions utérines se développant tout à coup prématurément avec une énergie extrême avant que l’orifice soit suffisamment préparé et assoupli, surtout si elles sont compliquées de violents efforts, de renversement du tronc en arrière ou de compression du ventre. Dans les 11 cas de rupture de l’utérus observés à la Maternité de 1848 à 1858, on a trouve 7 fois le bassin vicié; 5 fois une présentation vicieuse qui a exigé des manœuvres de version ou autre, enfin, \ fois une altération du tissu utérin.

Le problème, on le voit, est parfaitement posé : il s’agit pour l’expert de rechercher avec soin si quelques-unes des circonstances qui précèdent existent chez la femme dont la matrice perforée est soumise à son examen ; et si lalésion de cet organe peut être légitimement attribuée à l’une ou à l’autre de ces causes. Il est bien clair, en effet, que si le tissu de la matrice est sain, si aucune blessure extérieure ne l’a atteinte; si, d’un autre côté, la bonne conformation du bassin, la présentation normale de l’enfant, la dilatation naturelle et régulière de l’orifice du col, laissent la voie libre au produit de la conception, il est impossible d’admettre que les contractions utérines au lieu d’expulser le fardeau que la matrice renferme, déchirent les parois de l’organe. Et si, dans ces conditions, l’utérus est déchiré et perforé, la lésion devra être attribuée, avec toute vraisemblance, à une perforation par un instrument introduit dans l’intérieur de la matrice ou à un arrache-

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ment résultant de tractions violentes exercées sur le fœtus et ses annexes ou sur Putérus lui-même.

Il est bien entendu que les circonstances propres à favoriser la rupture spontanée n’auraient pas besoin d’être toutes réunies dans un cas donné pour que l’accident se produisît spontanément. Ainsi, on a vu des ruptures survenir alors que la dilatation de l’orifice utérin était complète ; l’obstacle contre lequel l’organe luttait jusqu’à se rompre élait placé ailleurs, soit dans le bassin rétréci, soit dans le volume de la tête du fœtus; tandis que, dans d’autres cas, c’est contre le col fermé et rigide avec un bassin bien conformé et un fœtus normalement développé que venaient échouer les contractions désordonnées de la matrice.

J’en citerai deux exemples abrégés qui feront bien comprendre à quel ordre de faits s’appliquent les observations qui précèdent.

Il s’agit d’une femme qui accouchait pour la troisième fois. La dilatation était presque complète; mais le bassin rétréci ne permettait pas l’engagement de la tête. M. le professeur P. Dubois termina l’accouchement par une version opérée sans beaucoup d’efforts. La femme, succombait le lendemain, et à l’autopsie on trouvait une large ouverture irrégulière comprenant une partie de la face antérieure du vagin, toute la longueur de la face antérieure du col, puis une portion de la partie gauche du corps de l’utérus. -Nous reviendrons sur les circonstances dans lesquelles s’est opérée la rupture pour en préciser l'époque exacte (1).

Le second fait est relatif à un accouchement rendu laborieux par le volume excessif de la tête d’un fœtus hydrocéphale, et qui, malgré une dilatation du col régulière et complète, ne put être terminé par M. le profe'Seur Nélaton qu’au moyen de la ponction du crâne et de la version. Une rupture presque longitudinale s’était faite au bord gauche de l’utérus, longue de plus de 20 centimètres, à peu près linéaire, à

(1) Observation recueillie par M. Taurin. ( Bulletin de la Société anatomique , t. XVIII, p. 63.)

bords un peu déchirés, commençant à 1 centimètre au-dessous du ligament rond, presque au niveau de l’insertion du vagin sur le col (1).

Je n’ai pas besoin de faire remarquer combien ces faits diffèrent de ceux que j’ai cités à la fin de ce mémoire, dans lesquels la dilatation étant facile et complète et le bassin bien conformé, rien ne s’opposait à la libre sortie d’un fœtus de dimensions normales par les voies régulières, et qui ont présenté néanmoins des perforations et des déchirures de la matrice qu il était impossible de rapporter à des contractions trop énergiques et de ne pas considérer comme l’effet de violences criminelles.

Je n’ignore pas que, si l’accusé appartient à la profession médicale, il rejettera sa faute sur le résultat funeste d’une opération obstétricale que la nécessité justifiait. Mais c’est, précisément cette nécessité qu'il y aurait à justifier et dont les indications recherchées attentivement par l’expert feront absolument défaut dans les conditions où se présentent le plus ordinairement les accusations d’avortement. S’il s’agit d’une personne étrangère à l’art, les violences dont elle s’est rendue coupable apparaissent sans motif comme sans excuse et ne peuvent embarrasser l’expert.

11 est un dernier mot à ajouter sur les prétendues ruptures spontanées, invoquées par les individus livrés à la pratique criminelle des avortements; ils se retranchent avec un cynisme sans égal derrière leur tr iste renom d’habileté qui ne serait guère compatible avec la grossière maladresse que révèle la perforation de la matrice. Mais il ne faut pas s’y méprendre, ces perforations s’opèrent plus facilement qu’on ne le pense, et ne sont pas toujours l’indice d’une extrême maladresse; un instrument introduit dans

(t) Observation recueillie par M. E. Archambault. (Ibid., Paris 1850, t. XXV, p. 590.)

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l’intérieur de la cavité utérine pour en détacher des fongosités, manié par la main la plus exercée, a pu, je le tiens de l’un des premiers chirurgiens de ce temps, traverser toute l’épaisseur de l’utérus sans qu’on en ait été averti autrement que par la saillie de fextrémitéde la curette sous la paroi abdominale. A plus forte raison, l’opération de l’avortement pratiquée sur une matrice rendue plus vasculaire par la gestation peut plus facilement encore dépasser la limite, d’ailleurs mal connue et mal mesurée, et faire pénétrer l’instrument abortif à travers le tissu moins consistant de l’utérus.

De la marche et de la terminaison des accidents produits par la perforation de la matrice et par les ruptures spontanées.— 11 n’est pas sans intérêt, même au point de vue de l’expertise médico-légale, de bien connaître les symptômes des ruptures spontanées : et plus d’une question relative à la poursuite de l’avortement ne peut être résolue que par une élude attentive de la marche et de la terminaison des accidents qu’amène la rupture de l’utérus, comparées avec les effets immédiats ou secondaires des perforations, suites de manœuvres abortives. 11 suffira de rappeler, à l’appui de cette remarque, l’importance qu’a acquise, aux débats de la cour d’assises de l’Aisne, la détermination du moment précis où s’ôtait opérée la déchirure de la matrice et des signes qui pouvaient servir à la fixer : c’est seulement par ce côté que je crois utile d’envisager la symptomatologie comparée des ruptures et des perforations de la matrice.

On s’accorde généralement à signaler comme marquant l’instant où se produit la déchirure de l’utérus pendant le travail d’un accouchement difficile, une douleur très-vive accompagnée ou précédée d’une sensation de déchirement et d un bruit particulier. Le visage pâlit, se décompose, des hoquets, des nausées, des vomissements, des lipothy-

mies, le refroidissement des extrémités, 1 affaiblissement rapide et considérable du pouls annoncent une mort prochaine qui survient quelquefois après quelques heures. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, même pour les ruptures qui surviennent pendant un accouchement à terme. L’un des faits que je viens de rapporter a fourni à cet égard à M. P. Dubois le sujet d’observations Irès-dignesd’intèrêt. Le moment où se produit la déchirure était difficile à préciser. La malade n’a éprouvé aucun phénomène caractéristique; ni le craquement interne, ni ce sentiment particulier de déchirure, ni syncope, ni trouble nerveux. Mais elle a eu des hémorrhagies abondantes en nappe avant que la version tût opérée : elle a ressenti une douleur vive, continue, dans le ventre, coïncidant avec une inertie utérine complète et une altération profonde de l'organisme. M. P. Dubois pense que la rupture s’est opérée d’une manière lente, insensible, sourde. Il exclut l’idée

de toute violence extérieure ; rien n’a été tenté au dehors

de Y hôpital, car le col n’était pas dilaté; les contractions utérines ont continué avec régularité jusqu’au moment de la dilatation complète du col, puis elles ont cessé tout à coup : la rupture se serait donc produite au moment de la dilatation complète.

Cette interruption soudaine du travail est en réalité un signe excellent et tout à fait frappant du moment où se produit la rupture ou la perforation, car ici les efforts de furie et de l’autre se confondent. On verra que, chez la fille P., sujet de l’iine de nos observations, la tête, dont la présence au détroit inférieur avait été parfaitement constatée, était complètement remontée lorsque les accidents caractéristiques de la déchirure ont été reconnus par la sage-femme quelque temps avant la mort. Duparcque cite aussi, d’après Schneider, l’histoire suivante (1) :

(1) Loc cit., obs. XI.

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Une femme, mère de douze enfants, au moment du dernier accouchement, la tête étant déjà dans la cavité du petit bassin, et prête à franchir le passage, se jeta à terre en se frappant le ventre. Des douleurs vives, une hémorrhagie survinrent, la tête était remontée. Une rupture s'était faite au côté droit et à la partie postérieure de la matrice, commençant à 2 centimètres de l'orifice du col et s étendant en haut dans la longueur de 15 centimètres. La texture des lèvres de la déchirure n’était point altérée.

Tout ce qui vient d’être dit se rapporte à peu près exclusivement aux ruptures qui surviennent pendant le travail et auxquelles on ne peut comparer que les déchirures faites par des personnes étrangères à Part, qui voudraient, par des violences criminelh s, terminer brusquement un accouchement au risque de mutiler à la fois la mère et l’enfant. Mais les ruptures beaucoup plus rares qui se font à une époque éloignée du ternie ne se manifestent pas d’une manière si tranchée et ne donnent pas lieu instantanément aux phénomènes de suspension du travail et d’ascension de la lêle qui ont tant de valeur. Ils ne sont guère caractérisés que parles symptômes généraux d’angoisse et de douleur que nous avons cités, et, plus tard, par l’inflammation de la matrice et du péritoiue qui en est la conséquence inévitable et qui n’amène la mort qu’au bout de plusieurs jours, suivant l’acuïté plus ou moins vive de la métro-péritonite. 11 est d’ailleurs possible d’apprécier d’une manière assez sûre l’époque à laquelle a été opérée la déchirure d’après l’examen des organes et d’après les progrès qu’ont faits déjà les désordres inflammatoires : c’est ainsi que pour 1 affaire de Saint-Quentin nous avons cru pouvoir fixer à quatre jours à peu près avant la mort la perforation de la matrice constatée chez la dame C.

Je citerai comme offrant avec ce fait plus d’une analogie intéressante l’observation suivante qu’a bien voulu me communiquer M. le docteur P. Lorain.

Catherine M., âgée de vingt-deux ans et demi, est accouchée à la Maternité de Paris le 27 août 1855 et y est morte le 31 août.

Cette femme, lorsqu’elle se présenta à la Maternité, était en mal d’enfant, les membranes étaient rompues et elle éprouvait de légères douleurs. On reconnut que la partie fœtale était haute, et que le col n’était point dilaté. Au bout de trente-six heures, les douleurs étaient devenues très-vives, pressantes, l’utérus se contractait énergiquement; une main du fœtus faisait procidence (présentation de l’épaule droite, deuxième position). On pouvait, tant au volume du ventre qu à celui de la main du fœtus, juger que la grossesse n’était arrivée qu’au septième mois. A ce moment, on n’entendait plus les battements du cœur du fœtus. L’orifice était peu dilaté : on attendit. On pouvait espérer que l'évolution spontanée serait possible ; en tout cas, il n’y avait pas d’accidents imminents, et l’orifice, d’ailleurs, ne permettait guère l’inlroduction de la main. Cependant cette femme perdait ses forces, elle s’affaissait, elle pâlissait, elle accusait dans le ventre des douleurs singulièrement pénibles et d une e.-pèce particulière, elle avait vomi plusieurs fois, son pouls était rapide, sa peau chaude, elle semblait inquiète. Cette femme lut mise au bain.

Quelques heures apiès, mademoiselle X., aide sage-femme, opéra la version, qui n'offrit pas de très-grandes difficultés. Au dire des assistants, la malade ne parut pas ressentir de douleurs excessives pendant ni aussitôt après l’accouchement ; seulement elle perdit beaucoup de sang, et on lui administra du seigle ergoté.

La faiblesse allait en augmentant, et il y avait une profonde altération des traits; les organes génitaux avaient été explorés avec précaution, et de l'ensemble des signes passés et présents résultait pour nous l’opinion qu’il y avait peut-être chez cette femme une rupture de l’utérus. Notre principale préoccupation avait été de calmer les souffrances de la malade ; aussi le traitement avait-il consisté exclusivement dans l’emploi des calmants et surtout des préparations opiacées. La mort, qui était prévue, eut lieu le 31 août, quatrième jour après 1 accouchement.

A l’autopsie, le ventre est un peu météorisé. La vulve béante, d’une couleur brune, laisse suinter un liquide noirâtre.

Les intestins sont distendus par des gaz, mais ils n’ont pas un volume extraordinaire, et en cela le cadavre diflèrede ceux du plus grand nombre des femmes mortes à la suite d’une péritonite puerpérale. 11 n’y a pas non plus ce flot de liquide séio-purulent qui s'échappe d’ordinaire au moment où I on ouvre l’abdomen. Les intestins sont tachés de sang, et, en plusieurs points, à leur surface, sont étalées des membranes rouges ou noires, minces, transparentes, résistantes, assez adhérentes, qui sont le produit d’une hémorrhagie et non le résultat

DES PE II FO DATION S DE LA MATUlCE

d’une sécrétion plastique inflammatoire. Ces fausses membranes offrent beaucoup de rapport avec celles que l’on rencontre dans les hémorrhagies méningées chez les enfants. Une péritonite, avec sécrétion de pus et de fausses membranes, a eu lieu consécutivement, sans doute, à l'hémorrhagie, et, en soulevant les intestins, on aperçoit le bassin en partie rempli par des niasses albumino-fibrineuses adhérentes aux corps et aux annexes de l’utérus: ces fausses membranes sont molles, peu transparentes, jaunes ou blanches, rugueuses : il n’y a pas d’épanchement séreux ni séro-purulent. Quelques anses intestinales ont contracté, avec U utérus, des adhérences qui offrent déjà une certaine résistance. La couleur du péritoine est partout ardoisée ou noirâtre, et, en quelques points, on y remarque des taches de sang.

L’utérus occupe toute l’excavation pelvienne : il est appuyé en arrière ; il a les apparences et les dimensions que l’on trouve chez les femmes accouchées à terme depuis cinq ou six jours ; il n’offre, en avant, aucune lésion, mais si on le fait basculer en avant on voit une large déchirure, en arrière, à gauche: cette déchirure est complète. Il n'y a pas eu décollement du péritoine; nulle part, ni dans l’abdomen ni dans le bassin, il n’y a d’infiltration sous-péritonéale; il y a eu déchirure totale probablement d’emblée, et ouverture de la cavité utérine dans la cavité abdominale. Cette ouverture est telle, qu’on peut y introduire toute la main.

La vulve et le vagin n’offrent aucune lésion particulière; on n'y voit ni solution de continuité ni point gangrené ou ulcéré.

La solution de continuité est à gauche verticale, d’une longueur de 0,15 à 0,1 G, d’une largeur en haut de 0,01, en bas de 0,04. 8i l'on écarte les lèvres de la déchirure, on obtient une ouverture où le poing s’introduit facilement. Cette déchirure commence à 0,025 au-dessus de l’ouverture vaginale du col, et se prolonge jusqu’à 0,04 de l’attache utérine de la trompe gauche : elle est située à 0,04 en dehors de la ligne médiane, et elle est un peu oblique de bas en haut et de dedans en dehors; les lèvres en sont grenues, irrégulières, tapissées de petits lambeaux gangréneux noirs et fétides. Cependant le tissu utérin tout autour de la déchirure est sain ; les parois utérines épaisses de 0,025, sont fermes, résistantes ; nulle part il n’y a amincissement ni eschare. La déchirure s’est opérée au milieu même de la surface d’insertion du placenta ; aussi doit-on s’étonner que l’hémorrhagie n’ait pas été plus abondante. La cavité utérine contient environ 50 grammes du liquide noir, fétide, indiqué précédemment; elle ne contient pas de caillots. Nous n’avons pas trouvé de pus dans les vaisseaux. Le bassin est large et bien conformé. La déchirure de l’utérus s’est produite ici pendant le travail de l’accouchement, par le fait d’une présentation anormale du fœSus ; les manœuvres obstétricales ont pu agrandir la déchirure,

mais il ne paraît pas probable qu’elles l’aient déterminée. Aucun signe particulier n'a d’ailleurs indiqué le moment précis où s'est opérée la rupture.

Je n’insisterai pas davantage sur les symptômes des perforations et des ruptures, sur leur apparition, leur marche, leur durée et leur terminaison : je crois en avoir dit assez pour faire comprendre leur valeur dans la solution des questions qui nous occupent, et notamment comme signe de l’époque précise à laquelle ont eu lieu les ruptures et les perforations.

Des caractères anatomiques des ruptures spontanées et des perforations de la matrice. — En l’absence de données relatives aux conditions de production et aux phénomènes particuliers des ruptures et des perforations de la matrice, il serait encore permis de les distinguera des caractères suffisamment certains tirés du siège, de l’étendue et de la forme de la lésion qui existe à l’utérus. Il nous reste à les exposer succinctement.

Le siège des ruptures spontanées, quoique variable, est cependant assez circonscrit dans les différentes espèces qui se présentent, pour que Ton en puisse déduire quelques considérations utiles. Celles qui sont produites par des violences extérieures se font dans le point même où a agi la cause vulnérante dont la trace se prolongera presque certainement dans les organes voisins et n’échappera pas à l’examen attentif de l’expert. Les ruptures d une autre espèce, qui accompagneraient une fausse couche à une époque encore peu avancée de la grossesse, n’offrent d’ailleurs, en raison de leur rareté, rien de particulier, eu égard à leur siège. Celles, au contraire, qui s’opèrent pendant l’accouchement occupent le plus souvent l’un des côtés du corps de la matrice, l’un de ses bords, le gauche surtout, se prolongeant depuis Lun des angles supérieurs

Tardieu. Ayortement. 3e édition. 6

DES PERFORATIONS DE LA MATRICE

jusqu’à l’insertion du vagin sur le col(i), oula naissance même du col; on les a vues exceptionnellement s’étendre d’une trompe à l’autre sous forme d’une large déchirure. 11 convient d’ajouter que si quelque point des parois de l’utérus présente une altération de texture, c’est laque s’opérera la rupture spontanée.

Les perforations produites par des manœuvres abortives n’affectent pas de siège particulier : elles peuvent se montrer, quelle que soit l’époque de la grossesse, sur toutes les parties de l’organe, et si elles existent plus souvent sur le col, il n’est pas rare de les voir traverser de part en part, soit le fond, soit la paroi postérieure de la matrice. J’ai constaté une déchirure qui occupait l’orifice interne du col ,uneautrequi intéressaità la fois le col et le fond de l’utérus. Eniin, je rappelle que deux des faits rapportés à la fin de cette étude nous ont montré des perforations siégeant au fond de la matrice, qui a été considérée à tort comme hors de la portée de l’instrument employé aux pratiques abortives. Ces faits sont d’ailleurs analogues à celui que Dance (2) avait rapporté, et que M. P. Dubois, dans son excellent article (3), lui emprunte, non sans étonnement. Quant aux déchirures par arrachement, analogues aux effets de manœuvres obstétricales mal dirigées, elles siègent presque exclusivement, ou du moins ont toujours leur point de départ, à la partie inférieure et principalement à la réunion du col avec le corps de la matrice.

L’étendue des ruptures spontanées est toujours de beaucoup supérieure à celle des perforations faites par un instrument vulnérant plus ou moins aigu qui en reproduisent, en général, les dimensions en même temps que la

(1) Observation citée par M. Depaul ( Bulletin de la Société anatomique, Paris, 1841, t. XVI, p. 206).

(2) Dance, Arch. générales de méd ., première série, t. XXII, p. 207.

(5) Paul Dubois, diction, de méd. Paris, 1846, t. XXX. Art. Utérus.

forme. Cependant il importe de tenir grand compte des modifications qui ont pu se produire dansl’élendue de la lésion et de l’agrandissement de la plaie sous l'influence du travail inflammatoire, pour peu que la mort se soit fait attendre pendant quelques jours. Les déchirures et ruptures spontanées sont ordinairement assez larges pour permettre le passage du fœtus dans la cavité du ventre. Elles atteignent parfois des dimensions vraiment considérables en rapport avec les diamètres du fœtus lui-même. Les perforations peuvent d’ailleurs, comme les ruptures, être complètes ou incomplètes et ne pas traverser toute l’épaisseur des parois de l’utérus.

Quant à la forme de la solution de continuité, elle n’est pas moins décisive en général, lorsque l’on compare la rupture spontanée avec la perforation faite par l’instrument abortif. Celle-ci, pour peu qu’elle n’ait pas été altérée par le travail morbide consécutif, est assez nette et marquée par un épanchement de sang coagulé qui suit le trajet de la blessure. Toujours, au contraire, la rupture spontanée est irrégulière, à bord déchiquetés, plus ou moins contus et désorganisés, réduits souvent à une sorte de frange membraneuse très-mince; circonstance qui ne se présente jamais au mêmedegré, même dans les plaies par arrachement de la matrice qui n’ont cependant pas la régularité de bords de la perforation simple déterminée par l’opération abortive. Lorsque la mort n’a pas suivi de près la blessure de l’utérus, la forme de la solution de continuité change; en même temps qu’elle s’élargit, les bords s’infiltrent de pus et se détruisent par place comme par une sorte de travail d’ulcération; ou même par la gangrène du tissu qui a été traversé par l’instrument vub nérant. On ne confondra pas ces caractères évidemment secondaires avec ces cas de ramollissement gangréneux dans lesquels une ouverture à bords irréguliers, ramollis,

DES PERFORATIONS DE LA MATRICE

fait communiquer la cavité utérine avec un foyer purulent (1).

Résumé comparatif des signes des perforations et des ruptures spontanées de la matrice. — Si nous cherchons à résumer en une sorte de parallèle les caractères et les signes comparatifs des deux espèces de lésions, nous croyons pouvoir avancer les propositions suivantes :

Les perforations par manœuvres abortives se produisent, comme d ailleurs toute espèce d’avortement, à une époque peu avancée de la grossesse, époque à laquelle précisément les ruptures spontanées sont, sinon absolument impossibles, au moins d’une excessive rareté.

Si les déchirures de la matrice par manœuvres abortive ont lieu au moment du travail de la délivrance, au terme ou à une époque voisine du terme, elles se présentent dans des conditions de bonne conformation du bassin, d’intégrité du tissu de l’utérus, de liberté des voies que doit parcourir le produit de la conception, de présentation régulière et de dimensions normales de l’enfant, qui excluent la possibilité des ruptures spontanées.

La perforation criminelle ne s’accompagne jamais des désordres extérieurs qui caractérisent les lésions utérines consécutives a des coups, à des chutes, à des blessures accidentelles ou autres qui peuvent atteindre la matrice à travers les parois abdominales.

La perforation de la matrice par un instrument introduit pour provoquer l’avortement, si elle révèle la violence, n’implique pas toujours l’impéritie d’une main non exercée; la texture de l’organe, modifiée par la gestation, pouvant favoriser la pénétration de l’instrument à travers les parois de l’utérus.

Le moment précis où a lieu la perforation est moins

(1) Observation recueillie par llusson. (Bulletin de la Société anatomique, t. XI, p. 45.)

facile à déterminer que celui où se fait la rupture spontanée, surtout quand il s’agit d’un avortement pratiqué dans les premiers mois de la grossesse, les effets immédiats de la blessure de la matrice pouvant se réduire à la douleur, à une hémorrhagie peu abondante, et les effets secondaires, c’est-à-dire l’intlammation de la matrice et du péritoine qui se terminera par la mort, pouvant durer plus ou moins longtemps, c’est-à-dire de deux à trois ou huit jours.

Les déchirures qui résultent d’un arrachement criminel, opéré à la fin de la grossesse et pendant le travail, pourront se révéler, au contraire, de la meme manière que la rupture spontanée, par l’acuïlé poignante de la douleur, la syncope, la décomposition des traits, l’hémorrhagie foudroyante et la mort rapide. Mais tous ces signes pourront faire défaut : on en trouverait un plus constant et non moins caractéristique dans l’interruption du travail commencé et dans l’ascension brusque de la tète du fœtus déjà engagée, qui, du détroit inférieur, peut remonter jusqu’au-dessus du détroit supérieur ou même disparaître tout à fait, si, comme on le voit souvent, l’enfant a passé dans la cavité du ventre par la déchirure de la matrice.

Les perforations criminelles n’affectent pas, eu égard à leur siège, la constance des ruptures spontanées qui s’observent surtout vers les angles et sur les bords de la matrice; ou à l’insertion du vagin vers le col : elles peuvent traverser les parois de l’utérus presque dans tous les points et en atteindre même le fond.

L’étendue et les dimensions des perforations produites par les manœuvres abortives n’atteignent pas ordinairement celles qu’otfrent les ruptures spontanées; elles ne présentent pas non plus la même irrégularité de contour, à moins qu’elles ne constituent des déchirures et des muti-

EXAMEN MÉDICO-LÉGAL

lations par arrachement. Elles reproduisent en général assez exactement la forme et les dimensions de l'instrument à l’aide duquel elles ont été faites; il faut seulement tenir compte de l’agrandissement et de la déformation qu'elles peuvent subir sous l'influence du travail inflammatoire et de la suppuration ulcéreuse qui se développe dans le point où le tissu utérin a été traversé ou déchiré.

DES CONSTATATIONS MÉDICO-LÉGALES QUI ONT TOUR OBJET LE PRODUIT DE LA CONCEPTION.

Tous les auteurs sont unanimes à proclamer l’importance des recherches qui doivent porter sur le produit de la conception dans les affairesd’avortement. Mais la plupart donnent aces recherches une très-fausse direction et n’en précisent ni le sens ni les limites. J’ai signalé déjà au commencement de ce mémoire, la doctrine erronée dans laquelle se rencontrent à la fois Orfila et Devergie. Je ne puis comprendre que l’on conseille de procéder, à l’égard du fœtus expulsé par le fait d’un avortement, delà môme manière que pour le nouveau-né qui meurt victime d’un infanticide. En quoi la justice a-t-elle besoin de savoir si les blessures qui, dans les opérations abortives, ont pu atteindre le fœtus, l’ont atteint vivant ou mort ? Et dans quel but l’expert ira-t-il au-devant d’une semblable question en soumettant les poumons du fœtus à des expériences docimasiques? Quelque étrange que m’ait paru cette doctrine, professée par des autorités si compétentes, elle m’a longtemps arrêté; mais plus j’y ai réfléchi, plus je me suis affermi dans la conviction qu’il n’y avait là qu’une confusion tout à fait inexplicable entre des faits d’un ordre tout différent. N’arrive-t-il pas, en effet, dans le plus grand nombre des affaires d’avortement, que l’avorton n’est pas retrouvé; et voit-on pour cela que les poursuites perdent

DU PRODUIT EXPULSÉ

leur caractère et les recherches médico-légales leur but? L’examen du fœtus peut fournir un élément de plus à la découverte de la vérité, mais il n’en est pas ici comme de l’infanticide où l’absence du corps de l’enfant annule toute possibilité de recherche et de poursuite. Je n’hésite donc pas à repousser formellement cette assimilation et à dire, contrairement à la proposition d’Ortila et aux préceptes de M. Devergie, qu’il n’y a pas lieu de faire sur l’avorton les mêmes recherches que sur le nouveau-né qui périt par infanticide, sauf le cas fort rare d’ailleurs où en raison de l’âge déjà avancé et de l’apparente viabilité du fœtus expulsé, on peut supposer qu’il y a eu à la fois, ou, pour mieux dire, successivement, avortement et infanticide.

La chose capitale, dans l’examen du produit de conception expulsé prématurément par suite de manœuvres criminelles, est de rechercher, après la constatation de la nature de ce produit, si son corps ou ses débris portent des traces appréciables de ces manœuvres. 11 n’est jamais utile de savoir s’il était vivant au moment où a été pratiquée l’opération. Si dans certains cas il peut être bon de constater l’état de vie même après f expulsion, c’est tout à fait secondairement etdanslebut, par exemple, d’établir, comme l’a fait très-heureusement Ollivier (d’Angers) dans la consultation que j’ai déjà cilée, que la persistance de la vie chez un fœtus pendant six heures après son expulsion, excluait l’idée d’une action lente et progressive de la cause abortive, et se conciliait, au contraire, très-bien avec l’idée d’une provocation directe par simple rupture des membranes sans lésion du fœtus. La recherche de l’âge du produit expulsé sur laquelle insistent longuement les auteurs, n’a pas une utildé plus directe, car elle ne peut fournir qu’une notion accessoire sinon tout à fait insignifiante. Si l’on admet, en effet, comme je ne balance pas à penser

EXAMEN MÉDICO-LÉGAL

qu’on doit le faire, que le crime d’avorlement est constitué par l’expulsion provoquée prématurément du produit de la conception, on doit comprendre combien peu il importe que celui-ci soit plus ou moins développé. Tout au plus verra-t-on dans ce fait un caractère qui pourra servir à contrôler certains points de l’enquête ou certaines allégations de la femme. Ce qui offrira, au contraire, beaucoup plus d’intérêt, c’est de fixer autant que possible, comme on doit d’ailleurs toujours le faire dans tous les cas de mort violente, l’époque à laquelle remonte la mort du fœtus; ce qui ne veut pas dire qu’il faille rechercher s’il était mort quand il a été atteint par des instruments vulnérants, mais ce qui peut servir à combattre des assertions qui tendraient à attribuer la mort et l’expulsion à des causes autres que les manœuvres abortives, ainsi que j’en ai cité un exemple. Tels sont, à mon sens, les principes qui doivent guider l’expert dans les constatations qui portent sur le produit de la conception.

On a vu que l’œuf n’était pas toujours intéressé dans les opérations qui ontpour but de provoquer l’avortement. Aussi peut-il arriver qu’on le retrouve intact dans la matrice, même lorsque celle-ci est blessée. D’autres fois les membranes seront plus ou moins largement ouvertes, et on pourra les trouver décollées dans une étendue plus ou moins considérable, circonstance, qui, si elle coïncidait avec une faible dilatation du col utérin, conduirait, suivant une observation fort judicieuse de M. Devergie, à exclure l’idée d’un travail spontané d’expulsion dufœtus, et s’expliquerait au contraire très-facilement par l’introduction d’un agent mécanique dans l’intérieur de la matrice. Lorsque les manœuvres ont été moins mesurées, on peut ne trouver dans l’utérus que des débris de fœtus en partie dilacérés, mais dont la présence est la plus sûre preuve des violences abortives.

DU PRODUIT EXPULSÉ

Si le foetus a été expulsé complètement et retrouvé, on doit, ainsi que je l’ai dit, rechercher s’il porte des traces de blessures, et à quelle époque peut remonter sa mort. Il est beaucoup plus rare de trouver des lésions sur le corps du fœtus que sur la matrice. Cependant, dans quelques cas, on découvre sur le sommet du crâne des piqûres, qui n’intéressent le plus souvent que les téguments, mais qui quelquefois pénètrent jusque dans la cavité crânienne. Ces piqûres ne sont marquées que par une petite tache noirâtre formée par un peu de sang coagulé. Il ne faut pas ici se borner à un examen superficiel, dans lequel on risquerait d’être induit en erreur, surtout si l’on n’avait pas eu le soin de laver préalablement le cuir chevelu de manière à enlever les petites gouttelettes de sang desséché qui pourraient simuler une blessure. On doit disséquer complètement les téguments, et l’on suivra alors aisément l'instrument vulnérant. Je ne partage pas l’opinion de M. Devergie, qui admet que les blessures du fœtus se rencontrent fréquemment sur les fesses et sur le dos ; je me crois fondé à dire que le cas le moins rare est celui où les piqûres existent sur le crâne, en insistant de nouveau sur cette remarque générale, que les blessures du fœtus deviennent de jour en jour davantage et en fait une véritable exception, en raison des procédés usités maintenant dans la plupart des cas d’avortement.

L’état extérieur du fœtus est très-important à considérer au point de vue de la détermination de l’époque à laquelle il a cessé de vivre dans le sein de sa mère. Mais il faut tenir un grand compte des changements que la putréfaction a pu lui faire subir depuis le moment de l’expulsion. Il existe d’ailleurs des signes bien connus propres à différencier la décomposition qui s’opère dans le sein de la mère de celle qui se développe à l’air libre. J’ai fait une étude spéciale de ces signes dans mon mémoire sur

EXAMEN MÉDICO-LÉGAL

l’infanticide (1 ) auquel la question se rattache plus particulièrement. Je me bornerai à rappeler ici que, dans le piemier cas, d’après lesrecherches d’Orfila, de MM.Devergie, Martin de Lyon, Sentex (2) et Lempereur, et conformément aux observations des accoucheurs les plus éclairés, Moreau, MM. P. Dubois, Danyau et Cazeaux, le fœtus, mort déjà depuis quelque temps avant son expulsion, présente une teinte d’un rouge brun uniforme et très-caractéristique , que pour peu que le séjour dans la matrice se prolonge, le corps du fœtus se ride, se sèche et se momifie en quelque sorte, ou bien, s’il n’est encore qu’aux premiers temps de sa formation, se transforme en une sorte de masse gélatiniforme.

Pour compléter sur ce point l’étude des constatations auxquelles doit se livrer l'expert dans les affaires d’avortement, il me reste à consigner ici les résultats de recherches neuves et intéressantes dues à M. Chevallier (5) sur lescaractèresdes taches formées parle liquide amniotique, résullals qui, quoique encore incomplets, pourront néanmoins être utilisés dans plus d’une affaire d’avortement. Les eaux de l’amnios, analysées déjà par Berzelius, Vauquelin, Thompson, etc., présentent, aux diverses époques de la grossesse, des différences assez notables, et d’ailleurs assez faciles à prévoir. Leur densité varie de 100 à 101, 25. Leur odeur, plus ou moins forte, est généralement spermatique; leur couleur, tantôt d’un jaune-citron, tantôt brune ou rougeâtre si elles sont mélangées de sang ; leur transparence et leur limpidité très-variable. Elles laissent déposer une matière d’un blanc caséiforme ou jaunâtre,

(1) A. Tardieu, loc. cil., p. 45.

(2) Sentex, des Altérations que subit le fœtus après sa mort dans la cavité utérine et de leur valeur médico-légale. 1868.

(5) A. Chevallier, Cas d'avortement suivi de mort {Ann. d'hyg.et de méd. lég., t. XLV1I, p. 597). Voyez aussi la thèse de M. Hipp. Gosse, sur T examen médico-légal des taches {Thèses de Paris, 1865, p. 58).

DU PRODUIT EXPULSE

ou colorée en rouge cinabre. Ce dépôt peut manquer complètement. Leur réaction est alcaline; elies moussent par l’agitation, et se troublent par l’action de la chaleur. Les acides donnent lieu à des effets divers : l’acide sulfurique n’y produit rien ; l’acide chlorhydrique y détermine un léger trouble ; l’acide nitrique, un précipité; l’acide acétique, rien quelquefois, un trouble dans quelques autres. L’alcool y forme un précipité floconneux, l’infusion de noix de galle, un précipité; le nitrate d’argent, un précipité insoluble dans l’acide nitrique; le chlore un coagulum et un précipité de matière floconneuse ; le chlorure de baryum les trouble. La potasse mêlée au liquide donne par la chaleur une vapeur aqueuse, qui bleuit le papier de tournesol.

Quant aux taches, M. Chevallier, dans un rapport qui lui est commun avec M. Devergie, a reconnu que les liquides de l’amnios peuvent tacher différemment les tissus en raison de leur coloration et de leur consistance, et aussi suivant la nature du tissu ; mais elles donnent, par la macération dans l’eau distillée, une liqueur qui se comporte avec moins d’énergie, toutefois d’une manière analogue au liquide amniotique lui-même. Elles occupent en général de larges surfaces, sont d’ailleurs d’un gris jaunâtre, et bordées par un liséré grisâtre très- marqué. L’examen microscopique y montre quelquefois des cellules épithéliales pavimenteuses présentant un noyau fréquemment granuleux et des poils de duvet provenant du fœtus (1).

Ici se termine l’exposé des faits, et l’indication des constaiations matérielles auxquelles l’expert doit se livrer pour être en mesure de répondre aux questions médico-légales, et de résoudre les difficultés nombreuses que soulève la poursuite des crimes d’avortement.

(1) Ch. Robin et A. Tardieu, Mémoire sur quelques applications nouvelles de l’examen microscopique à l'élude de diverses espèces de taches (Ann. d’hyg. publ. et de méd. lég., 2e série, t. XIII, p. 454. Paris, 1860).

EXAMEN ET APPRÉCIATION

DES DIFFICULTÉS PARTICULIÈRES QU’OFFRENT LES EXPERTISES MÉDICO-LÉGALES EN MATIÈRE d’aVORTEMENT.

Je laisserais incomplète la tache que je me suis proposée si je ne m’efforçais de faire ressortir les principales conséquences pratiques qui découlent de l’observation attentive des faits réunis dans cette étude, et de signaler, d’une manière toute particulière, les questions subsidiaires qui peuvent naître de telle ou telle circonstance spéciale, et les difficultés que rencontre leur solution, non-seulement, ainsi que j’ai pris soin de le faire remarquer dès le principe, par la nature meme des choses, mais plus encore peut-être par le fait delà qualité ordinaire des accusés, et des moyens de défense qu’ils ne craignent pas d’emprunter à l’art que leur crime déshonore. Ce n’est pas que j’aie la prétention de prévoir et de poser ici toutes les questions médico légales auxquelles peuvent donner lieu les affaires d’avortement, ni d’indiquer par avance la manière de les résoudre; mais en montrant qu’elles ne se bornent pas aux seuls termes supposés par les auteurs qui ne recherchent en quelque sorte que le fait brut, et qu’il faut, au contraire, creuser plus avant pour faire sortir la lumière du fond même des éléments qui le constituent, j’espère faire mieux comprendre l’étendue des services que la médecine légale est en possession de rendre à la justice dans les affaires de cette nature.

Déjà j’ai touché plusieurs de ces questions subsidiaires surlesquelles il serait inutile de revenir, telles que les particularités qui signalent le cours de la grossesse, les effets immédiats des moyens abortifs employés, et la marche que suiten général l’avortement provoqué ; il me reste à opposer ces données exactes de l’observation aux fausses interprétations, aux explications subtiles, à l’aide desquelles les

efforts intéressés des coupables cherchent à les dénaturer. Je sais par expérience qu’il n’est pas de théorie si impossible, d’hypothèses si monstrueuses, qui ne puissent surgir dans la défense des accusations d’avortement ; j’ai entendu les voix les plus éloquentes se faire, devant le jury, l’écho des hérésies médicales les plus incroyables; mais en meme temps je me suis convaincu que ces moyens ne triomphent que bien rarement du bon sens et de la vérité, lorsque, au nom des vrais principes de la science, l’expert, fort de sa mission, sait poursuivre et combatlrejusque dans leurs derniers retranchements et jusque sous leurs formes, en apparence, les moins saisissahles, l’erreur et le mensonge. Il lui sera facile de les démasquer, s’il a appris à les bien connaître.

La négation du fait de l’avortement et de la grossesse elle-même est, on le conçoit, le plus souvent difficile, et ce n’est pas à ce moyen que recourent en général les accusés. Cependant, lorsque l’avortement a eu lieu à une époque peu avancée de la grossesse, et que le produit de la conception a pu être soustrait, on peut rester en présence d’une hémorrhagie utérine, d’une perte plus ou moins abondante, dont il est sans doute possible de contester l'origine. 11 ne faut pas oublier cependant que, même dans ce cas, des signes d’ordre divers pourront être mis à profit ; on doit tenir compte, par exemple, de ce fait, qu’alors même qu’on cherche à en constater la présence, le produit de la conception peut passer inaperçu au milieu des caillots dont l’issue, dans la circonstance donnée, peut constituer une suffisante présomption de l’avortement. Je ne m’arrête pas à l’histoire si obscure et si confuse de ces môles, auxquelles on a fait jouer un rôle singulièrement exagéré dans cette question de l’avortement. Si d’ailleurs, comme les accoucheurs les plus éclairéss’accordentà le reconnaître aujourd’hui, ces masses indéter-

94 EXAMEN ET APPRÉCIATION

minées ne sont autre chose que des débris de placenta, on voit combien on serait fondé à rejeter toute contestation qui porterait sur la nature constatée du produit expulsé.

L’effort véritable de la défense, dans les accusations d’avortement, tend à expliquer le fait par une fausse couche naturelle ou accidentelle, ou encore à en attribuer la responsabilité à d’autres qu’à ceux sur lesquels pèse actuellement l’inculpation. Dans les deux cas, l’expert peut fournir les renseignements les plus utiles, parfois même les plus décisifs.

Pour ce qui est de ceux où l’accusée nie toute participation et se borne à rejeter sur d’autres la culpabilité, bien qu’il semble que l’appréciation en appartienne exclusivement aux juges, il peut se faire encore qu’ils présentent certaines circonstances qui seraient complètement du ressort de la médecine légale. Ce sont principalement alors les questions de date qui ontbesoin d’être précisées. Ainsi, que les rapports d’une femme avec une sage-femme soient bien établis à une époque fixée, celle-ci s’efforcera de démontrer que la fausse couche était accomplie ou tout au moins commencée au moment où elle a été consultée et où elle est intervenue pour la première fois. Si lafemme survit, on peut, en l’interrogeant, s’éclairer sur ces circonstances, et si l’on se rappelle l'enchaînement des faits tel que je me suis efforcé de le tracer avec une rigoureuse exactitude, on peut arriver à contrôler avec certitude les allégations de l’accusée. Si la femme a succombé, il faut chercherdans l’état des organes les caractères qui peuvent assigner aux lésions leur date réelle. C’est ainsi que j’ai montré le parti que l’on peut tirer de l’aspect que présenterait une blessure de la matrice et du degré de transformation qu’aurait subi le sang épanché qui en marque le trajet.

La possibilité des fausses couches naturelles ou acci dentelles ne saurait êlre contestée ; mais l’énumératiori banale des causes qui peuvent les amener, énumération que l’on trouve dans tous les traités d’obstétrique, dans tous les ouvrages de médecine légale, et que je me garderai de reproduire ici, conduirait à une très-mauvaise appréciation des faits criminels qu’il s’agit d’apprécier. En effet, ce serait se placer à un point de vue tout à fait faux que de prendre pour point de départ des recherches médico-légales les conditions plus ou moins mal définies delà fausse couche naturelle; il faut, au contraire, se demandersi, dans le fait qui vous est soumis, on rencontre des indices de manœuvres coupables, sauf à apprécier les allégationsparticulièresquiseraientproduites, et qui impliqueraient une probabilité plus ou moins admissible de fausse couche naturelle. Ces deux méthodes, dont la distinction peut paraître subtile, n’en sont pas moins complètement différentes l’une de l’autre : la première conduit à ces énonciations confuses, hésitantes, qui ne servent ni la véri té ni la justice; la seconde à cette formule nette et précise sans être tranchante, qui résout catégoriquement les questions posées, et répand dans les débats judiciaires la lumière qu’elle emprunte à la science. Les notions qui doivent intervenir pour faire rejeter l’hypothèse d’une fausse couche naturelle, seront donc uniquement puisées dans la considération de l’état physique de la femme. Je ne reviendrai pas sur les résultats matériels de cette exploration que j’ai déjà eu occasion d’exposer ; mais il est certains points sur lesquels il n’est pas hors de propos d’insister.

Les accidents qui sont de nature à provoquer une fausse couche sont trop variés pour qu’il soit permis d’en fixer par avance les conséquences nécessaires. Mais, au point de vue qui nous occupe, ce n’est pas sur des dé-

EXAMEN ET APPRÉCIATION

clarations plus ou moins suspectes que la réalité de ces accidents devra être admise ; il faut en rechercher et en constater les traces matérielles, qui ne doivent guèremanquer lorsqu’il s’agit d’une chute, d’une contusion, d’une blessure quelconque. Il faut seulement se tenir en garde contre une coïncidence qui pourrait être frauduleusement invoquée, et pour cela s’attacher à reconnaître, d’une manière positive, l’origine des blessures et 1 époque précise à laquelle elles peuvent remonter. Est-il besoin d’ajouter que l’on doit également se prémunir contre la simulation?

S’il n’existe pas une cause naturelle appréciable bien définie d’avortement, si l’on ne peut invoquer qu’une prédisposition constitutionnelle nécessairement cachée, il est un ordre de considérations très-puissantes qu’il faut bien se garder de négliger, et que l’on puisera dans laconnaissance générale des faits d’avortement. Les tentatives multipliées qui précèdent constamment les manœuvres abortives prouvent, par leur impuissance même, combien sont vaines la prédisposition et les prétendues causes morbides par lesquelles on prétendrait expliquer l’avortement. Les mêmes considérations sont applicables à l’état du fœtus, qui peut permettre, dans certains cas, d’apprécier si l’expulsion prématurée est l’effet d’une action lente et naturelle, telle qu’une maladie du fœtus et de ses annexes, ou une disposition particulière à la mère.

Dans les cas de cette nature, il est un point très-important à éclairer, car il est l’objet des assertions les plus fallacieuses de la part des principaux accusés; je veux parler de la justification tentée par eux des moyens préliminaires, tels que : émissions sanguines, médicaments divers, bains et fumigations. Le but avoué en toute occasion est le rappel des règles supprimées, et la nécessité de combattre les accidents qui sont la suite de cette sup-

pression, ou encore l’intention de prévenir une fausse couche imminente. Mais lorsque, par exemple, on trouve soit près des organes sexuels les piqûres de cent cinquante sangsues, appliquées dans un assez court espace deteinps, soit aux bras ou aux pieds les cicatrices de saignées répétées; lorsque, d’un autre côté, la constitution de la femme, Fétat de la circulation, l’auscultation des bruits du cœur, établissent, comme cela arrive le plus souvent, des contreindications formelles à un pareil traitement; lorsque les substances employées ont une action spécifique notoire, ou que les moyens employés pour prévenir une fausse couche prétendue imminente sont précisément de nature à la favoriser et à la précipiter, on trouve dans ces contradictions flagrantes de précieux éléments de conviction et de jugement.

Jusque-là pourtant la discussion est possible, et les allégations peuvent se produire sans une trop apparente témérité. Mais on sait ce que valent ces moyens pour obtenir l’avortement; leur impuissance contraint à en chercher de plus actifs, de plus énergiques dans les manœuvres directes ; et celles-ci comment les expliquer, comment meme tenter de les défendre? « Ce que l’on ne pourra jamais justifier, dit M. Devergie, ce sera l’emploi des moyens mécaniques dirigés sur l’utérus. » Or c’est là précisément ce que cherchent à faire les accusés qui appartiennent à la profession médicale, se retranchant derrière les exigences du traitement réclamé par une prétendue maladie, ou, ce qui serait possible encore, derrière une nécessité légitime de provoquer l'accouchement prématuré.

Le premier cas n’est pas une simple hypothèse ; j’ai cité plus d’un fait dans lesquels des hommes de l’art, mis en cause, ont allégué, soit une maladie de matrice, soit une affection syphilitique, qui rendait compte à la fois des

Tardieu. Avortement. 3e édition. 7

EXAMEN ET APPRÉCIATION

symptômes faussement attribués à un avortement, et des moyens prétendus abortifs employés par eux. Il ne faut pas dissimuler les difficultés que peut faire naître un semblable système, et l’obscurité qu’il peut répandre sur l’affaire la plus claire en apparence. Plus il sera absurde et mensonger, et plus il se dérobera souvent à toute discussion sérieuse. Ce n’est pas trop de toute la sagacité, et, je ne crains pas de le dire, de toute la patience de l’expert le plus consciencieux et le plus exercé pour détruire une à une les arguties qui se produisent dans certaines défenses avec une incroyable ténacité. J’ai dit que plus d’une fois des instruments pouvaient être portés sur la matrice sans que la femme en eût conscience ; le toucher ou l’exploration à l'aide du spéculum servaient à masquer une opération qui ne se trahissait que par ses suites.

Mais dans d’autres cas, et sous le manteau de certaines pratiques introduites assez récemment dans la chirurgie, les coupables ne craignent pas d’avouer l’emploi qu’ils ont fait de moyens très-capables de produire l’avortement, mais dont ils soutiennent n’avoir usé que conformément aux préceptes de l’art et dans un but de conservation. On n’a pas oublié à ce sujet les procédés qu’une discussion académique (1) a permis déjuger, et qui, dans les déviations de la matrice, ont été mis en usage pour redresser l’organe. L’hystéromètre introduit dans l’utérus a pu, dans les mains les plus loyales, déterminer par une fatale erreur un avortement; et si l’on hésitait à proscrire une telle pratique, de semblables faits devraient, à ce qu’il semble, lever tous les doutes. Mais, dans tous les cas, avec quelle sévérité devrait procéder l’expert appelé à juger ici non plus une question de responsabilité médicale,

(1) Bulletin de l'Académie impériale de médecine, t. XIX, p.628.

mais une intention criminelle. 11 ne pourrait le taire qu’en recherchant scrupuleusement si hauteur de cette faute a pu ignorer la grossesse, et sur quels motifs il s’est guidé pour introduire un hystéromètre dans la matrice.

Un autre moyen, sur lequel je veux dire quelques mots, est l’emploi de l’éponge, qui, sous une certaine forme, est un moyen connu et puissant pour provoquer l’avortement, et sous une autre a été conseillée dans certaines maladies de matrice, double propriété qu’a su exploiter dans l’intérêt de sa défense un officier de santé reconnu coupable d’ailleurs, et condamné comme tel. Il importe donc de faire remarquer combien diffèrent entre eux les deux procédés : le premier consistant dans l’introduction à travers le col utérin d’une éponge préparée, c’est-à-dire comprimée et réduite à un très-petit volume, et destinée à en opérer la dilatation; le second (1) dans l’emploi d’une sorte de suppositoire volumineux qui doit remplir tout le vagin. Mais il est à ce dernier des contreindications, telles que la sensibilité extrême ou l’inflammation des parties qui sont aggravées par le contact de l’éponge. C’est de cet argument, ajouté à celui de la forme et du mode d’application très-différents, que je me suis servi pour détruire les assertions d’un accusé, qui prétendait avoir fait usage d’un pessaire en éponge contre de prétendues ulcérations syphilitiques énormes du vagin et de la vulve, alors qu’en réalité la femme décrivait trèsexactement les éponges préparées dont l’introduction répétée avait été suivie de l’avortement. Ce fait, sans doute unique jusqu’à présent, méritait d’être signalé, car il peut fournir un utile enseignement dans des cas analogues.

(1) Prosper Yvaren (d’Avignon), de l'Emploi d'un cylindre d'éponge dans les maladies de l'utérus (Gazette hebdomadaire, t. I, p. 1095 et 1112).

EXAMEN ET APPRECIATION

J’arrive enfin à un fait capital au point de vue des questions médico-légales que soulève l’avortement ; je veux parler de l’avortement non criminel artificiellement provoqué, c’est-à-dire de l’opération par laquelle, dans certains cas exceptionnels, l’accoucheur interrompt, dès ses premières phases, une grossesse qui n’eût pu parvenir à son terme sans mettre en danger la vie de la femme enceinte, sacrifiant ainsi le fœtus au salut de la mère. Je ne mets pas en question la légitimité de l’opération ; toute discussion sur ce point me paraîtrait aujourd’hui déplacée. Mais il est une autre face de la question qui doit évidemment prendre place ici. C’est l’abus qui peut être fait de cette opération comme moyen de justifier l’avortement criminel. A ce titre on doit s’attacher, d’une manière toute particulière, à poser les conditions et les limites dans lesquelles doit être renfermée la pratique de l’avortement provoqué.

Dans la discussion mémorable qui eut lieu, en 1852, à l’Académie impériale de médecine, et dont le remarquable rapport de Cazeaux (1) avait marqué, dès le principe, toute la grandeur, le professeur Moreau ne cachait pas la crainte que lui inspirait un débat qui lui semblait pouvoir être fécond en crimes; et l’honorable M. Bégin (2), avec la chaleur d’accent qui le distinguait, signalait les dangers que l’on peut entrevoir derrière l’approbation accordée à

(1) Rapport sur l'avortement provoqué, lu à l’Académie de médecine dans la séance du 10 février 1852, par M. Cazeaux ( Bulletin de l'Académie, t. XVII, p. 564). On lira avec un vif intérêt et on consultera avec fruit sur cette question le traité exprofesso que lui a consacré un juriste distingué, M. Brillaud-Laujardière, avocat à Nantes, de l'Avortement provoqué, considéré au point de vue médical, théologique et médico-légal (Paris, 1862). Le sujet y est étudié sous toutes ses faces, et les difficultés qu’il soulève y sont résolues avec une sûreté d’érudition et une sagacité de jugement tout à fait remarquables.

(2) Bulletin de l'Académie de médecine , Paris, 1852, t. XVII, p. 25.

l’avortement obstétrical : « Si cette pratique recevait notre sanction, disait-il, elle s’étendrait inévitablement : l’abus succéderait à l’usage. A côté de l’exercice régulier de l’art, comme à côté de toute action faite à bonne intention, se rencontre presque toujours l’action analogue exécutée dans dans un but criminel. Et alors comment les distinguer? Je voudrais que l'accoucheur, qui a cru absolument nécessaire de provoquer l’avortement, fût obligé d’en faire la déclaration, dans un délai déterminé, sous peine d’être accusé d’avortement clandestin, et par conséquent criminel. » Un tel avertissement donné par des hommes si justement honorés ne peut laisser personne indifférent, et c’est un devoir, sinon d’y céder sans réserve dans la pratique, du moins d’en tenir le plus grand compte, surtout au point de vue de la médecine légale. A mon sens, en effet, ce ne serait pas à une simple question de responsabilité médicale (1) qu’aurait à répondre celui qui se livrerait, sans conseil et sans appui, à une semblable opération ; je ne vois pas comment il pourrait échapper, je ne dis pas à une condamnation, mais du moins à une poursuite criminelle. Et je crois d’autant plus fondé le conseil donné par Bégin, que la loi elle-même en fait un devoir en ordonnant la déclaration à l’état civil de tout fœtus ou produit de conception.

Mais le principal moyen de prévenir l’abus de cette pratique et d’assurer la répression des crimes qu’elle pourrait servir à voiler, c’est d’en poser très-nettement les indications et les règles, de manière que l’expert soit en mesure de demander compte au coupable des conditions dans lesquelles il a cru devoir procéder à une aussi grave opération. Suivant M. le professeur P. Dubois, dont

(1) Note sur la responsabilité médicale relative à l'opération de V avortement provoqué (Ann. d'hyg. et de méd. lég., 1845, t. XXX,

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le nom seul et la haute sagesse couvrent suffisamment et légitiment l’opération de l’avortement provoqué, les indications sont, en premier lieu, les difformités poussées à l’extrême ; le rétrécissement du bassin porté de soixantequinze à quatre-vingt-quatre millimètres au détroit supérieur; les tumeurs qui ne peuvent être ni enlevées, ni déplacées ; le plus haut degré du rachitisme ; le rétrécissement du vagin; les hydropisies; les déviations de l’utérus; les hémorrhagies et les vomissements incoercibles; certains cas de convulsion. Mais, dans tous ces cas, l'opération de l’avortement nedevra être considérée quecomme une ressource dernière.

À ces premières considérations tirées des indications on peut ajouter, comme moyen de prévenir toute confusion entre l’avortement criminel et l’avortement obstétrical, les caractères tirés des procédés opératoires employés, et surtout des suites comparatives de l’une et de l’autre. J’ai réuni dans une catégorie spéciale un certain nombre d’observations qui fourniront à cet égard des détails suffisants, et auxquels je n’aurais rien à ajouter si je ne croyais utile d’insister sur un moyen qui se rapproche beaucoup de celui qui figure aujourd’hui dans le plus grand nombre des accusations d’avortement, les douches

d’eau chaude ou froide projetées sur le col utérin, moyen préconisé par le professeur Kiwisch, de Würzbourg, employé à Paris par M. P. Dubois, à Edimbourg par Simpson et à Heidelberg par Lange. M. Campbell, dans un mémoire fort intéressant sur ce sujet, a fait connaître que la contractilité de la matrice pouvait être éveillée après la première douche, et le travail s’établir après la cinquième, la sixième ou la onzième, dans un espace qui varie de deux à six jours. Mais il importe de faire remarquer qu’il ne s’agit ici que des derniers temps de la grossesse, et que pour provoquer l’avortement, à

une époque moins avancée, on ne recourra guère à un tel moyen.

M. le docteur Tarnier, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, frappé des difficultés qui accompagnent l’application de l’éponge préparée et des insuccès de ce moyen, ainsique des dangers graves causés par les douches utérines, a proposé un nouveau procédé pour l’accouchement prématuré artificiel. Ce procédé, qu’il a soumis à l’Académie impériale de médecine, le 4 novembre 1862, consiste dans l’introduction à l’intérieur de l’utérus d’une sonde dont l’extrémité, coiffée d’un tube de caoutchouc, peut se dilater en boule lorsqu'on y injecte un liquide dont un robinet prévient le reflux. L’application facile ne cause aucune douleur et se fait sans amener la rupture des membranes, et le séjour dececorps solide volumineux dans l’utérus y fait naître rapidement des contractions énergiques (1).

Je crois inutile de parler encore soit de l’électricité, soit des ventouses surles mamelles, qui ont étéconseillées également pour provoquer les contractions utérines. Les grandes ventouses appliquées sur les membres inférieurs ont été pourtant mises en usage une fois dans un but criminel.

Quoi qu’il en soit, l’avortement, provoqué suivant les préceptes de l’art, et légitimement admis dans la pratique, bien qu’à titre d’opération exceptionnelle et de recours extrême, pourrait ajouter encore aux difficultés que présentent les expertises médico-légales en matière d’avortement, en fournissant aux coupables un moyen de couvrir leurs manœuvres criminelles, et une excuse de plus à invoquer. Mais la rareté même de ces sortes d’opéra-

(1) Bulletin de V Académie de médecine, 1802 , t. XXVIII, p. 70. — Voyez aussi Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. Accouchement prématuré artificiel, t. I, p. 505.