SIMON

DATES

LIEUX

CAlWOTilUliB.

AUTEURS

sounws.

Hollowuy,London.

Péritonite.

Uun.

Lcods (Yorkshirc).

Hey.

Sunderlnml, comté

Péritonite.

Arrastrong.

Armstrong, facls and obtcrralions relative to thc fever com* morily called puerpéral. London, 1819, in-8. i

doDurliamct de Nor- Ihuniberland, Dublin.

Edinburgh.

Hamillnn

Paris.

Phlébite utér. ,

Tenon.

melrite, périton.

Pennsylvania (États-

Péritonite.

Dewees.

Unis).

Dublin.

Périlonile.

Collins.

Vienne.

Boer.

Glascow.

Burns.

Edinburgh.

Péritohite.

Campbell.

Campbell, A Treatise oh the t//idemic puerpéral fever, as itprevniled m Edinburgh tn lozi-i^-j.

with an Essay of the Dr GohI n,

flia mit />v-r\ov*n1 Te^Sû'i* fïl ÂflPVnCCtl

Uft' lue pUoTjJGVill ICVcl Vf /lUCi utvu

4« 1 ^RR-^ 7Q'2 Rdinhiirirh 4822 in-8.

Glasgow, Stirlinfi^.

Péritonite,

Ijdllipueii.

uuuim ^ijjiug— tu

Hospital).

LolUns,

Londres.

Péritonite,

Gooch.

Gooch, An Account of somc of thé most important diseases ofvximen. London, 1829, in-8.

Londres.

Péritonite, métrite.

Perguson,

Ferguson, Essays on themost important diseases of women, pnri. 1, Puerpéral fever. London, 1839, 1 vol. in-12.

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Lugol, Observations de péritonites puerpérales reciieillies à l'hi^pttal Saiat-Louis { Joitrnal des pro, 1829 t XIX, p. 187 à 230).

Lugol.

Paris (Malcrnilé).

Inflamnialiondn péritoine, do l'utérus et de SCS

Tonnelé.

Tonnelé, Traitement de Ui fièolf puei-pérale , et en particulier ^ stti^nées locales en général, e»,

DATES

par occasion.

LIEUX

Londres, Birraing' hara et Dublin (Lying' in Hospital).

Paris (Maternilé).

Paris (Maternité).

Birmingliara , Ay^ lesbury.

Vienne,

Londres.

Paris (Clinique).

Dublin (New-Lying»

in Hospital).

Londres.

Paris (Cliniques).

Berne.

Paris (Hôtel-Dieu),

CAnACTERES.

annexes, ot péritonite utérine.

Plilébite utérine.

Plilébite.

Péritonite, pieurite.

AUTEURS

E. Kennedy.

Cruveilhier.

Berier- Fontaine.

Geely.

Bartsch.

Ferguson.

P. Dubois.

Beatty.

VoiUemier.

Herman.

Bourdon.

SOURCES

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/lèvi'es pueiférales observées à l'hospice de la Maternité en 1829 {Archives générales de médecine , Paris, 1830, t. XXH, XXHI).

Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain, Xlll' livr., contenant : des maladies des femmes en couches en général et du typhus puerpéral en particulier, avec trois planches coloriées présentant les caractères de la maladie observée pendant près de trois ans de pratique à l'hospice delà Maternité. 1830-1832.

Berier-Fontaine, Typhus puerpéral observé àla Maternitéen 1831, thèse. Paris, 1S35, in-4.

Chailly-Honoré , Traité pratique de l'art des accouchements. 4* édition. Paris, 1861, p. 968.

Voillemier, Histoire de la (lèvre puerpérçile qui a régné épidémiquement à l'hôpital des Cliniques pendant l'année 1838 (Journal des connaissances médico - chirurgicales. Paris, déc. 1839-1840); Clinique chirurgicale. Paris, 1862.

Bourdon , Notice sur la fièvre puerpérale et sur ses différentes formes pbservées à V Hôtel-Dieu de Paris en 1840 (Revue médicale, Paris, 1841, t. II, p. 348).

DATES

1 i.mux.

ClAUACTÈnKrf.

AUTEUUa.

•SOUKCES.

Paris (Maternité).

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Rouen.

Paris (Malcrnito) , Hôlcl-Dien , hôpital Saint-Louis.

Moreau , Bidault cl Arnoult.

Moreau, Recherches sur la fièvre, puerpérale épidémique observée à la Maternité de Paris en 1843 et 1844, thèse. Paris, 1844, in-4.

Bidault et Arnoult, Note «itr l'épi-

démie de fièvre puerpérale qui a régné à l'Uôtel-Dieu, à lIIôtel-Dieu annexe et à l'hôpital Saint-Louis, pendant les années 1843 et 1845 (Gaxette médicale, 1845).

Rouen, Rennes.

M'Clintock.

Dublin.

Rouen , Paris, Grratz.

Rouen , Dublin , Ecosse.

tviei.

Mir.liïifîlis

Arneth

Note sur Ia mMipn «rn-

posé et employé par M. Semmelweis pour empêcher le développement des

épidémies publ, 18.

puerpérales (Ann. d )1, t. LV, p. 285).

hyg.

Berne.

Hermnn.

Brakel,WestpIialie

Disse.

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4 ÇtK i

L/unKcrcjue.

Zandyi

Zandyck, Études sur la fièvre

puerpérale épidémique, et en particulier sur l'épidémie qui a régné à Dunkerque de juin 1854 à mars 1855 {Revue médicale, Paris, 1856).

Paris (Malernité),

l'éritoni slilébite , îucrpérale de lésion U

le ,

fièvre (pas jcale).

Tarnicr.

Tarnier, Recherches sur l'état puerpéral et sur les maladies des femmes en couches. Paris, 1857, hèse pour le doctorat. — De la fièvre ouerpérale observée à l'hospice de a Maternité. Paris, 1858.

DATES

LIEUX

CAnACTÈRES.

AUTEUnS.

SOURCES

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tal des cliniques et àVHôtel-Diende Paris, thèse. Paris, 1856, in-i.

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Vircliow.

Virchow, Etude sur les maladies puerpérales qui ont régné à la Charité de Berlin (Gazette hebdomadaire de médecine, 1858, t. V, p. 516).

Helsingfors.-..

PiDDinskoF>1rl.

Hunich.

Fièvre typhoïde.

Kerschenstei-

Turin.

Fièvre typiioïde.

Giordano.

1 OûtS,

Berne.

Von Franque.

YV Ul iUOUlS ,

VonFranqne.

JTI dgUe.

Herman.

Paris. ,

Phlébite rine, mélr

ulé- B-péri-

Témoin.

Témoin en 1859;

, La Maternité de Paris thèse, Paris, 1860.

tonite , péritonite, érysipèle.

Wurîbourg.

Fièvre typhoïde.

Weber.

Dublin.

Denhai

Denham, On the récent Epidémie ofPuei'peral fever in Dublin (Dublin Journal, novembre 1862).

I Symplomatologie. — Le début de la fièvre puerpérale est ordinairement brusque, soudain. Très-rarement il est précédé par quelques phénomènes précurseurs, comme du ^ malaise, de la courbature ou de la céphalalgie. M. Dubois a

f vu cependant des embarras gastriques bilieux se manifester

quelques jours avant l'explosion des accidents caractéristiques.

D'après M. Béhier, sur /|75 femmes en couches, 199 présentaient avant le frisson initial un gonflement des annexes de l'utérus. Parfois une malade examinée avec le plus grand soin au moment de la visite, ne présente aucune trace de souffrance appréciable. A peine s'est-on éloigné de son lit qu'elle est prise d'un violent frisson. D'autrefois la maladie se déclare tout d'un coup au milieu de la nuit pendant le sommeil des malades qui se réveillent effrayées en se sentant saisies d'un trembiemont général (Voillemier).

Le moment d'apparition des symptômes qui ouvrent la scène pathologique varie peu. La maladie se déclare quelquefois avant la délivrance. M. Tarnier en cite un exemple. Presque tous les accoucheurs ont observé des cas semblables. Le plus souvent c'est dans les trois premiers jours qui suivent l'accouchement. Le tableau suivant que j'emprunte à M. Tarnier confirme cette assertion (1) .

Immédiatemement un peu après raccouchement . ... 21 fois.

Un jour après Taccouchement . . . 27

Deux jours . . 20

Trois jours a

Quatre jours /j —

Cinq jours i

Huit jours 3

Après le 8* jour 0

Voici comment M. Depaul décrit le début de la fièvre puerpérale.

L'époque à laquelle surviennent les premiers accidents n'est pas une chose indifférente. La fièvre puerpérale, qui peut se déc'arer pendant la grossesse, pendant le travail ou dans les premières heures qui suivent l'accouchement, apparaît surtout dans les quatre ou cinq premiers jours, et

(1) Tarnier, Thèse citée.

en particulier au\»out de quarante-huit ou cinquante heures. Il est très-rare de la voir faire invasion après le huitième jour.

Un des phénomènes les plus constants, celui qui semble signaler l'invasion de la maladie, c'est le frisson, ordinairement remarquable par son intensité. Il ne se produit souver>t qu'une seule fois, et quand il se répète c'est rarement après les premières vingt-quatre ou trente-six heures; quelquefois, cependant, il revient à des intervalles assez réguliers et peut simuler des accès de fièvre intermittente ou rémittente pernicieuse. Cette remarque avait déjà été faite par Osiander, qui a décrit une épidémie de fièvre puerpérale intermittente observée par lui en 1781. M. Depaul a eu occasion de voir quelques cas de ce genre, mais ces faits sont tout aussi exceptionnels que ceux dans lesquels le frisson fait complètement défaut. Après le frisson c'est surtout du côté de la circulation qu'on observe des troubles marqués. ■Le pouls est remarquable par son extrême fréquence, par sa petitesse et sa dépressibilité. On le trouve rarement au-dessous de 120 ; le plus rarement il est à l/iO et peut s'élever à 150, à 160 et même 'au delà.

Si par instant il semble se relever un peu «t devenir plus résistant, on le voit bientôt retomber dans ses conditions premières, et l'on assiste aux efforts impuissants de l'organisme qui réagit en vain contre l'agent destructeur qui l'a déjà frappé de mort.

- La chaleur de la peau est modérée relativement à la fréquence de la circulation. Il semble s'établir parfois un peu de réaction après le frisson initial, mais elle est en général peu- marquée, et quand il y a des sueurs c'est ordinairement vers la fin, et alors elles sont froides et visqueuses.

Les troubles qui s'observent du côté de la respiration sont des plus remarquables. Celle-ci lest habituellement et sou-

vent dès le début, courte, précipitée, anxieuse, entrecoupée de profondes inspirations. Les malades accusent un malaise considérable dans la région épigastrique. et qu'on ne s'imagme pas que tout cela est le résultat de la péritonite, du ballonnement du ventre et du refoulement du diaphragme, car on observe tous ces phénomènes et au même degré chez les femmes qui n'ont pas de péritonite, dont le ventre reste souple et plat jusqu'à la fin.

a::. En même temps les traits se décomposent, la physionomie devient anxieuse, les yeux hagards s'excavent, les lèvres tremblottantes, le regard mal assuré, les réponses incertaines. La malade est plongée dans la stupeur et la prostration, et la réaction qui suit le frisson se faisant d'une manière incomplète, le malaise persiste, les tissus conservent une teinte blafarde et ne deviennent pas turgides rouges et injectés comme dansla seconde période d'une fièvre d'accès.

Tous les observateurs ont accordé une importance extrême à l'altération profonde du visage qui apparaît pour ainsi dire avec le frisson et qui fait des progrès si rapides. .K:.La douleur abdominale qui avait pu précéder le frisson se montre ordinairement en même temps que lui ou peu de temps après, elle siège au bas-ventre, souvent plus inclinée .d'un côté que de l'autre ; de là elle s'étend d'ordinaire soit avec une intensité extrême, soit avec modération vers le reste de l'abdomen. Dans certains cas elle disparaît subitement, quoique tout le cortège obligé de la maladie s'aggrave, et on peut dire en pareille circonstance que le pronostic est des plus sérieux. ^ î

La douleur augmente naturellement dans les mouvements ;de toute espèce, comme par la pression de l'abdomen. — Quel que soit son caratère aigu ou sourd, cette douleur disparaît vers le deuxième ou le troisième jour.

Les malades sont en outre tourmentées par des vomisse-

menis verdâtres, porracés; bilieux, à marche ordinairement intermittente, cessant au bout de- un ^ ou , deux jours, pour reparaître plus tardv-n^^-i^Sî.i^ aoi^'t d sni^b sfdr^èhbrïocv i .. La diarrhée est plus Trécjûehie'cîUe les i^oniissements, elle coïncide avec eux ou semble parfois les remplacer ; d'autrefois la constipation se manifeste et résiste même aux purgatifs. J.es selles sont souvent involontaires, jaunes -êt félidés. ^^^-^ àlqim^

- al'abdoinen est ordirîâîrêmênrmétéoHsé màiâ sans olfivir *etle résistance si caractéristique des péritonites franches. -Les parois abdominales sont flasques et se laissent facile- ■ment déprimer. De plus, on constate une grande région cen.^ 4rale sonore pendant que les parties déclines sont le siège d'une matité absolue. La langue est couverte d'un enduit ^blanchâtre, les lèvres s'encroûtent de fuliginosités. Le pouls petit et concentré au moment du frisson se distend un peu au moment de la réaction et offre une accélération paroxystique le soir. Porté dès le débuta 120 et iâO pulsations, il s'élève jusqu'à 140 et 150. Dans la période ultime, il devient incalculable en même temps qu'il est irrégulier. pî* Là! face*; qui: au moment de l'invasion des symptômes avait été si profondément altérée, conserve une expression alarmante. Elle est grippée, couverte de sueurs, témoigne 'd'une singulière et profonde souffrance. Les yeux restent enfoncés dans l'orbite et inquiets, les narines sèches et pulvérulentes pendant que les lèvres sont livides et agitées de tremblottements convulsifs.

Les facultés intellectuelles d'ordinaire sont intactes, parfois les malades ont des réponses lentes et indécises et en proie à des rêvasseries et du subdelirium. La sensibilité est émoussée; et, trompées elles-mêmes par un sentiment d'amélioration apparente, les malades succombent au milieu d'un ■état de torpeur et d'indifférence.-' ■ i'^o? ^f-h^hrc^

Parfois on voit survenir du délire nerveux un véritable accès de manie qui peut être léger et ne consister que dans des marmottements et de la carphologie, mais qui d'autrefois devient violent et pousse les malades à commettre toute sorte d'excès. Elles sortent du lit, se dé-., battent, vocifèrent et injurient. Ces divers troubles de l'intelligence disparaissent le jour pour réapparaître la. ' nuit suivante.

Ordinairement les forces sont brisées. Les malades gardent le décubitus dorsal immobilisées par une prostration énorme.

Le coma ne survient que comme le prélude de la mort, -i Dans les grandes maladies épidémiques, on voit les malades tourmentés par une dyspnée considérable dont l'examen du ventre et de la cage thoracique ne donne pas la raison explicite. Le nombre des re'spirations monte à 30 et 60 fois à la minute; l'hématose cependant est incomplète ; les extrémités se refroidissent sans que le cœur ni les gros vaisseaux soient la cause de ce trouble de calorification. La sécrétion du lait et l'écoulement des lochies ne sont pas fatalement suspendus, Cependant c'est la règle, et le retour de ces phénomènes peut être considéré comme de bon augure.

Dans quelques cas, on voit les membres soit dans leur continuité, soit dans leurs articulations devenir le siège d'une vive douleur; puis la région œdématiée, marbrée j se couvre de sueurs. Ces symptômes sont l'indice de ! suppurations rapidôs; d'autrefois, on voit apparaître des taches ecchymotiques, des pétéchies qui ont de la tendance à occuper une grande étendue de l'abdomen, des ^ aines et des membres. La facilité remarquable avec laquelle le pus s'engendre dans tous les tissus se manifeste jusque dans le derme et souvent des bulles de pus soulèvent l'épi-

derme des mains et des doigts sans déterminer aucune douleur, sans rougeur de la peau voisine.

Un fait analogue s'observe chez les enfants nouveau-né^ qui sont atteints en grand nombre de panaris sous-épidermiques suppurés.

- En temps d'épidémie, les gangrènes de la vulve qui sont si fréquentes à l'hôpital de la Maternité, prennent un accroissement nouveau.

Suivant le génie épidémique, ces symptômes se présentent et se groupent d'une façon différente. Tantôt la fièvre s'allume comme dans une affection inflammatoire, tantôt, au contraire, l'état typhoïde prédomine dès les premiers instants, d'autrefois enfin on voit les nouvelles accouchées comme foudroyées ' par la maladie. Quelques heures après l'accouchement, quelquefois avant la délivrance ou pendant le travail, il se manifeste une dyspnée intense; la face s'altère, devient violette; les sens sont anéantis, le corps est froid, le pouls imperceptible, les battements du cœur ne se traduisent plus que par de faibles frémissements. Ces phénomènes se manifestent ensemble tout d'un coup et la mort termine la scène en quelques heures ou même quelques minutes après l'accouchement (Moreau). A l'autopsie on ne constate aucune lésion capable d'expliquer une terminaison si rapidement funeste. De là les noms de forme inflammatoire, forme typhoïde, forme foudroyante. Dans' d'autres cas, elle se rapproche davantage par l'apparition rapide et successive des abcès métastatiques de l'infection purulente. D'autrefois, au contraire, la prostration, les vomissements et la diarrhée occupent la première place avec la fétidité des lochies, et l'apparition de plaques gangréneuses. De là les noms de forme purulente et forme putride ; mais ce n'est pas tout.

La fièvre puerpérale marche plus ou moins de rapidité,

suivant Vkgede'-npM^e'et h vigueur dont elle est capable. J'ai vu, pour ma part, une épidémie de fièvre^ puerpérale faire son apparition, à l'hôpital de la Cha-' nté, dans les salles basses et obscures de la salle Sainte- Marthe (service de M. Briquet), avec des allures dignes d'être notées ici. Dans les premiers jours, la fièvre puerpérale se développa lentement; les symptômes n'avaient pas plus d'acuité que dans une fièvre typhoïde de moyenne^ intensité; la mort ne survenait que le huitième ou le dou-' zième jour. Plus tard, la fièvre faisait explosion avec uneviolence extrême, et emportait rapidement les malades au tombeau. La mort est la terminaison habituelle, et elle sur- ^ vient du troisième au sixième jour. Dans les cas graves, qui ' se terminent par la guérison, il est difficile d'as?igner'une limite précise à la maladie. La convalescence est longue, pénible : des accidents locaux, du côté du ventre, des phlegmons des membres, entravent la guérison.

Diagnostic. — Dans les localités et les maternités où régnent les épidémies, le diagnostic est des plus faciles. Mais, en dehors de ces conditions, dans les cas sporadiques, il faut posséder les éléments d'un diagnostic différentiel. • Ainsi, pour distinguer la fièvre puerpérale de la métrite ét de la métro-péritonite, on tiendra compte des phénomènes ' suivants : dans la fièvre puerpérale, dès le début, les accidents généraux occupent la plus large part et dominent toute la scène. Dans la péritonite et les affections inflammatoires du bassin, ce sont les accidents abdominaux. La phthisie pulmonaire et la fièvre typhoïde (1) ne se ressemblent en rien dans leurs lésions, et pourtant au lit du malade, quel est le médecin qui ne s'y est pas trompé? La fièvre de lait, qui peut en imposer un instant, est ca-

(1) Tarnier, Thèse citée.

t^ctérisée par un frisson qui n'apparaît que du deuxième m troisième jour. Très-rarement on la voit apparaître avant cette époque. Quelquefois elle n'éclate que le quatrième et Iç cinquième jour ; mais ce relard trouve sa raison d'être. dg.iis un état grave de l'économie, déterminé soit par travail , soit par des complications consécutives. Quand^^ dît M. Pajotj vous la verrez survenir après de ces violentes.^ secousses qui éclatent soit pendant, spit immédiatemen:t^ après le travail, regardez-là comme un signe favorable^jj comme une preuve du retour de l'économie vers l'état phy-j^ 5^plogique ; c'est l'arc-en-ciel après l'orage. D'ailleurs, 1^,^ frisson de la fièvre de lait est inoins intense et moins long,^; ^" pouls ne dépasse pas 15 à pulsations surajoutées à,^ ré,tat normal, c'est-à-dire 100 pulsations.

Si, par contre, le frisson survient le premier jour ou dan^^. le' Commencement du deuxième jour après l'accouchementi s'il est prolongé et accompagné de claquements de dents,^ si^e pouls atteint 130 pulsations, on peut presque à coup sûr affirmer l'existence d'un accident puerpéral, et, en tous cas, certifier en toute assurance que.,!^. Ji|p:^,,^y^it^P|esîui point en cause. , g.^!

Parfois les nouvelles accouchées, à la suite de mouve^^y. ments intempestifs, ou, sans cause avouée ni appréciable éprouvent, quelques jours après l'accouchement, des douleurs abdominales et sont tourmentées par un frisson fortement accusé. Le toucher vaginal permet de constater ,^ l'existence d'une tumeur que M. Bernutz attribue à des^.ji péritonites circonscrites, et dès lors l'hésitation ne sera plua^f,^ possible.

Parfois des caillots ou des portions de placenta s^,, putréfient dans l'ulérus; la face interne,,, de, l'utérus se modifie dans les maternités comme la surface des plaies atteintes de pourriture d'hôpital dans les grands asiles

hospitaliers, et on voit surgir tous les symptômes de l'infectioii putride. Mais ici, quel qu'en soit le point de départ, les frissons sont moins violents et plus souvent répétés que dans la fièvre puerpérale : les malades vomissent, mai surtout sont épuisées par une diarrhée colliquative et meurent de la fièvre hectique. M. Dumontpallier a décrit une forme aiguë de celte infection putride dans sa Û\é^< de 1857. • j

On a confondu la fièvre puerpérale avec l'infection purulente qui succède à la phlébite utérine. Ces deux maladies ( peuvent cependant, avec un peu de soin, être distinguée Tune de l'autre. M. Tarnier, dans son travail publié sur la fièvre puerpérale, en 1858, les différencie en ces termes :

La fièvre puerpérale se déclare beaucoup plus tôt apiv l'accouchement que Tinfection purulente. Le frisson initi;. est unique dans la très-grande majorité des cas. Dans rin-»-} fection purulente, au contraire, le frisson est tardif et répète plusieurs fois, et les symptômes généraux sont moin graves, la dyspnée est moins considérable, même quand il y a des abcès métaslatiques dans le poumon. |

Pronostic. — Le pronostic est toujours d'une effrayant' gravité, surtout quand la maladie se présente sous forni épidémique, et que celle-ci est à sa période d'augment ou . d'état. Plus le début est rapproché de la parturition, plus la* maladie est grave. Les caractères du pouls (150, 160 pul-sations), la dyspnée et la cyanose sans complications pulmo- naires, sont des signes des plus fâcheux. Les rémission dans la douleur, les selles involontaires, les régurgitations,, l'irrégularité du pouls, sont des signes avant-coureurs de la . mort.

Êtiologie. — On a mis, selon l'usage, sur le compte du . froid, du chaud, de la direction des vents, de la pression barométrique, de la tension électrique, toutes sortes d'in-

iluences contestables et que, pour ma part, après avoir pris, connaissance des documents sur la matière, je refuse d'adi^ettre jusqu'à plus ample informé. Il va de soi que les asiles malsains, mal aérés, où l'air est confiné et vicié par les émanations de toute sorte, doivent être de préférence le refuge de la fièvre puerpérale. Ce qui est bien prouvé, c'est qu'elle est de beaucoup plus fréquente dans les hôpitaux où l'encombrement et l'infection régnent en permanence, que dans les grandes villes comme les villes de province. A la Maternité, dans certaines années, la mortalité était de 1 sur 19, pendant qu'en ville elle était de 1 sur 300 à peu près. On a contesté ces chiffres dans leur valeur absolue, mais le point sur lequel tout le monde est tombé d'accord, c'est que leur signification brute ne peut être méconnue, à savoir la prédominance très-grande de la mortalité dans les maternités. Pourtant les mauvaises conditions hygiéniques que nous signalons ne sont pas suffisantes dans tous les cas pour faire naître la fièvre puerpérale. M. Monneret, dans son cours de 1866, relate le fait suivant (1) : !nous avons, été à notre arrivée à l'Hôtel-Dieu placé à la tête d'un service de femmes en couche contenant quinze lits. Pendant trois ans cette salle, située au. dernier, étage de l'hôpital, petite, malpropre, malsaine, recevant les émanations des fosses d'aisance, ne fut atteinte par aucun accident de fièvre puerpérale. A la même époque, les salles d'un de nos collègues du même hôpital, bien autrement aérés et saines, furent à diverses reprises tourmentées par la fièvre puerpérale, malgré un traitement sage et habile. Pendant une année on dut vider les salles deux ou trois fois. Mais la quatrième année la fièvre puerpérale vint à son tour nous visiter; elle s'établit dans la salle pendant trois à quatre mois quoique à un faible degré. La conclusion à tirer de ce fait, 1" c'est que les maternités

*' (1) Note deM. Lafaurie, inteniede M. Monneret,

sont déteslables ; 2" que la fièvre puerpérale exige pour se développer une foule de conditions qu'on y rencontre, encombrement, émanations sceptiques, etc., etc.; mais que invoquer une seule de ces causes ne peut être admis scientifiquement en présence des faits que tout le monde connaît et qui sont analogues à ceux de M. Monnerel.

La primiparité est généralement admise comme prédisposant à la fièvre puerpérale. ; .,, v

Voici quels sonti,à..cgt; égard les chiffres fournis par Laserre:

Sur 1025 primipares, 89 malades, 66 décès. Sur 1,314., multipares, 43 malades, 21 décès.

11 semble démontré en outre que la longueur du travail, un accouchement laborieux, en épuisant les malades, les placent dans des conditions plus favorables au développement de la fièvre puerpérale. La rétention du délivre, l'absënce de lavages, la putrescence de la face interne de l'utérus peuvent donner lieu à des accidents de résorption putride et doivent être considérées comme des causes prédisposantes, mais non comme une cause qui doive produire infailliblement la fièvre puerpérale.

Ce qui domine toute l'étiologie, c'est le génie épidémique. On peut en trouver la preuve dans Thistoire de l'installation de l'hôpital de Lariboisière qui, à peine ouvert, était visité par la fièvre puerpérale. Quoiqu'elle puisse se présenter à l'état sporadique, la fièvre puerpérale se montre le plus souvent sans forme épidémique, et les épidémies sévissent parfois aussi bien dans les villes, et même les villes de province, que dans les maternités.

M. Danyau (1) cite la relation du docleiir 2landycic'sur ce point : « C'est ainsi, dit^il par exemple, qu'on voit en 1819

(1) Danyau, De la fièvre puerpérale, Commmicàiion à l'Académie^ 1858.

la lièvre puerpérale régner k la fois à Vienne, Prague, Dresde, Wurlzbourg, Bamberg, Ansbach, Diligen ; dans plusieurs villes d'Italie; à Lyon, à Paris, à Dublin, à Glas- -gow, Sterling, Stockholm, Pétersbourg. Il est curieux éga- ,^lement de voir quelques-unes de ces épidémies s'étendre aux femelles même des animaux domestiques, aux chiennes, 4îa,r exemple, dans l'épidémie observée à Londres- e'ii 4787, 1788, et dans celle de 1821 à Edimbourg, ainsi qu'aux •iVaches qui vêlèrent à cette époque dans plusieurs parties de l'Ecosse, enfin aux poules pondeuses des environs de Prague dans l'épidémie de 1835. » ' - -

On se perd en conjectures sur le génie épidémique de la fièvre puerpérale comme sur celui des autres maladies épi- 'démiques. Les prévisions çt la déduction les plus logiques sont déjouées pa):j,,L'ûb,^er>^ation^ des épidémi-

^^^ 6onfa(/w?i,,,,~, Toutes les questions qui touchent à la contagion, dans toutes les maladies générales, imposent la plus grande réserve. Dans l'histoire de la fièvre puerpérale il existe pourtant.;, u,n, certain nombre de faits qu'on doit prendre en sérieuse considération.

Voici les faits ; iVl.. Depaul a communiqué à l'Académie les deux cas de transmission qui suivent (1) : , «Pendant mon internat à la Maternité (en 1839), une épidémie grave de fièvre puerpérale y sévit. On sait que, .dans cet établissement, les élèves sages-femmes sont chargées de donner des soins aux malades, de les changer de jinge, de les nettoyer, et que, par conséquent, elles vivent au milieu des émanations qui s'en exhalent. Or, il arriva un soir qu'une de ces élèves, mademoiselle D..., pendant qu'elle procédait au lavage des parties génitales d'une de

(l)VDepaul, De la fièvre puei'iiérrtle, île sa nature et de son Iraitemcnt. Communication à l'Académie de uiédecine, p. 31

ses malades, atteinte d'une lièvre puerpérale grave, éprouva instantanément une sensation pénible qu'elle rapporta aux émanations qu'elle avait respirées en soulevant les couvertures du lit, et elle déclara qu'elle se sentait très-malade. J.e soir même, elle entra à l'infirmerie ; un fi isson intense se déclara, le ventre devint très-douloureux, le pouls petit et fréquent. Un peu plus tard, il survint de la diarrhée et des vomissements verdâlres, et tous les autres symptômes de la fièvre puerpérale la mieux caractérisée. La mort survint le troisième jour. Grâce à l'intervention de M. Moreau, il me fut permis de faire l'autop&ie. Je trouvai dans la cavité péritonéale toutes les lésions que présentaient les femmes mortes dans le cours de cette épidémie. Il est important de noter que cette élève ne se trouvait dans aucune des conditions qui se rapprochent de l'état puerpéral : elle était vierge et n'était pas à une période menstruelle.

» Quand je vins à la Maternité, la tradition racontait que des cas de ce genre y avaient été plus d'une fois observés. On trouve dans la thèse déjà citée de M. S. ïarnier deux observations analogues ; elles sont encore relatives à deux élèves sages-femmes de la Maternité, qui, pendant l'épidémie de 1856, offrirent tous les phénomènes de la fièvre puerpérale. L'une eut le bonheur de se rétablir, mais l'autre succomba, et l'on trouva un épanchement purulent dans la cavité péritonéale. M. S. Tarnier fait observer que la mort de cette jeune fille eut lieu dans les premiers jours de mai, c'est-à-dire lorsque fintensité de l'épidémie qui sévissait était telle qu'il devint nécessaire de fermer la Maternité.

» Lorsque la maladie se déclara, ces deux élèves étaient à une époque menstruelle.

» Après de pareilles observations, recueillies par un grand nombre de médecins, il ne me paraît pas possible de nier l'existence d'un principe contagieux dont la puissance sem-

ble s'accroître en raison de la multiplicité des foyers et dé la violence des épidémies. Mais est-il permis d'aller plus loin, et d'admettre que le poison, une fois créé sur une vaste échelle, puisse être transporté à distance par des individus sains qui auraient de nombreux rapports avec des individus malades? Cette question, beaucoup moins claire que la précédente, ne doit pas être cependant repoussée sans examen. Voici dans toute leur vérité les deux faits auxquels M. Guérard a fait allusion :

» En 1839, pendant mon internat à la Maternité, un jour que je venais de faire plusieurs autopsies de femmes mortes de fièvre puerpérale, on vint me chercher pour donner des soins à une dame en travail, dont l'habitation était assez éloignée de la Maternité. Avant de me rendre près d'elle, je pris toutes les précautions recommandées en pareille circonstance ; je changeai de vêtements et me lavai les mains avec le plus grand soin : elles conservaient cependant cette odeur si tenace dont les imprègnent, pour plus de vingtquatre heures, les autopsies de ce genre. Cette dame accouchait pour la seconde fois, sa délivrance fut naturelle et des plus faciles. Dans la soirée, sans qu'aucune imprudence pût l'expliquer, un violent frisson se déclara, et bientôt apparurent tous les phénomènes habituels de la fièvre puerpérale, qui se termina très-rapidement par la mort, malgré tous les moyens que je mis en usage et les savants conseils de M. Paul Dubois, que j'avais fait appeler en consultation. L'autopsie ne put être faite.

» En 18/i9, alors que j'étais chargé des fonctions de chef de clinique dans le service d'accouchement de la Faculté, étant à l'amphithéâtre occupé à faire une autopsie de fièvre puerpérale, on réclama mes soins pour une dame de la rue de l'Ancienne-Comédie. Je pris les mêmes précautions que dans le cas précédent, mais mes mains emportèrent la même

odeur. Il s'agissait d'une septième grossesse, qui se termina avec promptitude et sans aucune complication. Tout alla bien jusqu'au soir. Mais alors éclatèrent les accidents de la fièvre puerpérale : frisson, douleur abdominale, etc. M. Paul Dubois voulut bien m'aider de ses conseils^ mais tous nos efforts furent inutiles ; cette malade succomba aussi rapidement que la première. J.e cadavre ne fut pas ouvert.

>3 Je livre ces deux observations, qui ne sont pas les seules dans leur genre, aux méditations de mes confrères. Pour mon compte, je n'ose rien affirmer, mais j'avance que j'ai une certaine tendance à regarder comme très-probable un pareil mode de contagion en temps d'épidémie. »

Telle fut la communication de M. Depaul sur la contagion.

M. Paul DuDois (1), à son tour, a rapporté des faits qui offrent le plus grand intérêt :

« C'est en Angleterre, a-t il dit, que la question de savoir si la lièvre puerpérale esC ou non contagieuse a le plus vivement préoccupé les esprits, et elle y a été presque constam ment résolue par Taffn'mative.

» J'emprunte à un praticien judicieux et éclairé, Gooch, l'indication suivante :

» Au nombre des circonstances qui ont particulièrement frappé mon attention dans les épidémies de fièvre puerpérale, je signalerai la multiplicité de ces cas malheureux dans la clientèle d'un même accoucheur , tandis que d'autres praticiens du voisinage, qui ne sont ni plus habiles ni plus employés, sont assez heureux pour voir leurs clientes échapper à toute atteinte d'épidémie. Ces faits, très-bien connus, ont donné à penser que la maladie pouvait être transportée d'une malade à une autre par les vête-

(1) Paul Dubois, De la fièvre puerpérale. Communication à l'Académie impériale de niédecirie. l'aiis, 1858, p. 123.

ments d'un médecin, tin de mes conl'i^rés.'^q^^ avait perdu une de ses malades atteinte de fièvre puerpérale, en perdit deux autres successivement : il pensa qu'il avait peut-être transporté des effluves infectieuses dans ses vêtements; il en changea, et n'eut pas d'autres cas mortels.

» En 18»S9, le docteur Renton, qui exerçait la médecine dans un district d'Ecosse peu étendu, me fit la communication très-intéressante que voici, à l'occasion d'une épidémie de fièvre puerpérale dont il venait d'être témoin.

» La maladie sévit avec violence dans une localité dont elle ne franchit pas les limites, ayant ainsi et conservant pendant toute sa durée le caractère épidémique, commun d'ailleurs aux affections graves et nombreuses qui furent observées dans la Grande-Bretagne pendant l'année 1838. Cependant, quoique renfermée dans des limites restreintes,elle ne procéda pas de maison en maison, et plusieurs femmes eurent des suites de couches très-heureuses dans des habitations contiguës à celles dans lesquelles d'autres avaient succombé à la forme la plus grave de la fièvre puerpérale. La maladie sembla traiter avec une certaine partialité les objets de ses attaques, épargnant sans con-, sidération de temps et de distance, une première, une seconde accouchée, pour frapper une troisième , une quatrième, lorsqu'on avait eu l'espoir d'une suspension prochaine.

» Toutes les accouchées furent assistées par un de mes. confrères et par moi; mais pendant que celles qui recevaient mes soins avaient des couches exemptes de complications, tous les cas funestes appartenaient à la clientèle de mon. voisin, et cette circonstance était d'autant plus remarquable que, dans ces conditions exceptionnelles, nos clientes étaient presque confondues, l'un de nous remplaçant l'autre en cas d'empêchement. Cette mauvaise fortune persistant, pro^

P duisit sur mon confrère une si pénible impression, qu'il se

persuada qu'il serait coupable d'une action presque criminelle s'il ne résignait pas ses fonctions. Il me pria, en conséquence, de le remplacer auprès de ses clientes. J'acceptai

t. cette proposition, et mon heureuse étoile ne m'abandonna

pas un seul instant, ce qui nous frappa d'autant plus que nous avions vu ensemble les deux dernières malades pendant les différentes périodes de l'affection à laquelle elles succombaient, et que je les avais examinées, palpées à diverses reprises. Immédiatement après avoir quitté mourante une de ces malheureuses, je fus mandé pour une de mes clientes, atteinte d'une hémorrhagie ordinaire, occasionnée par une insertion vicieuse du placenta, circonstance qui rendit l'extraction du fœtus nécessaire. Cette malade se rétablit lentement, mais sans aucune atteinte de l'épidémie. Dans une autre circonstance, après avoir attentivement examiné une malade accouchée par mon confrère, et laquelle succomba six jours après sa délivrance, je fus appelé auprès d'une de ses proches parentes, qui demeurait à trois milles de mon habitation ; le travail fut long et douloureux, et la délivrance se compliqua de quelques difficultés, qui m'obligèrent à des manœuvres prolongées et trèspénibles pour la malade ; cependant son rétablissement fut rapide.

» Je ne dois pas oublier de dire que j'ai visité foutes les accouchées malades ou non malades sans changer de vêtements.

» Cette mauvaise fortune exclusive et persévérante d'un seul accoucheur pendant toute la durée d'une épidémie de fièvre puerpérale, dut frapper d'autant plus mon attention qu'aucun autre cas de cette affection ne se manifesta à dater du moment oii il suspendit l'exercice de sa profession. J'avais souvent entendu le récit des faits de cette nature, mais je les

avais constamment accueillis avec une grande réserve et quelque peu d'incrédulité.

» Je n'ai, ajoute en terminant le docteur Renton, aucune propension à déduire des faits que je viens d'exposer une conclusion quelconque relative à la propriété contagieuse ou non de la fièvre puerpérale. Des conclusions sur un sujet de -cette importance ne sauraient être exprimées qu'avec une extrême discrétion.

» La seule cause au moins apparente à laquelle il est permis d'attribuer les résultats si différents de la pratique de mon voisin et de la mienne consiste probablement dans ce fait qu'il s'était chargé de l'examen cadavérique manuel des femmes qui avaient succombé. Je m'étais, ajouta-t-il, réservé seulement d'écrire les résultats sous sa dictée. J'ajouterai à l'appui de cette présomption l'opinion d'un confrère qui a eu le malheur de perdre cinq femmes atteintes de fièvre puerpérale dans les conditions analogues à celles que je viens de signaler. »

Enfin, M. Paul Dubois a clos la série de ses communications sur cette question de la contagion en rappelant les faits si connus aujourd'hui du docteur Semmeliveis, de Vienne (1). Deux cliniques d'accouchement existaient côte à côte ; l'une fréquentée par les étudiants, qui se livraient aux recherches cadavériques; l'autre, par des sages-femmes auxquelles ces sortes d'études étaient absolument étrangères. Les dispositions matérielles du service étaient, d'ailleurs, identiques. M. le. docteur Semmeliveis songea à la possibilité du transport, par les doigts des étudiants, de principes infectieux, et comme ce médecin pense que toute matière fluide en état de putréfaction mise en rapport avec les organes d'une' accouchée par les linges, cathéter, éponges, débris

(1) Annales d hygiène publique et de médecine légale. Paris, 1851, t. XLV. :

du placenla et même par l'atmosphère ambiante, pourrait provoquer le développement de la fièvre puerpérale, certaines précautions furent prises par les élèves, et le nombre des cas de fièvre puerpérale décrurent par cette cause ou par toute autre cause; ces succès réels ou apparents paru^ rent être une sanction donnée à la doctrine du professeur de Vienne,

M, Paul Dubois s'est demandé, en terminant, la valeur de ces faits singuliers au point de vue de la signification qui leur a été donnée. Cette question lui a paru grave, délicate et obscure (l)..,Nous y reviendrons nous-même plus tard. Nous avons tenu à les exposer tous dans toute leur simplicité, dans toute leur nudité, pour ainsi dire, avant de les discuter, de les apprécier d'une façon rigoureuse, si cela toutefois est possible dans l'état actuel de nos connaissances sur la contagion, o iue M^i nd

.Viennent ensuite les faits de M. Danyau (2); voici -la reproduction intégrale de sa communication sur ce point. (Les mêmes raisons exposées précédemment nous font un devoir de transcrire ici le texte sans le modifier. Un simple ^ extrait en pareille circonstance ne saurait offrir la même garantie d'authenticité, et perdrait par cela même la plus grande partie de sa valeur.

c^ll en est, dit M. Danyau en faisant allusion aux faits de M. Dubois, beaucoup d'autres que les accoucheurs et les médecins anglais, Copland particulièrement, parmi ces derniers, se sont plu à recueillir. Gordon, qui a observé et décrit l'épidémie d'Aberden, dit que les cas de fièvre puerpérale existaient particulièrement dans les clientèles de pra-

(1) Paul Dubois, De la fièvi'e puerpérale. Communication à l'Académie impflale de médecine. Paris, 1858, p. 127.

(2) Danyau, De la fièvre pcerpérale^ Commumcs^tion à l'Académie de méilecîne, •éanc« du C avril 1858. ., ,

oiens qui avaient traité dès le début, et chez les femmes soignées par des gardes qui avaient été antérieurement ël^'i contact avec des malades. Roberlson cite le cas d'une sageit^" femme attachée à une institution charitable de Manchesteiîi'b en faveur des femmes assistées à domicile;^ et qui en un^q mois avait perdu 16 sur oO accouchées, tandis que' les onze ^ autres sages-femmes de la mêmes œuvre n'en avaient pas.. 1perdu une seule sur 380! Le docteur King parle d'un chirurgien de Woolwich, qui en un an a eut 16 cas de mort tandisque parmi les accouchées de ses confrères pas une seule ne' i fut atteinte. Ramsbotham dit avoir vu toutes les accouchées:^ d'iàiiipraticien malades, tandis que rien de semblable ne^ s'observait dans la clientèle de ses voisins. Même remarque/ a été faite par Blundell qui cite des exemples de 10 à i2 cas ■ de suites graves ou mortels entre les mains des divers accoa< i cheurs, et Davies qui, en 1832, eut 12 cas de fièvre puer^i^i pérale successivement dans sa propre clientèle, tandis que tout se passait heureusement dans celle des autres. Copland emprunte encore des faits non moins graves à la pratiquedes accoucheurs américainsy et lui-même dit avoir vu en consultation, dans la clientèle d'un praticien de Londres, 6. cas de suite qui furent tous mortels. 11 ajoute que ce dé* ,, saslre cessa aussitôt que l'accoucheur eut pris quelques précautions qu'il lui avait recommandées, et combien d'autres ne pourrai-Je citer. Ceux de Campbell, ceux de Sidey rappelés par Simpson, ceux de Simpson lui-même, et de'-' Paterson, de Leack, ceux de Paddie qui en fait l'objet d'utt/^ mémoire spécial, publié dans le journal de médecine d'Édimbourg, enfin celui de Merriman sur lequel je reviei1^^'<ï drai tout h. l'heure.

M. Danyau, de son côté, a constaté des faits très-impor^.^ tan,ts qu'il reproduit en ces termes :

» Il y a quelques années, je fus appelé à quèli^ne disi!.'''*

tance de Paris, pour voir dans une localité très-salubre dans une vaste habitation de campagne parfaitement saine' une jeune femme heureusement et facilement accouchée depuis une douzaine de jours et dont l'état avait été d'abord des plus satisfaisants. Elle n'était tombée malade qu'à la suite de la maladie à laquelle une de ses parentes venait de succomber. Cette maladie était la fièvre puerpérale La jeune accouchée que j'allais voir atteinte de même, était déjà dans l'état le plus grave et ne tarda pas à succomber. Couchées dans deux parties du château éloignées l'une de l'autre, ces deux dames avaient été assistées par le même médecin, soignées par la même garde, et fréquemment visitées l'une et l'autre par plusieurs personnes de leur famille.

A Paris, divers praticiens m'ont fait part de ce qu'ils ont observé dans leur clientèle. L'un accoucha, dans une semaine, cinq femmes. Toutes tombèrent malades successivement, et trois succombèrent. Il n'avait été antérieurement en contact avec aucune malade, n'avait soigné aucun cas d'érysipèle de mauvais caractère, n'avait touché aucune matière putride, et n'avait été présent à aucune autopsie. Un autre assista, dans l'espace de neuf jours, cinq femmes, dont la seconde eut une fièvre puerpérale médiocrement grave et guérit. Les quatre autres furent ensuite, coup sur coup, plus ou moins gravement atteintes, et l'une d'elles succomba. Dans tous ces faits, ajoute M. Danyau, il y a une distinction à bien établir ; dans beaucoup de "cas, l'accoucheur venait de pratiquer une autopsie. Ses mains et ses vêtements étaient encore imprégnés d'émanations putrides, si même il ne portait aux doigts, dans quelque repli épidermique, quelques matières délétères. Aux cas de ce genre, M. Danyau ajoutecelui d'une jeune femme auprès de laquelle je fus appelé en consultation par un interne qui l'avait accou-

bée immédiatement après avoir ouvert le cadavre d*une esune femme morte de fièvre puerpérale. Sa cliente était He'mte de la même maladie et ne tarda pas à succomber.

Merriman a observé, de son côté, un cas de fièvre puerérale chez une femme qu'il avait accouchée le soir même u jour où il avait été présent (simplement) h une autopsie. .'.« Voilà donc, continue M. Danyau, une série de preuves . l'appui de cette opinion qu'une femme pouvait être rendue aalade par l'accoucheur qui l'assistait, immédiatement après ,Yoir pratiqué une autopsie. Mais de là à penser que les 'éléments peuvent se charger des miasmes répandus dans 'air de la chambre de la malade, ou des diverses sécrétions l'une femme malade, il y a loin; et M. Danyau, malgré 'afQrmation si positive de Copland, est encore fort incerain.

Quant aux faits de Semmeliveis, dont MM. Guérard et )epaul ont parlé dans leur communication , ils ont besoin d'être expliqués ici par de nouveaux renseignements. VI. Semmeliveis attribuait la fièvre puerpérale aux travaux -anatomiques auxquels les étudiants se livraient avant d'être admis à visiter et à toucher les femmes en travail et en couches; et il institua des lavages à l'eau chlorurée comme précaution préalable à laquelle étaient obligés de s'astreindre les élèves qui, au sortir de l'amphithéâtre d'anatomie, devaient passer dans la salle d'accouchements. Cette précaution fut d'abord régulièrement suivie et parut faire merveille. Pourtant les contradictions ne manquèrent point h Semmeliveis. Kiwisch, Sanzoni, Seyfert,Lumpe, etc., démontrèrent qu'à Vienne la clinique fréquentée par les étudiants avait eu des époques de très-faible mortalité ; que celle fréquentée par les sages-femmes avait eu, elle aussi, ses moments de forte mortalité, et qu'il en était de même de la division des femmes payantes, qui n'admet point d'élèves

ni de l'un ni de l'autre sexe ; que les lavages k l'eau clil rurée n'avaient eu aucun succès à Prague, Wurtzbour Vienne même et ailleurs; que les épidémies avaient eu li malgré les précautions qu'on avait rigoureusement prise, qu elles avaient quelquefois cessé alors qu'on s'était relâc'h ou qu'on les avait abandonnées tout à fait, bien que les tr vaux anatomiques, les autopsies et les exercices sur le c davre continuassent.

« Ces faits, dit M. Danyau en terminant, prouvent que I cause et le préservatif invoqués par Semmeliveis nesontp ' certams, infaillibles; mais aussi, il faut en conclure que n médecm, désormais, d'après les faits connus, ne peut, sa se rendre coupable d'une extrême imprudence et même d'u crime, passer de la chambre d'une femme morte de fièvr puerpérale à la chambre d'une femme en travail ou récem ment accouchée (1). »

M. S. Tarnier (2) tient de la bouche de M. Botrel lui^ même, qui était autrefois l'un des plus rudes adversaires d la contagion et qui a changé d'avis depuis, que dans 1 ville de Saint-Malo, où il exerce, un accoucheur perdit ra^ pidement sept femmes atteintes de fièvre puerpérale ; il n voulut plus faire d'accouchements, et l'épidémie s'arrêt brusquement. Pendant la durée de cette petite épidémie, le autres médecins de la ville firent des accouchements en gran nombre, et aucun d'eux n'eut de malheur à déplorer.

Il y a, dans ces cas malheureux, beaucoup de condition et de considérations dont il faut savoir tenir compte. Les coïncidences donnent à deux ou trois faits force de loi, et, comme le fit remarquer M. Dubois dans une seconde communication à l'Académie, rien n'impose plus la réserve. Si

<!) Daayau, De la fièvre puerpérale. Coramuirtféàlibtf à'l'Académie impériale d médecine. Paris, 1858, p. 160. ' (2) s. Tarnier, Delà fièvre puerpérale.

■i conlagioii était bien démontrée et si vraisemblablement ; :i cause de la fièvre puerpérale, un médecin dirigeant un sériée atteint par l'épidémie ne pourrait visiter aucune femme ; n couches sans faire naître chez elle la fièvre puerpérale. j )r, M. Paul Dubois a souvent assisté à des épidémies à l'hô;^ i )itar des Cliniques, et sans prendre d'autres précautions que, ! elles mises en usage par tout médecin d'hôpital ; aucune i le ses clientés ii*a souffert de cette triste éventualité. A l'hô-, ! ilal même, la fièvre n'étend passes ravages d'un lit à un | titré, le plus voisin. L'épidémie plane au-dessus de toutes,^ | s ihalheureuses qui y sont soumises et elle porte ses coups,^ ] a hasard, sans qu'il soit possible de suivre le mode de pro- , j )agation par un voisinage infectieux. Dès qu'on anive à, | onder tous les cas de contagion de la fièvre puerpérale, j ! 11 se trouve souvent arrêté par cette considération, queles.^. j halades étaient sous l'empire de la même influence épidé- ! \ J nique, que l'infection a pu entrer en ligne décompte, et- | lue la transmission directe d'une malade à une' autre est., i )eaucoup plus facile cà accepter qu'à prouver, et ce que nous^p ; élisons là de la contagion de la fièvre puerpérale en temps j (l'épidémies s'applique à toutes les épidémies en particulier, \ jholéra, dysenterie, fièvres éruptives, croup, angine diph- ■ héritique, etc., etc. i I ^'D'ailleurs, un grand nombre de ces petites observations^, ' lèrbales qui nous viennent de l'étranger manquent souvent' ; le cette rigueur scientifique à laquelle nous sommes habi-- ' lifés, et je pense que si l'on doit croire à la contagion, comme If crois moi-même, en se fondant sur une série de faits pro-' i lanls, que si l'on doit naturellement prendre toutes les pré- • Cautions en vue d'éviter le transport des miasmes, ou de^'^ iiatières sceptiques d'origine cadavérique surtout , i! est ;galement de toute nécessité, d'apporter, au point de vue cientifique, toute sorte de réserve à l'endroit dos exagéra-^'' i

tions que font naître les coïncidences, et ne pas oublier que rinfluence épidémique et l'infection doivent souvent être prises en grande considération, l.e sujet de cette thèse n. comportant pas l'exciusive élude de la fièvre puerpérale, me borne à ces seules réflexions qui, faute de temps,' no peuvent recevoir de plus amples développements.

Les autres causes qui ont été l'objet de discussions variée et approfondies, trouveront place dans le chapitre de la na-. ture de la fièvre puerpérale. Pour éviter des redites, nous nous abstenons de les énumérer ici. Elles exigent d'ailleurs^ de longs commentaires.

Traitement. — En présence de l'impuissance trop connue de notre art dans lé traitement de la fièvre puerpérale, . il faut s'occuper plus qu'on ne l'a jamais fait de la prophy-laxie.

Les statistiques sont là pour indiquer clairement l'insalu-brité des Maternités, quelle que soit d'ailleurs leur condi-lion d'installation jusqu'à ce jour. La mortalité de l'hôpital Lariboisière atteint le chiffre de la Maternité et de la Clinique qui ne jouissent pas cependant des mêmes avantages^ La conclusion forcée est celle-ci : supprimer les hôpitaux, d'accouchements. Aussi M. Depaul a-t-il pu terminer son i discours à l'Académie par ces paroles : « J'ai la profonde : conviction que c'est la seule manière de faire disparaître la . fièvre puerpérale, ou de diminuer notablement ces épidémies . meurtrières qui viennent périodiquement porter le deuil dans les familles et attrister les médecins qui, n'ayant à leur ■ opposer que des médications incertaines, n'interviennent presque constamment que pour confesser leur impuissance.» Cette réforme radicale n'a pas paru à M. Danyau remplir toutes les exigences intéressantes aux populations des grandes villes, où les femmes enceintes qui n'ont aucun asiie viennent chercher et des soins chirurgicaux et un re- •

luge pour cacher leur faute. Ce qui paraît aussi le plus rationnel, ce serait, non pas de supprimer les hôpitaux d'accouchements, mais d'en multiplier le nombre. M. Danyau, qui a insisté sur cette mesure, se fondait sur ses propres observations .faites dans le Royaume-Uni. «J'ai rapporté, disait-il, il y a près de trente ans de mon séjour en Angleterre, en Ecosse et en Irlande, pendant lequel j'ai soigneusement étudié les établissements consacrés aux femmes en Gouches, et particulièrement le magnifique hôpital d'accouchements de Dublin, cette conviction sur ce que j'avais vu et appris, à savoir, que les petits hôpitaux sont préférables aux grands, que les petits même ne peuvent se maintenir dans un état sanitaire satisfaisant, qu'à la condition de n'être jamais pleins, qu'une mesure excellente qui n'est pourtant pas encore un préservatif certain consiste à n'occuper les salles qu'à tour de rôle, et en laisser toujours une ou plusieurs vides et soumises, après l'enlèvement de la literie, chaque fois renouvelée, soit à une aération simple, mais prolongée, et à un nettoyage minutieux, soit à des fumigations désinfectantes suivies de blanchiment à la chaux. Enfin, (contre une épidémie qui éclate, la suppression des entrées let l'évacuation aussi prompte que possible est une mesure indispensable. »

M. Danyau, convaincu que la contagion est facile et bien démontrée, conseille à un médecin qui aie malheur d'être en contact avec des femmes en couches atteintes de fièvre puerpérale, de s'entourer de toutes les précautions imaginables : grande propreté, changer le linge, ne visiter les malades que rarement et après toutes les autres; etc.

Tout ce qui regarde les soins, l'hygiène de la nouvelle accouchée, n'a pas besoin d'être rappelé ici. Le conseil est élémentaire.

Le traitement proprement dit de la fièvre puerpérale

doit êire, comme celui de toutes les maladies générales,* dirigé d'après deux indications principales : la forme de ù maladie et la résistance individuelle.

Dans la forme intlammatoire, les émissions sanguines et les mercuriaux ; dans la forme biliaire, les évacuants.

Quand la forme inflammatoire est bien accusée, le pouls plein, la réaction intense, on ne saurait hésiter. Il faut appliquer des sangsues sur la partie inférieure de l'abdomen, et quelquefois même revenir à cette médication une ou deux fois, en ayant soin toutefois d'éviter de dépasser les limites tracées par les forces de la malade. MM. Voillemier, Béhier, Velpeau, conseillent cette médication dans la mesure précédemment indiquée.

M. Béhier se félicite des applications d'eau froide et môme de glace constamment maintenue sur le ventre avec toutes les précautions voulues pour ne pas comprimer les parois abdominales. Il insiste surtout sur ce fait, qu'il faut bien se garder d'en susprendre primitivement l'emploi ; par négligence ou faute d'expérience, on provoquerait fatalement une réaction violente qui pourrait avoir les plus fâcheuses conséquences. MM. Nélaton et Grisolle ont observé, dans ces circonstances, des résultats complètement inattendus.

On doit toujours associer à ces diflerents moyens les mercuriaux intiis et extra (le calomel à doses fractionnées, pur ou mêlé à l'opium), des frictions sui' J'abdomen et les plis de l'aine.

, M. Yelpeau ne s'en tient pas là. 11 conseille, quand ces divers moyens ne paraissent apporter aucune détente, des vésicatoires volants, de grande étendue, monstres, comme il les qualifie lui-même.

Dans les cas d'asthénie, des toniques, de légers excitants, et dans la forme franchement bilieuse, l'ipéca dojinera

souvent une direction plus rassurante aux symptômes et à la maladie elle-même.

La digitaline a été. vantée par M. Serre (d'Alais), le sulfate de quinine par Beau, l'alcoolature d'aconit, un peu, comme l'opium, en vue de combattre l'élément douleur, ou : en vue de théorie préconçue. L'expérience a fait justice de toutes ces propriétés trop tôt accréditées.

Les complications de gangrènes, abcès, putrescence de l'utérus, nécessitent des moyens que tout le monde connaît, mais dont je nê dois pas m'occuper dans ce travail conçu : dans un esprit tout particulier.

Nature, — Le 23 février 1858, une voix autorisée, celle de M. Guérard, fit, à l'Académie de médecine, la communication suivante : « Messieurs, 'il y a un mois environ, je fus appelé avec mon honorable confrère M. Depaul à donner des soins à une jeune femme qui, parvenue au cinquième mois de sa grossesse, avait fait une fausse couche, et se trouvait atteinte de fièvre puerpérale aux progrès de laquelle elle succomba en peu de jours;!;' »'Ce malheureux événement fit naître en moi la pensée qu'il pouvait être utile de provoquer, au sein de l'Académie, une discussion sur la fièvre puerpérale, qui mérite d'être rangée en tête des fléaux les plus dévastateurs, et dont l'Académie, depuis sa fondation, n'a jamais eu l'occasion de s'occuper d'une manière approfondie. »

Cette mise en demeure, provoquée par une conscience en deuil, par un cœur révolté, produisit une vive sensation sur l'Académie, et l'auteur, grâce à son initiative courageuse, fit éclater une longue et importante discussion. Jusque-là de nombreux travaux, sans doute, avaient été produits sur la matière ; chacun, dans la mesure de ses forces et suivant le milieu et pour ainsi dire le foyer où il se livrait à ses observations, avait su se créer une opinion personnelle sur la

fièvre puerpérale, la méditer, puis la confier dans un nriémoire ou dans la presse périodique aux annales de riiisloire médicale ; jusque-là on voyait les Maternités enregistrer avec soin le chiffre des victimes que l'épidémie décimait, et, effrayées elles-mêmes des rigueurs de la mort, prendre le parti de fermer l'entrée de ces asiles qui changeaient de destination en cessant de présider aux naissances, pour se rouvrir plus tard et tenter de nouveau une meilleure fortune.

Enfin, le jour était venu où il fallait aborder cette grave ; question de la fièvre puerpérale, non pas dans un hôpital, j dans un livre ou une thèse, mais en public, à la face du j monde médical. '

On peut affirmer, sans craindre d'être contredit, que jamais l'Académie n'a mieux senti l'importance de la mission qu'elle avait à remplir.

La discussion fut vive, les opinions divergentes, mais nous espérons prouver plus tard que cette lutte ne fut pas stérile, comme le faisait présager M. P. Dubois. En dehors de l'enceinte académique, l'impulsion une fois donnée, se propagea au loin. On vit le corps médical presque tout entier prendre part à ce grand débat. De précieux documents, des critiques élevées se produisirent, et dès lors le fond même de la question pouvait être sondé.

L'honorable académicien , M. Guérard , atteignait son but 1

Profitant de l'occasion^ il ne quitta point la tribune sans exposer ses opinions personnelles avec tous les développements qu'elles comportaient.

ri l\ /aut, dit M. Guérard dans cette communication, établir la part qui doit être faite aux phlegmasies locales dans la production de la fièvre puerpérale, et en second lieu examiner si cette maladie est due à l'infection purulente.

S'il est admis en principe :

1° Que l'existence de l'effet doit être subordonnée à la cause ;

2" Que l'apparition de celle-ci doit toujours précéder le développement de celui-là, les phlegmasies locales ne satisfont, ajoute M. Guérard, à aucune des conditions dont nous venons de parler ; ainsi, dans les cas foudroyants qui ne durent que quelques heures, il peut n'y avoir aucune trace appréciable de phlegmasie locale, et même cette particularité s'est rencontrée après plus de douze jours de maladie. D'ailleurs, les lésions, quand elles existent, ne sont pas constantes. Ainsi Tonnelé (1), dans 222 autopsies, a vu manquer 29 fois la péritonite, 25 fois la métrite et l'inflammation des annexes de l'utérus, 88 fois la phlébite et la lymphangite utérines.

M. Yoillemier ne trouve que 3 fois la phlébite utérine (2) et 2 fois la lymphite. Sur 24 autopsies, M. Bourdon n'a également rencontré qu'une fois la phlébite utérine dans 5 autopsies qu'il a pratiquées.

Puis, faisant remarquer que dans les premiers moments il ne s'écoule que du sang pur, que d'ailleurs la fièvre puerpérale peut se déclarer aussitôt après l'accouchement et quelquefois même avant le travail, et qu'enfin les phlegmasies sont purulentes, dans une grande multiplicité d'organes variables suivant les épidémies, arrive à cette déduction que les phlegmasies locales sont secondaires et subordonnées à unecause générale.

Telles sont les premières conclusions de M. Guérard. La doctrine de l'infection purulente ne le satisfait pas, par la raison que chez un certain nombre de femmes mortes de

(1) Tonnelé, Archives générales de médecine, 1830.

(2) Voillemier^ Histoire de la fièvre puerpérale ou fièvre pyogènique, observée en 1838 à l'hôpital des Cliniques {Clinique chirurgicale. Paris, 1862).

fièvre puerpérale, la [)hlébite et la lyinphile faisaient souvent défaut.

D'un autre côté, la phlébite peut se montrer à la suite des couches et le pus remplir les veines utérines sans amener le développement de la fièvre puerpérale. Ainsi M. Duplay (1) a trouvé chez les femmes atteintes de phlébites utérines et mortes après plusieurs mois de maladie, du pus concret dans les veines utérines et ovariques sans qu'il y ait eu fièvre puerpérale.

Dance (2) a cité des faits analogues dans lesquels il a trouvé des abcès multiples. D'un autre côté, MM. de Castelnau et Ducrest sont arrivés au même résultat quand ils se sont bornés à une seule injection de pus, et Ton est fondé à croire, d'après les symptômes observés, que si les injections n'avaient pas été renouvelées jusqu'à ce que les accidents devinssent continus, les animaux auraient pu se rétablir spontanément et dans un temps très-court (3).

Gaspard a vu, par l'injection de 5 à 8 grammes de pus non altéré dans la jugulaire d'un chien, se déclarer un frisson intense, des vomissements, des déjections alvines fétides. — Le lendemain, le rétablissement était complet.

M. Duplay (ft) a publié l'observation d'une femme âgée de vingt-sept ans, morte deux jours après son entrée à l'hôpital de la Pitié, et chez laquelle on n'observa aucun des symptômes attribués à la résorption purulente. A l'autopsie, on trouva du pus dans les artères et dans les veines, ces vaisseaux n'offraient aucune trace de phlegmasie. L'utérus était

sain, etc. , etc.

En joignant aux arguments résultant des faits que nous

(1) Duplay, Archives de médecine, 1828, p. 516,

(2) T)ance, Journal de pJiysiologie expérimentale de Majendie, t. I et II.

(3) Castelnau et Ducrest, Rechercher les cas dans lesquels on observe les abcès multiples {Mémoires de V Académie impériale de médecine, 1846").

(4) Duplay, Archives de médecine^ iS'Hi.

venons de passer en revue ceux que nous avons empruntés à, l'ordre d'apparition des symptômes de la fièvre puerpérale et des phlegmasies vasculaires de l'utérus et de ses annexes, M. Guérard se trouve conduit à conclure ' que la fièvre puerpérale n'est pas due à une infection purulente.

Tel était. à peu près le langage de M. Guérard, et surtout telle était exactement sa seconde conclusion.

« Qu'est-elle en réalité? ajoute l'orateur en terminant.

» Les épidémies de fièvre puerpérale, bien que dissemblables, ont toutes un air de famille qui ne permet pas de les confondre avec d'autres maladies.. . ♦

» En 18/i2 et I8/1./1, tandis que les femmes récemment accouchées dans la salle Gésine de l'Hôtel-Dieu de Rennes, étaient frappées d'angioleucites utérines, les femmes non enceintes et les hommes admis dans les autres salles de l'établissement étaient déjà atteints ou ne tardaient pas à l'être d'angioleucites extrêmement graves, et, ce qu'il y a d'important à noter, c'est que l'épidémie de iSkd frappa d'abord les familles aisées de la ville (1). Enfin, M. Guérard, pensant que les symptômes caractéristiques de la fièvre puerpérale, indépendamment de la forme d'après laquelle les épidémies se différencient entre elles, prennent leur source dans certaines conditions propres à la femme en état de gestation et de parturition, que des aptitudes morbides se développent proportionnellement au. développement de ces modifications physiologiques, faij; observer que ces prédispositions morbides doivent atteindre leur maximum d'intensité pendant et surtout après la parturition, époque à. laquelle les influences du milieu qui environne la lemme en couches doivent imprimer aux maladies un cai\.ctère de spécificité et même, dans certains cas, de virulence.

(1) Botrel, Archives générales de médecine, ISdb, *

L*orateur en trouve la preuve dans le moment où se développe la fièvre puerpérale et dans les divers modes de propagation de cette affection, l'infection que tout le monde admet et la contagion qui ne saurait être révoquée en doute depuis la connaissance de faits authentiques. La fièvre puerpérale se compose et se développe comme la plupart des autres maladies générales (typhus, fièvre typhoïde, choléra, etc., etc.). C'est surtout dans les maisons où sont réunies un grand nombre de femmes qu'on la voit exercer ses ravages. C'est principalement quand il y a encombrement qu'elle fait invasion; elle est souvent précédée par d'autres affections d'une gravité beaucoup moins grande , mais qui sévissent aussi d'une manière épidémique et qui peuvent se montrer non-seulement sur les femmes accouchées, mais encore sur les femmes enceintes, sur les enfants, les gens de service et les malades qui se trouvent dans les salles de chirurgie que renferme parfois le même hôpital.

M. Depaul (i) vint tout de suite se placer dans le camp de M. Guérard, et, abordant la difficulté par le point culminant, il exposa franchement, et sans réticence aucune, toutes ses convictions ; il existe une fièvre puerpérale trèsgénéralement admise aujourd'hui en Angleterre, en Allemagne, en Bohême, aux Etats-Unis, et presque dans tous les pays du monde. « Quant à moi, dit-il, qui suis intimement convaincu de la nature essentielle de la maladie et qui accepte sans réserve l'opinion de ceux qui la font consister surtout dans une altération primitive du sang, j'aimerais mieux voir adopter les dénominations de typhus puerpéral ou de septicémie puerpérale; » et voici , pour M. Depaul, la preuve de l'essentialité de la fièvre puerpérale : La nature épidémique de l'affection est déjà une forte présomption en faveur de son

(4) Depaul, De la fièvre puerpérale. Communication à l'Académie, 2 mars

essentialité. L'apparition du muguet, de Toplithalmie purulente, de rérysipèle, est considérée dans un service d'accouciiements, comme l'avant-coureur d'une épidémie de fièvre puerpérale, et bien souvent, depuis plus de deux ans, il put s'assurer de l'exactitude d'une pareille remarque. Leschirurgions dont les salles sont voisines des services spéciaux, sont souvent avertis de l'invasion prochaine d'une épidémie par le développement d'un grand nombre d'érysipèles qui apparaissent sans cause appréciable ou à l'occasion de la plus petite opération,etpar d'autres états généraux qui ne peuvent être rapportés qu'à des causes dont la nature nous échappe, mais dont l'action s'exerce incontestablement sur l'organisation tout entière.

Dans le cours des épidémies graves, on voit quelquefois des femmes enceintes être atteintes et y succomber sans que le travail de l'accouchement se déclare. — « J'ai fait à la Clinique, dit M. Depaul, l'autopsie d'une femme qui était venue de la ville déjà malade et qui succomba le lendemain de son entrée. Elle avait offert tous les symptômes de la fièvre puerpérale, et l'examen du cadavre me permit de con... stater du pus et des flocons albumineux dans le péritoine, du pus dans les lymphatiques de l'utérus et des ligament^ , larges. »

La fièvre puerpérale peut atteindre des personnes qui ns sont dans aucune des conditions de l'état puerpéral.

Dans d'autres cas, l'empoisonnement particulier qui cause la maladie paraît s'effectuer pendant le travail de l'accouchement ou quelques heures après la délivrance. 11 ne fautpas avoir assisté à un grand nombre d'épidémies pour avoir constaté des cas de ce genre. Enfin, pour M. Depaul, l'absence de lésions, dont il cite des exemples, la multiplicité et la prédominance de telles ou telles manifestations pathologiques suivant les épidémies, certains troubles profonds qui appà-

raissent dès le début du côté de la circulation et du côté du système nerveux, cette anxiété épigastiique, ces efforts im, puissants des malades qui cherchent à retrouver dans les grandes inspirations la via qui leur échappe; cette fréquence excessive du pouls, sa petitesse, sa dépressibilité ; tous ces caractères appartiennent aux maladies générales ou reconnues pour telles par tous les médecins.

M. Depaul, d'ailleurs, admet les opinions de M. Lorain sur les affections suppurées des nouveau-nés.

M. Paul Dubois (i) défendit à son tour les précédentes opinions dont il était le père et le propagateur. «Ses convictions sont bien arrêtées, et depuis longtemps elles sont fondées sur les raisons émises par M. Depaul. l.a fièvre puerpérale diffère essentiellement de la plupart des affections fébriles .et continues qui peuvent devenir mortelles; il n'y a aucun organe qui ne puisse être altéré ou souffrant dans le cours de cette maladie. La fièvre puerpérale, contrairement à ce que l'on observe dans les fièvres dites essentielles, n'apas de caractères anatomiques qui lui sont propres; s'il est vrai que presque toujours les autopsies révèlent des suppurations étendues ou circonscrites, chaque épidémie semble se distinguer par des lésions prédominantes, et enfin dans quelques cas rares, il est vrai, l'observation la plus scrupuleuse ne révèle aucune altération manifeste. »

Pour M. Daynau (2), son opinion peut se résumer, comme il le dit lui-même dans la profession de foi suivante :

La fièvre puerpérale est d'origine miasmatique, dont le miasme générateur pénètre dans le sang, l'empoisonne et le rend apte à la production, le plus souvent très-rapide, de

(1) Paul Dubois, De /a /îèy;'e 7)Mè/v)(//'rt/e. Comniunication à rAca(iémie,30 mars 1858. : îûS ,aàsv .--^ --.-rJ i-'

(2) Danyau, De la fti-Lwe pue raétmle. Comm\\n\ciLi\on à l'Académie, 6 avril

1858. ,>:=«U,.CJ .

localisations intlainmatoires, surtoutHiarië te^btgânes^' dôrit^^"

la vitalité a été exallée pat la' grossék'e et par l'accouche-. nient.- --^^^^

Tels flirèrit les défenseurs de la doctrine de la fièvre puerpérale, et tels furent les arguments que MM. Guérard, Uepaul, Paul Dubois et Danyau présentèrent dans ce grand débat scientifique.

A côté de cette interprétation faite à un point de vue tout .^^^.^ général, nous devons mettre en parallèle la doctrine de la localisation.

Beau reconnaît dans l'état puerpéral une diathèse inflaiïi;'. matoire. Pour lui, la péritonite puerpérale qu'on peut divisej'," ,. en partielle ou générale, est une phlegmasie, et dès lors je '^^^^^^^ mot de fièvre puerpérale représente l'idée d'une fièvre phleg- ^' ' masique. La violence du début, l'excès de fibrine le condui- ' ; sent à celte opinion, que l'absence de lésion et les c^^^ de contagion ne peuvent renverser. L'absence de lésions. ., . est douteuse, et en tous cas restreinte àuntrop petit nombre de faits. Quant à la contagion, l'ophthalmie purulente peut : démontrer que ce caractère ne suffit pas pour prouver que la fièvre puerpérale soit une maladie générale.

Dans le camp des localisateurs dut se placer et se plaça M. J. Cruveilhier (1).

La fièvre puerpérale, pour cet éminent professeur,/ es!, , la fièvre traumatique des nouvelles accouchées. On peu^^ ■ comparer la femme qui vient d'accoucher à un individu guï ^ vient de subir une grave opération chirurgicale. La femme en couches, comme l'opéré, est épuisée de fatigue, de douleurs, dé malaise de toute espèce. Tantôt ^' la fièvre traumatique des femmes en couches, comme, celle des blessés où des opérés, est simple; tantôt au

(1) Cruveilhier,^/).? 'la ■■ fihre-'pUèiiféiiile. ' ■'Èoinmunicàtïon a l'Académie' ' 30 mars 1858. ''^^^

contraire, comme cette dernière, elle s'accompagne d'accidents locaux ou généraux plus ou moins graves, acquérant dans les cas d'encombrement, d'infection miasmatique, les proportions de la gravité la plus considérable, celle du typhus. Les femmes en couches meurent comme les blessés d'hémorrhagies, de stupeur et de convulsions éclamptiques. La phlébite suppurée, l'infection purulente, la gangrène s'observent dans l'un et l'autre cas.

Avec cette différence que la lymphangite purulente es^ aussi fréquente qu'elle est rare dans les lésions Iraumatiques ordinaires. ;q

M. le professeur Velpeau (1) partage ces idées de loca-.; lisation. La fièvre puerpérale est une péritonite, une angioleucite, une phlébite, une infection purulente ou une infection, ; putride modifiée par l'état puer^^éraL

Enfin pour MM. Hervez de Chégoin (2) et J. Guérin(â), c'est dans la surface même de l'utérus dépouillé de son placenta, qu'il faut chercher le point de départ des accidents ] d'infection purulente et d'infection putride auxquels succombent les femmes atteintes de la maladie dite fièvre puerpérale.

M, le professeur Trousseau {h) intervint avec tout l'as-;, cendant de sa brillante élocution et de sa vaste expérience ir

« Après cette doctrine, dit-il, que j'appellerai celle de la préexistence, d'autres sont venus qui ont tout subordonné : à la localisation, et à la tête de cette doctrine de la subordination locale se placent MM. Beau, Hervez de Chégoin, et en dehors de cette enceinte des hommes d'un talent reconnu

(1) Velpeau, De la fièvre puerpérale. Communication à l'Académie de médecine, 25 mai 1858.

(2) Hervez de Chégoin, Communication à l'Académie de médecme, 16 mari

^^3^ Jules Guérin, Communication à l'Académie de médecine, 1" juin 1858. (4) Trousseau, Communication à l'Académie de médecine, 11 mai 1858.

t apprécié, MM. Béhier et Jacquemier. Enfin est survenue me espèce de doctrine à laquelle mon nom est attaché,* lie de la spécificité. Je suis donc seul de mon avis, et quoi- [iie j'en sois un peu embarrassé, je crois avoir raison contre out le monde. »

■^L'illustre professeur résume lui-même son opinion sous orme de propositions. Ces propositions les voici.

1° La maladie dite fièvre puerpérale ne diffère pas dea fièvre dite chirurgicale, ou de résorption, ou purulente.

2° Dans la presque totalité des cas, la plaie placentaire »u le traumatisme, quel qu'il soit, est l'occasion de la naladie.

S» Sa cause efficiente est dans un principe spécifique, nconnu dans son essence, mais connu par ses effets. J'ajoute un peu timidement, dit-il, que : li° Il n'est pas impossible que dans un foyer épidémique n puisse contracter la maladie sans aucun traumatisme, les cas sont fort rares.

Contre la préexistence, M. Trousseau cite les faits connus de )us, dans lesquels une fille robuste.vientàParispar les voies ' apides, jouissant de tous les attributs d'une excellente santé, rrivant à terme dans les Maternités, y accouche au bout de uelques heures, contracte la fièvre puerpérale et y meure, n'y a donc ici qu'une disposition à contracter la maladie, lais qui n'a jamais été une préexistence. D'ailleurs dans 3US les cas, les fièvres puerpérales s'accompagnent de isions locales très-faciles à constater. Ces lésions locales e suffisent pas à elles seules pour expliquer les accidents e la fièvre puerpérale. Ce qui fait leur gravité, c'est quelque hose qui ne peut s'ajouter à ces lésions locales, quelque lose de particulier : c'est la spécificité. C'est à cette cause u'il faut attribuer ces longues tables de mortalité de la aternité, delà Clinique et même de Beaujon. L'encombre-"

ment et la saleté ne siifliscnt point. Voyez ce qui se passe, ajoute M. Trousseau, dans ces masures où grouillent, permettez-moi cette expression triviale, les mâles et les femelles de l'espèce humaine que se dispute la vermine, et auxquels ^

le percepteur marchande un peu d'air et de lumière Oqi,

accouche et l'on ne meurt pas. Il faut donc une autre cause que l'encombrement et la saleté, que la souillure des pièci par des émanations putrides multipliées, il faut une cau.s plus haute : la spécificité.

«D'ailleurs à la Maternité, pendant les années d'encom-bremenl, 1837, 1838, 1847, iSkS, on constate :

id 217 entrées : 312 morts, ou 1 sur /i5.

Dans les années moins encombrées, 1852, 185Zi, i85C :

11 482 entrées : 638 morts, ou l'sur 17. Quelle différence énorme! »

Puis M. Trousseau a développé cette idée de la spéci- " ficité avec tout le talent qu'on lui connaît, et les raisons qu'il a émises ailleurs. 11 a, de plus, soutenu cette opinion, que la fièvre puerpérale peut atteindre non-seulement le nouveau-né, mais provoquer encore des accidents chez opérés placés dans le voisinage d'un foyer épidémique. Nous reviendrons plus tard sur ce sujet.

En dehors de cette discussion académique, nous ne voulons, pour notre part, exposer ici nos propres appréciations qu'après avoir passé rapidement en revue les opinions <'des autres professeurs de l'école de Paris. ' ■ Pour M. Monneret (cours de 1866), la fièvre puerpérale est une fièvre protopathique essentielle, préparée et dévelop- ■ ^pée par l'état puerpéral donnant lieu à des actes morbides,-, dont les organes génitaux sont le siège ordinaire, et qui coji-i sistent en phlegmasies suppuratives et autres altérations • morbides, telles que ramollissements, gangrènes, hémorrhcagies. Le seul fait incontestable, dit M. Moimerel, est que la

vfièvre est primitive, spontanée, et a pour effet d'être suivie de rapides productions de phlegmasies de tous les organes et spécialement de ceux de la génération. Dans le cours de la lièvre puerpérale, la plèvre, le poumon, le foie, s'enflamment rt suppurent. Les phlegmasies se développent en même temps que la fièvre, absolument comme après les deux ou ti-ois premiers jours de la fièvre ; dans la variole, surviennent des centaines de petites phlegmasies, exsudatives d'abord, puis suppuratives de la peau.

M. le professeur Béhier (1) a défendu avec un grand talent et une conviction absolue la doctrine de l'infeclion purulente. 8e fondant sur Texistence constante de lésions apprér ciables (les cas de fièvre puerpérale sans lésion sont pour réminent professeur des faits exceptionnels et fort contestables'), sur la fréquence excessive de la phlébite des sinus utérins (sur l/i5 autopsies, 141 fois du pus dans les veines), sur la présence de foyers purulents dans un grand nombre d'organes, sur la ressemblance absolue entre les symptômes de l'infection purulente des opérés, l'infection purulente expérimentale de Gaspard, Ducrest, Castelnau et Sédiilot, et les symptômes des femmes atteintes de maladie puerpérale, sur des faits empruntés à Bérard, MM. Gosselin et Follin, M. Béhier arrive comme M. Bouillaud à formuler toute sa pensée pair ces mots : L'existence de la fièvre puerpérale telle qu'elle a été caractérisée par MM. P. Dubois, Depaul, Danyau, c'est-à-dire constituant une entité fébrile nouvelle, sui generis, essentiellement distincte de toutes celles inscrites dans les cadres nosologiques,, n'est aucunement démontrée.

.- Enfin M. le professeur Grisolle, dans son ouvrage clas- Mque de pathologie interne, termine son article PenfoMife

Béhier, ConfércmeH cliiUquen de rhùpilal de la. P.itiéy .

puerpérale par ses conclusions : « Dans l'état actuel des choses, il faut regarderies femmes en couches comme étant par le seul fait de l'état puerpéral, éminemment prédispo! sées à contracter certaines phlegmasies (péritonite, métrite, phlébite, etc., etc.), maladies qui, précisément en raison de cette même condition étiologique, suivent une marche plus rapide. Ajoutons en outre que les affections puerpérales ré* gnant souvent épidémiquement, éprouvent, en vertu de cette circonstance, des modifications dans leur marche el dans leur physionomie, sans impliquer néanmoins un changement de nature. Nous concluons donc que : 1° la fièvre puerpérale n'existe pas; 2" que les symptômes qu'on a rattachés à cette maladie dépendent toujours d'une phlébite utérine, d'un état de putrescence ou de gangrène de l'utérus, et avant tout d'une péritonite el d'une métropéritonite ; 3° que la gravité des symptômes, leur marche rapide, et la disproportion qui existait entre eux et les lésions cadavériques s'expliquent par la constitution épidémique et l'état puerpéral, qui par lui-même est une prédisposition aux maladies précédentes, et constitue de plus une circonstance très-aggravante.

Cette longue exposition des opinions diverses sur la nature de la fièvre puerpérale, est la meilleure preuve de la difficulté du sujet. Si des hommes éminents, des praticiens consommés, ne peuvent s'entendre sur une question aussi ardue, aussi délicate, quelle saurait être l'importance de mes convictions? C'est précisément parce que j'étais bien pénétré de ce sentiment, que je me suis efforcé de mettre en parallèle les illustrations les plus aptes à prendre part à ce débat. Cette grande infériorité de ma part ne saurait, toutefois, m'imposer le silence; ce qu'on croit être la vérité peut toujours être exprimé; et, petit ou grand, l'honnête homme a toujours le droit d'exposer, en termes francs et ouverts, ses propres appréciations, à la seule con-

dition de se renfermer dans le domaine de la science, fj C'est ce que je vais faire.

i Pour moi, celte maladie épidémique, qui atteint ses victimes avec une violence excessive, et d'une façon parfois si inopinée^ est une maladie générale au même titre que le typhus, le choléra et la dysenterie. Je dis à dessein épidémique, pour que la discussion s'éloigne des nuances et élague les cas sporadiques. Ce premier caractère, l'épidémie, a, selon moi, une valeur énorme; toutes les maladies générales le revêtent; et, qui plus est, toutes ou presque toutes peuvent se manifester sous forme sporadique ou épidémique.

iB.îNe voit-on pas, par exemple, la dysenterie ;'changer de nature et de nom, sous l'influence de ces deux états morbides? La dysenterie sporadique est, le plus souvent, une entérite; la dysenterie épidémique est toujours une maladie générale. J'ai ici pour me soutenir tous les auteurs classiques. Pourquoi, dès lors, la femme en couches ne pour- .f ait-elle être atteinte de phlegmasie locale (phlébite, péritonite, etc., etc.) dans certains cas, et ne pourrait-elle être 'frappée, dans d'autres, d'une maladie générale dont les manifestations se produiraient sur les mêmes organes, comme dans la dysenterie épidémique et la dysenterie sporadique? Je ne vois là rien qui déroge aux plus saines doctrines médicales.

Si, à priori, la fièvre puerpérale peut être une maladie générale, existe-t-il des preuves à l'appui de cette opinion? Yoici ma réponse : V Les symptômes généraux sont identiques avec ceux de toutes les maladies générales; U" ils ont une prédominance marquée sur les phénomènes locaux ; ô° le plus souvent, les épidémies ont présenté des «llures spéciales (péritonites, phébite, pleurésie) ; Ii° les lésions anatomiques, j'en conviens, sont celles de la suppu-

ration généralisée, mais enfin on ne peut nier que, dan quelques cas, l'aulopsie est bien impuissante pour explique la mort, et que, d'ailleurs, elles ne satisfassent point com plétement aux exigences de bonne localisation. La meilleur preuve, c'est que les hommes les plus éminents et les plu désu'eux de s'éclairer les placent sur un point diflérent. Si 1 doctrine de la localisation avait dit son dernier mot, elle serait comme le soleil : tout le monde la verrait, les aveugles exceptés. Le même argument, je le sais, peut être invoqué contre la doctrine de la généralisation, puisque chacun la comprend un peu à sa façon (fièvre, empoisonnement, spécificité). Mais il prouve au moins qu'on peut se ranger dans le camp de la doctrine de la généralisation. Ces raisons me paraissent suffisantes, et je n'invoque point les cas de la fièvre puerpérale avant le travail et en dehors de hi grossesse.

Mais, si la fièvre puerpérale est une maladie générale, dans quel cadre la comprendre : dans celui des fièvres, des empoisonnements, des affections miasmatiques?

J'avoue que si mes convictions précédentes sont absolues, je me trouve, pour ma part, dans la plus grande incertitude sur ce dernier point en litige. Je dirai cependant , en y apportant toute la circonspection désirable, que cette prédileclion marquée pour les Maternités, pour ces asiles qui se transforment en foyers d'infection, me paraît devoir être prise (sn sérieuse considération.

En résumé, il existe, chez les femmes en couches, des phlegmasies des organes de la génération et du petit bassin qui empruntent à l'état puerpéral une marche et des caractères spéciaux. Mais ces phlegmasies sporadiques sont d'une nature entièrement distincte de cette terrible maladie épidémique qu'on a placée, à bon droit, en tête des fléaux les plus dévastateurs.

PÉRITONITE CHEZ LES NOUVEAU-NÉS. i

INFLUENCE DE LA FIÈVIIE PUEllPÉRALE SUR LES OPÉUÉS.

^- Le moment est venu d'aborder la question que M. Lorain ^j,^ bravement et vaillamment défendue : de la fièvre puerpérale chez le fœtus et chez le nouveau-né (1).

Voici, du reste, toute sa pensée. L'auteur, comprenant ce ^^que son opinion contient de nouveau et d'étrange, s'exprime ^ ainsi : « Je ne doute pas que le titre de ce mémoire ne ^ m'attire des critiques en apparence bien fondées; il semble ^. qu'on ne doive point chercher la fièvre puerpérale ailleurs ^ que chez les femmes, puisqu'elles seules peuvent se trouver ^•dans les conditions qu'on est convenu d'appeler état puer- • pérai, et, cependant, les enfants nouveau-nés et les fœtus sont aussi atteints de la fièvre puerpérale ! Telle sera ma réponse. J'aurais pu facilement éviter ce contre-sens, si je m'étais contenté de prendre pour titre : Observations de .périiointe, de méningile, etc., etc.^ chez les nouveau-nés et jjj/e fœtus.» L'auteur a voulu mettre toute son idée dans le litre de sa thèse.

Pour lui, la fièvre puerpérale n'est pas une maladie j^..exclusive à la femme accouchée : c'est aussi une .maladie de ^^..la gestation, et il n'est pas étonnant que la même influence puisse atteindre la mère et le produit de la conception. D'ailleurs M, Lorain invoque, d'une part, l'autorité de i, M. le professeur Trousseau, qui avait, étudiant l'érysipèle et , l'ophthalmie épidémiques des enfants nouveau-nés, dénoncé ivl'influence de la fièvre puerpérale épidémique sur la prog.duction de ces maladies et, de l'autre, l'existence, dans la grscience, d'une foule d'observations analogues aux siennes,

(1) Lorain, De la fièvre puerpérale chez la femme, le fœtus et lé nouveau-né. Paris, 1855.

—Mil —

qui n'ont pas éL6 envisagées à leur véritable point de vue.

Leur caractère authentique ne permet point de les rcvoquel' en doute.

Elles appartiennent à MM. Rayer, Bouchut, Moreau, P. Dubois, Danyau. Quant k la péritonite in ulero, Dugès et Billard en ont vu quelques faits très-rares. Un illustre accoucheur écossais, le docteur Simpson, a rapporté, il y a peu d'années, dans le Medic. and siirgic. Journ., une vingtaine de cas de péritonite in utero^ dont une dizaine ont été observés par lui et le docteur Allan.

Voici, en outre, le résultat des observations de M. l.orain àl'hôpital de la Maternité :

En 1853, sur 1.52 femmes mortes :

1 /i2 ont succombé à la péritonite avec ou sans complication.

â ont succombé h des attaques d'éclampsie,

i a succombé à la fièvre typhoïde,

1 à la pneumonie,

3 à l'infection purulente,

1 à la méningite,

1 à la gangrène des jnembres.

Sur 256 enfants morts après la naissance, en 1853, à la Maternité î

[\0 ont succombé à la péritonite simple ou accompagnée d*érysipèle, de phlébite ombilicale, de méningite, etc., etc.

12 à 15 ont succombé à d'autres lésions appartenant également à la fièvre puerpérale.

Enfant et mère, atteints de fièvre puerpérale, ne succombent pas toujours l'un et l'autre à la péritonite. La maladie peut varier de l'un à l'autre. Ainsi la mère peut être atteinte de méningite, l'enfant de péritonite ; l'enfant peut succomber à la méningite, tandis que la mère succombe à l'infection purulente.

M. Lorain voit ici une seule et même influence : la fièvre puerpérale.

Au point de vue pathologique, on n'est pas étonné que la mère ait la variole et que le foetus ou le nouveau-né en soit atteint aussi ; on trouve très-naturel que la mère ait un érysipèle et que l'enfant nouveau-né ait aussi un érysipèle. On ne manque pas, lorsqu'un enfant naît avec le pemphigus, de chercher si la mère n'a pas la syphilis, parce qu'on sup-. pose que le pemphigus représente la syphilis héréditaire.

M. Lorain, continuant sa discussion, fait remarquer que si la mère et le fœtus peuvent avoir une vie indépendante, si une mère syphihtique , cancéreuse, tuberculeuse, peut donner le jour à un enfant absolument sain, et si un fœtus ^d'une femme vaccinée peut avoir la variole sans que la mère en soit atteinte, du pemphigus sans que sa mère soit syphilitique, il faut, toutefois, reconnaître que les fœtus ne sont pas non-seulement une partie de la mère elle-même, mais encore qu'ils vivent dans le même milieu, dans le même foyer épidémique. La fièvre puerpérale saisit en même temps la mère et l'enfant qu'elle porte dans ses bras, dans son utérus. La naissance est une liuiite que ne respecte pas la maladie.

Les petits malades présentent, .du reste, les symptômes ordinaires de la péritonite. La mort survient rapidement^ en un, deux à trois jours.

Les complications sont : des érysipèles, de l'ictère , du phlegmon, des méningites; on trouve, quelquefois, des pleurésies, du muguet, de l'érythème des fesses. Les lésions principales sont ; la péritonite avec tous ses caractères habituels : pus, fausses membranes. Épancheraent de même nature dans la tunique vaginale. Les vaisseaux de l'ombilic, surtout les veines, sont quelquefois le siège d'une inflammation.

Ce qui nuit évidemment à la solution de ce débat, c'est le mot de fièvre puerpérale, auquel s'attache toujours deux idées : la question de nature (fièvre) et celle du moment où elle peut se développer (puerpérale). Mais, si nous suivons l'exemple de M, Lorain, en faisant abstraction du nom, la discussion est close, la cause est entendue. Tous les dissidents s'effacent, et les auteurs les plus éloignés se rapprochent d'un commun accord sur le même terrain : cette mère est syphilitique, son enfant présente desplaques muqueuses. La réponse ne se fait pas attendre : c'est la mère qui est cause de la maladie de l'enfant. Le tnôme virus a circulé dans les veines de l'arbre et du rameau dont il était porteur. Cet enfant naît avec la variole d'une mère variolée; même réponse. J'ai cité des faits admis par tous les auteurs d'enfants atteints de fièvre intermittente, la mère étant en puissance de fièvre intermittente, des caè d'éclampsie chez des enfants albuminuriques, nés de mères éclamptiques et albuminuriques. Jusqu'ici, l'affirmation est unanime.

Vient-on à dire que des enfants ont succombé à des' péritonites, la mère étant elle-même atteinte de cette affection, le rapprochement commence à ne plus présenter tant de séduction. Une fois le mot de fièvre puerpérale lancé, la désunion succède à l'harmonie, on ne parle plus la même langue. Fièvre puerpérale, chez un enfant nouveau-né! Mais il n'est pas, il ne peut être dans l'état puerpéral! C'est bien là le nœud gordien. Il faut savoir le trancher. Les faits, précédemment exposés nous permettent de dire : Au milieu des épidémies de la maladie, appelée à tort ou à raison, fièvre puerpérale, les enfants sont atteints d'une maladie qui oflVe les mêmes caractères anatomiques et qui pourrait, à la rigueur, porter le même nom.

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INl-'LUENCE DE LA FiÈVUE PUERPÉRALE SUR LES BLESSÉS.

M. Trousseau ('!) ne croit pas que la fièvre puerpérale i

soit propre à la femme, mais qu'elle existe aussi chez j

['homme. «Permettez-moi, ajoute-t-ii, d'expliquer cette pro- i position assez étrange. » Personne, mieux que cet éminent professeur, ne saurait présenter les arguments sous un jour . -. I

plus favorable, et nous les reproduisons intégralement. i

Dans la grande épidémie de 1855, dont MM. Charrier, ' Lorain, et d'autres encore nous ont conservé la relation, - \

on note d'abord les lésions, de l'appareil utérin ; il y a de !

bonnes raisons pour cela ; mais ensuite on voit, aux mois de i septembre et d'octobre, apparaître de graves lésions des

organes thoraciques ; des pleurésies suppurées enlèvent les j

femmes en aussi peu de temps que la péritonite. L'on \

observe, en outre, que pendant tout le temps de l'épidémie ;

les enfants meurent en quantité incomparablement plus j

grande que dans un autre temps. Je parle des enfants dont î

les mères n'avaient pas la fièvre puerpérale. Comment meu- i

rent-ils? comme les femmes : avec des phlébites ombilicales, I

des péritonites, des pleurésies, etc. , en un mot en présentant ;

les . mêmes lésions que les femmes soumises cà l'influence !

épidéraique, ei cela indépendamment des conditions de la \

parluritiou. j

Or, si l'enfant séparé de la mère, si le rameau détaché j

de l'arbre, offre des lésions identiques, à plus forte raison \

l'enfant encore dans le sein maternel les offrira-t-il. Aussi :

voyons-nous, quand règne la puerpéralité, l'enfant mourir \ dans le sein de sa mère avec une p^éritoijjite, même lorsque

la mère n'est pas malade. . '

Cela est-il propre aux services d'accouchement? Point \

(1) Communication à l'Académie, 16 mars 1858,

du tout ; et la mcme chose s'observe dans les autres hôpi taux. A riTôtel-Dieu, h Necker, h Beaujon, etc., partout où l'on reçoit des femmes récemment accouchées, les enfants ont des ophthalmies excessivement graves, des érysipèles autour de l'ombilic, s'étendant excessivement loin, etc., accidents qui les tuent aussi promplement que le fait la fièvre puerpérale. Nous les voyons encore contracter des inflammations de la veine porte et des organes abdominaux et succomber comme succombent les femmes dans les hôpitaux spéciaux.

Maintenant, demandez à M. Nélaton s'il est en sécurité pour ses opérés quand la fièvre puerpérale règne dans les salles de M. Dubois. 11 vous répondra que les phegmasies des séreuses, des synoviales, que la fièvre de résorption en un mot, etc., sont alors la règle et que la moindre opération à faire exige de sa part la plus grande circonspection. Demandez à M. Jobert et à M. Laugier si, alors que règne la fièvre puerpérale dans une des salles de l'Hôtel-Dieu, et qu'on n'en sait rien encore dans leurs services, ils né s'aperçoivent pas, à leurs insuccès et à la gravité que révèlent les plus minimes opérations, que l'épidémie a fait invasion.

Allons plus loin. En 1856, M. Dubois fait évacuer la Clinique ; on reçoit les femmes en couches dans les autres hôpitaux, et la Clinique reçoit les malades ordinaires. M. Pidoux chargé de ce service, note qu'il perd ses malades dans une proportion insolite, et pour les affections les plus bénignes d'ordinaire. Mais alors elles se compliquent d'érysipèles, d^affections gastriques et presque toutes succombent.

Non -seulement on observe les accidents dont je parlais tout à l'heure après les opérations, mais on les observe auparavant. Les malades atteints d'affections chroniques, sans plaie, et qu'on doit opérer, prennent des indispositions caractéristiques, se traduisant par des phénomènes géné-

raux auxquels les ycujc exercés ne se trompent guère et qui font prévoir un insuccès certain.

Vous voyez donc que la fièvre puerpéra,le est commune aux hommes aussi bien qu'aux femmes, et que ma proposition, si étrange au premier aboi'd, se justifie jusqu'à, un certain point.

M. Trousseau est en mesure, et jouit de l'autorité nécessaire, pour soutenir une proposition aussi nouvelle. Nous lui demandons cependant la permission de la discuter avec tout le respect que nous lui devons.

Le voisinage d'un foyer de fi"èvre puerpérale, cela s'entend, peut exercer une influence fâcheuse sur la marche et la cicatrisation des plaies. Les érysipèles spontanés et traumatiques s'observent en plus grand nombre et présentent une gravité exceptionnelle en temps d'épidémie de fièvre puerpérale; tout le monde en tombe d'accord. Ces faits sont de notoriété publique; mais doit-on en conclure que ces accidents sont de nature identique à ceux de la fièvre puerpérale? Est-ce, en un mot, la même maladie avec des manifestations diverses? Si, suivant les épidémies, il est admis qu'on puisse observer la prédominance de tel ou tel symptôme, de telle ou telle lésion anatomique, esl-il permis, je me le demande, de pousser la comparaison jusqu'à voir, dans ces accidents concomitants des salles de chirurgie, une preuve à l'appui de la question en litige?

Ces accidents, fussent-ils ceux de l'infection purulente, appartiennent-ils de plein droit à la fièvre puerpérale?

Ce sont là autant de points délicats qui exigeraient une solution définitive et une sanction absolue, mais dont, je l'avoue, l'importance dépasse la mesure de mes forces. Je voyais, jusqu'à ce jour, une disposition générale malsaine de l'atmosphère, favorisée par le voisinage d'un foyer d'infection, sans m'arrêter à l'idée d'une fièvre puerpérale.