CONCRÉTIONS SANGUINES DES VEINES RENALES

C'est surtout dans l'état puerpéral qu'on rencontre les concrétions des veines rénales.

M. Cossy a signalé chez une femme récemment accouchée l'oblitération des veines des membres inférieurs et de la veine cave inférieure, jusqu'à 2 centimètres au-dessus des veines rénales. Le caillot de la veine cave qui présentait les caractères des concrétions anciennes se prolongeait dans les veines rénales des deux côtés; on suivait ses ramifications dans leurs principales divisions jusque dans l'intervalle des cônes tubuleux.

M. Gubler a signalé à la Société de biologie la coagulation du sang dans les veines rénales chez des femmes en couches qui avaient succombé à des attaques d'éclampsie. Cohn rapporte des faits analogues. Dans ces cas, il y a presque

toujours en même temps des obstructions de la veine cave inférieure et des veines fémorales elles-mêmes.

1/albuminurie est la conséquence immédiate de 1 oblitération des veines rénales.

\]. Lorain (l) explique l'albuminurie dans ces cas par une augmentation de la pression du sang. ^

Paget (2) et Ridd (3) ont voulu chercher dans l'uremie la raison de ces obstructions vasculaires.

Pour M. Bucquoy (/i), deux causes sont à invoquer ; l'une générale, c'est l'inopexie de l'état puerpéral; l'autre locale, c'est la maladie rénale elle-même qui peut exister dans ces circonstances, et dont l'action doit déterminer l'obstruction des veines qui émergent de l'organe affecté.

EnHn, pour offrir un tableau aussi complet que possible, il faut citer les exemples de coagulations spontanées de la veine jugulaire observées par Mac Clintock h la Maternité de Dublin (5).

PHLEGMATIA ALBA DOLENS.

Cette tuméfaction blanche, et le plus souvent douloureuse des membres inférieurs des femmes en couches, a reçu des

noms fort divers.

Suivant la théorie en vigueur, cette affection a été désignée tour à tour sous les noms d'œdème des nouvelles accouchées, œdème douloureux des femmes en couches, dépôts laiteux, crurite, phébite crurale, etc., etc.

Cette maladie paraît avoir été décrite pour la première fois par Mauriceau dans son Traité des femmes grosses.

(1) V.loT&\n,Del'albuminurie,\hèsedeconco\iTs de ragrégation, Paris, 1860.

(2) J. Paget. London medico-chirurgical Transactions. 1844-45.

(3) Kidd, Dublin quarterly Journal of médical science, t. U, p. 395.

(4) Bucquoy, Thèse de concours de V agrégation. Paris, 4863.

(5) Mac Clintock, Bublin quarterly Journal^ 1856.

plus tard Puzos et Levret, dans leurs ouvrages sur les accouchements, en tracent un tableau plus fidèle. Mais il faut l'avouer, ce ne fut que vers la fin du siècle dernier que White publia ses recherches importante!;, complétées ensuite par Davis, Lee, l-ox , Velpeau Bourdon, liouchut, Virchow, Trousseau, Bail, Gharcot, etc., etc.

Analomie pathologique. — On trouve le sang coagulé dans les veines principales des membres inférieurs sous trois aspects : ou bien il est noirâtre, d'autres fois il est blanc mat, fibrineux, enfin il peut être aréolaire. Dans le premier cas le caillot est formé de sang coagulé et indemne de tout travail pathologique ultérieur. Dans le second, le caillot s'est modifié et l'examen microscopique permet d'y constater de la fibrine mêlée à de la matière amorphe, des globules graisseux, des globules blancs (M. Charcot) et des fibres-cellules en voie de formation. Ces fibres-cellules peuvent se disposer en lamelles, se rencontrer sous des angles divers.

De là résultent deux dispositions qui se devinent et qu'on a établies d'après l'observation nécroscopique : ou bien le caillot fibrineux mêlé de tissu conjonctif, oblitère complètement le vaisseau, ou bien, au contraire, par sa disposition aréolaire, analogue au tissu des corps caverneux, il peut permettre le rétablissement incomplet de la circulation sanguine. Dans le premier cas le bouchon obturateur est composé par de la fibrine organisée. Dans le second la fibrine s*est désagrégée, est devenue granuleuse, d'apparence purulente, et comme elle est cloisonnée tout h la fois, il en résulte des sortes de foyers purulents dont les véritables éléments constituants sont des leucocytes mêlés à des granulations fibrineuses. Tout le monde sait aujourd'hui que la suppuration de la phlegmatia alba dolens est excessivement rare. - 4c\

11 est facile de comprendre dès lors comment ces caillots, dont le ramollissement peut être fort irrégulier, peuvent permettre une séparation d'une de leui's parties constituaYites et donner naissance à ces blocs erratiques, à ces embolies, que les études de Virchow, Charcot, Bail, Dumontpallier, etc., etc. , et d'autres finirent par faire accepter au corps médical français.

Au niveau du caillot la tunique interne des veines présente sa couleur, son poli et sa consistance nomale. Ce n'est que dans des cas exceptionnels que sa surface est rugueuse, hérissée de fausses membranes, à l'aide desquelles l'adhérence s'effectue. Il y aurait dans ce dernier cas une phlébite adhésive; mais d'après la doctrine de l'école allemande, elle serait consécutive à la formation du caillot qui agirait comme un corps étranger, comme une épine inflammatoire.

Dans des cas rares, chez les femmes qui succombent à la maladie par suite de complications graves, on trouve des collections purulentes disséminées dans le tissu cellulaire sous-cutané et dans les couches musculaires. Mais, j'ai hâte de le répéter, la phlegmaliaalba dolens n'est point une phlébite suppurée.

Quelle est sa nature ?

Nature. — Les opinions les plus diverses ont régné sur cette question. Les dépôts laiteux une fois oubliés, elle fut regardée comme une inflammation des vaisseaux et des ganglions lymphatiques (Moore, Hufeland, Velpeau). Ou comme une phlébite (Davis, Lee, Blandin), Une phlébite et angioleucite (Graves, Andral), Une névrite même (Albert, Dugès), Une inflammation du tissu cellulaire (Duncan). M. Velpeau l'a même regardée comme symptomatique d'une maladie des articulations pelviennes. Mais depuis les travaux de Robert Lee la doctrine de la phlébite était uni-

versellement acceptée, quoique combaltue en 18/i4 par M. Bouchut (1). Aujourd'hui plus riche de faits, la science ne semble plus susceptible d'hésitation. J/analomie pathologique ne confirme pas l'idée de la phlébite. Ce qui le prouve, dit ÎVl. Grisolle (2), c'est la terminaison constamment heureuse de la phlegmatia lorsqu'elle est simple. Or comment supposer qu'une phlébite, surtout puerpérale peut toujours, atteindre une solution aussi heureuse lorsqu'elle frappe les veines des membres, tandis que nous la voyons amener un issue presque constamment fatale, quand elle envahit les veines de l'excavation pelvienne. Cette opinion est généralement adoptée aujourd'hui, à savoir : l'oblitération veineuse par des caillots coagulés, sans phlegmasie première dos parois vasculaires.

La place que nous avons réservée à la phlegmatia alba dolens dans cette étude est une preuve que nous partageons pleinement cette théorie, qui d'ailleurs rentre si bien dans l'idée philosophique de l'état puerpéral, tel que nous l'avons envisagé, et tel que nous nous efforçons de l'exposer dans les diverses parties de ce travail. Pour nous résumer, disons que c'est la crase du sang, c'est l'inopexie qui domine toute la phlegmatia alba dolens,

Symptômes. — La maladie survient rarement avant le cinquième jour des couches, ou après le vingt et unième ; elle se déclare le plus communément du dixième au quinzième joui'.

Elle peut débuter par des frissons plus ou moins violents, plus ou moins répétés, ou bien par la douleur locale. Le plus souvent c'est d'une manière soudaine que se montre l'œdème douloureux; les malades, sans cause appréciable,

(1) Gdzptte médicale, 1844.

(2) Pothologie. intei'ne, 4865.

accusent delà douleur dans un membre en même temps que la tuméfaction œdémateuse.

f.a douleur variable dans la forme suit toujours le trajet des vaisseaux cruraux : elle peut être limitée et fixée soit dans le ventre, soit au pli de l'aine, à l'espace poplitc ou au mollet. Cette douleur est exaspérée par la pression et par les mouvements qu'elle rend souvent impossibles. Jamais les deux membres inférieurs ne sont affectés simultanément, c'est-à-dire le même jour; ils peuvent l'être ensemble, mais l'un deux a toujours été pris avant l'autre. ■ La jambe gauche est beaucoup plus souvent atteinte que la jambe droite, sans qu'on puisse se rendre compte de la cause de cette différence.

Les anatomistes ont remarqué que la veine iliaque primitive gauche était coupée presque transversalement par l'artère iliaque du côté droit, et ils ont vu dans cette compression de la veine iliaque gauche la cause déterminante de la plus grande fréquence de la phlegmatia de ce côté.

Les accoucheurs ont pensé que la présentation occipitoiliaque gauche étant la plus fréquente, il fallait peut-être attribuer à la pression de la tête pendant le travail sur les vaisseaux iliaques gauche, la plus grande fréquence de la phlegmatia de ce côté.

Mais on peut objecter que ces particularités anatomiques existent chez presque toutes les femmes, et cependant la phlegmatia n'est pas une complication nécessaire.

Dans VUnion médicale de iSkl on trouve un cas de phlegmatia de la jambe et du bras gauches.

Le gonflement est un symptôme constant de la maladie. White prétendait qu'il marchait de haut en bas dans tous les cas. Gardien et d'autres observateurs ne sont point aussi absolus. M. le professeur Trousseau déclare qu'il n'a jamais observé semblable marche; au contraire, il a toujours vu

— l/iO —

l'œdème partiel commencer par les extrémités et les parties déclives pour gagner ensuite la racine du membre affecté. "'Ce gonflement est ordinairement considérable et quelquefois on a vule membre doubler de volume. Alors la partie malade est tendue, la peau qui la recouvre est blanche lisse, et l'on a de la peine à imprimer dans les tissus le doigt qui les presse, ou même on ne peut y parvenir.

Sur la couleur d'un blanc mat que présente la peau, on voit quelquefois des bandes rougeâtres le long des vaisseaux ou bien de taches rouges.

'^'Valleix, Graves reconnaissent que la chaleur de la peau est le plus souvent augmentée dans les points occupés par l'œdème. Ce symptôme s'observerait surtout dans les cas où celui-ci s'trst développé rapidement, où il est très-douloureux, et où les lésions inflammatoires sont multipliées. ^ - Selon M. Trousseau (i) il n'y aurait aucune modification de la température, ni en plus, ni en moins, et cet éminent professeur s'appuie sur ce fait pour exclure toute .idée de gangrène ou d'une phlegmasie du tissu cellulaire. D'après M. le professeur Monnerel la température de la peau serait plutôt abaissée.

Quelquefois la sensibilité cutanée est obtuse sur toute la longueur du membre ; d'autres fois, au contraire, le toucher, le frottement le plus léger déterminent de grandes souffrances. La douleur, l'engourdissement sont souvent accompagnés de l'impossibilité d'exécuter le moindre mouvement volontaire ; ainsi les malades ne peuvent étendre ni fléchir les orteils, remuer la jambe ou la cuisse ; et si quelquefois il existe des douleurs articulaires qui rendent compte de cette immobilité des membres, dans d'autres cas la pression ne détermine aucune douleur arthritique ; tout mouvement est impossible comme dans une paralysie musculaire ,

(1) Clinique médicale, i.W y p. 439.