COEUR

Dans des observations de Dionis (l), de Keith (2) et dë Havers (3), on avu la mort venir subitemèntchez des femmes récemment accouchées dont -le cœur droit et l'artère pul-^ monaire étaient obstrués par des caillots décolorés.

Les concrétions fibrineuses du cœur ont ■généralement uue symptomatologie assez nettementaccusée ; la formation du dépôt s'opère lentement et la marché des accidents participe de celte lenteur ; deux ou trois jours d'anxiété précordiale préparent l'invasion des phénomènes ; le pouls deviènt faible, irrégulier, insensible, longtemps avant le début des accès de suffocation qui déterminent la mort. Cependant souvent les concrétions cardiaques manifestent àussi brusquement leur présence que les embolies pulmonaires elles-mêmes.

MOBTS SUBITES. ^ai^b Jirl w

La. mort peut survenir subitement dans l'état puerpéral par suite d'une hémorrhagie abondante, qu'elle ait pour

(1) Dissertation sur les morts subites. >|

(2) Union médicale, I8bi. ■

(3) Médical Times and Gazette, 1852,

siège l'utérus ou les veines variqueuses de la vulve et du vagin; par suite de la rupture ou du renversement de l'utérus ou de la rupture du vagin.

La grossesse peut êlre compliquée de lésions organiques du cœur et des poumons, qui amènent la mort rapidement, de môme que certaines altérations du système nerveux.

Mais en dehors de ces circonstances, on voit assez fréquemment la mort survenir chez les femmes récemment accouchées.

Dans ces faits, l'examen cadavérique n'avait permis de rien constater qui pût expliquer la mort, et l'on avait émis diverses hypothèses (1).

La présence de l'air dans le système circulatoire a été considérée comme la cause de la mort dans un certain nombre de cas.

Comment les gaz introduits dans l'économie agissentils?

Quelle est l'origine de l'air dans le système circulatoire et quel est le mécanisme de son introduction?

L'air se développe-t-il spontanément dans le sang?

L'air pénètre-t-il pas les sinus utérins?

L'air pénètre-t-il dans les veines par suite de l'emphysème pulmonaire?

Telles sont les questions qui ont été soulevées et diversement résolues par les auteurs.

Mais, ainsi que le fait remarquer M. Mac Glintock, avant de regarder la simple présence de l'air dans le cœur et dans la veine cave comme la preuve de la pénétration de l'air dans les sinus utérins et comme la cause de la mort, il faudrait d'abord savoir si l'air ne peut pas être ren-

(1) Achille Dehoux, Morts subites pendant la grossesse et l'accouchement et VAtat puerpéral. Bruges, 1859.

Moynier, Mor^s sM/nïev. Paris, 1858.

contré dans ces mêmes points sans qu'on puisse lui rapporter la mort du sujet. Or, M. Henry Kennedy a trouvé, dans plusieurs autopsies, de l'air dans le cœur et dans les veines caves, sans qu'on ait pu établir de connexité entre ce phénomène et la production de la mort.

D'un autre côté, M. Devergie a noté le développement du gaz dans les artères et dans les veines, comme un produit de putréfaction commençante.

On peut donc conclure que, par elle-même, la présence de l*àirdans le cœur d'une femme morte subitement dans l'état puerpéral ne saurait être considérée comme preuve suffisante:, de la pénél ration de l'air dans les veines.

La syncope est la cause qui a été le plus fréquemment invoquée dans le cours de l'état puerpéral.

Qn trouve en effet, après l'accouchement, toutes les conditions prédisposantàla syncope: la déplétion subite d'une vaste cavité, une perte de sang, et souvent des émotions morales.

La syncope ne survient pas toujours par le fait d'une hémorrhagie. L'accoucheur, dit M. Cazeaux, doit savoir que les syncopes qui surviennent après l'accouchement ne sont pas toujours le résultat d'une perte. Assez souvent on en observe h la suite d'accouchements très-prompts sans accident de cette nature,

La matrice étant désemplie subitement , les vaisseaux hypogastriques cessent tout à coup d'être comprimés ; la circulation y devient libre et facile, et la rapidité avec laquelle le sang abandonne la tête et les extrémités supérieures pour se porter dans les vaisseaux du bas-ventre, dé-^ termine souvent des syncopes.

Dans la chlorose, dit M. Dehoux, les syncopes sont fréquentes sous l'influence de la plus légère fatigue, de la moindre émotion ; quelquefois sans causé" connue, cej açci-

dent se manifeste. Or, il existe, chez les femmes enceintes, une chloro-anémie.

Mais, depuis les travaux de Virchowsur l'obstruction des vaisseaux pulmonaires , la question des morts subites dans l'état puerpéral a complètement changé de face. Dans un certain nombre de cas, on avait déjà constaté, soit l'existence de caillots dans le cœur, comme dans un fait rapporté ^ar Keith (1), soit la présence de coagulations dans l'artère "pulmonaire ou les veines pulmonaires, comme dans les faits ; de Havers (2) et de Hecker(3), coïncidant avec la préseiiice j de caillots dans l'artère crurale ou dans la veine hypogastrique. Mais on n'avait pas saisi le lien qui unissait ces deux lésions, en les rattachant soit à une même cause gêné- | raie (inopexie), soit, comme Virchow l'a fait, à la présence | de caillots de l'artère pulmonaire provenant du transport d'une portion du caillot contenu dans les vaisseaux périphé- ■

Depuis la connaissance dés effets ?î)roduit^ pdr Pembo• • îïé'' de l'artère pulmonaire, on regarde généralement la j 4nort subite de l'état puerpéral comme la conséquence d'une -obstruction des vaisseaux pulmonaires par un caillot. La - 'riiort subite est, en effet, la conséquence fréquente de l'embolie pulmonaire. : <i'M i^-. auq ' - : De plus, les symptômes observés pendant la vie, lorsqu'elle ,.se prolonge, sont ceux de l'obstruction de l'artère pulmo- .v^naire, et non pas ceux de la syncope. ,^^5^^

Presque toutes les femmes se plaignent d'étouffer ; elles j ont besoin d'air ; elles sont en proie à une anxiété extrême ; tous phénomènes que nous avons indiqués à propos des ' '• "obstructions des vaisseaux pulmonaires. |

(i)-¥>tio«»»«rfrc«/(?;t8&3. •' '«""^^ '■'

. (2) Médical Tmiss atid G azeM fi, . . i . afiMniMS

. , 1> aiileurs, U ^yncop^j, çlont jqB^jifi retrouve ras (es, ^syoiptômes, est rarement mortelle. j>in:}9îm-oiolfh 9nu

: . ..La mort survient presque toujours à roccasiaq ^'u'i rno^' vement ou d'un effort ; toutes conditions qui facili tentée :déplacement d'un caillot dans le système veineux, -fï^^-,^ f^jh'l . Cet accident est surtout à redo^utet çhe?: Jes^ j^oiP^es

atteintes de phlegmatia a/ba dolens,i 2î:^.sh ^''^ffr/ ^^ sh'^^^i'jil Nous croyons que la mort subite qui survient che^, la femme récemment accouchée et qui n'est pas la conséquence d'une hémorrhagie ou d'une complication, doit être ^atti-j-' -buée à une obstruction des vaisseaux pulmonaires, plus frésquemment kcelle de l'ai^tère pi^pioiiaire, par QijîJiolie^u par ^romboâ^o Qîvàm saK à iloë ifiiîd&s3l.iïi sa!" m .saoïeM ^iu^^

hQq=>Ai£nî ub ^NOOGîiRBimîiUiqGÉfîEIJSfë ejôliîsa sh

llest une affection cardiaque grave, accompagnée dessym- -•-ptômès habituels de l'infection purulente, qu'on observe ^?jplus particulièrement dans l'état puerpéral je fais allusion à '^endocardite ulcéreuse, Aoni les travaux de Kisker,. Eçker, iî.Rokitansky, Bamberger, Yirçhow, Thurnam,, Fdedreiçh, -ilérard:, Trousseau, Gharcotet Vulpian, Chalvet, nous ont

fait connaître les particularités les plus saisissantes; (i);;^;-, sii:: Quoiqu'elle puisse se manifevSter chez les rhumatisants, les

(1) 'kokiUmky/Paihologische Anatomie. Wien, 1856, 1. 1, p. 382, t: II, p. 273. Ecker, Ueber Aneurismat. Ausdefimungen dei Hérzkalppen. Mediz. Atimîen,

hSiUt. Heidelberg. IflSïîgïJSlq »ë 'éBCmmi 831 H^iUOi SUps-. . 1: „ tf, Xhurnsim, Medico-chirurgi Transactions^ t. XXI. London, 1858, p. 250. Virchow, Celhdur Pathologie. Berlin, 1858, trad. frahç. par Paul Picara, 2*

^^teâi>-4«è6;- - ^ psofîl Bfiovfi mmi sop esfiémonàdq shoI

Freidreich, Die Krankh, des Herzèns. in Virchouf s Handbmh ' ^e,^^ec^llen Pathologie und Thérapie. Erlangen, 1861.

Bamberger, Lehrbuch der Krankheiten Herzens, 'ffien, 1857, p. 16ii,^, | Bec\imznn, yirehov/'a Aixhiv fiir pathoJog. A7into)7iie, i96&. , ... f .<ç.', Kirke», Des effets principaux qui résultent détaçj(^ent^ de.; concrétion .

— ibh —

individus débilités, cachexiés, il est bon de noter ce fait important : à savoir, qu'elle se rencontre plus particulièrement dans l'élat puerpéral (Virchow, Simpson). MM, Charcot et Vulpian l'ont vu naître et se développer chez une femme grosse, arrivée au huitième mois de la gestation.

Le caractère principal de cette affection, ce sont les ulcérations qui se trouvent particulièrement dans les cavités gauches du cœur, ordinairement sur les valvules : elles sont le résultat d'une fonte, d'une désagrégation de la membrane endocarde. Voici, d'après Virchow, comment s'accomplit ce travail morbide : les cellules plasmatiques et le tissu cellulaire intermédiaire de l'endocarde paraissent infiltrés d'un produit d'exsudation; ils se distendent, se tuméfient, puis ils se ramollissent, se dissocient, et se résolvent enfin en un détritus de consistance pultacée qui, sous le microscope, paraît opaque, finement grenu , résiste à peu près absolument à l'action de réactifs énergiques, acides minéraux et solutions alcalines concentrées.

Celte sorte de destruction moléculaire réduit, en définitive, le tissu affecté en parcelles ténues, qui sont entraînées successivement par le courant sanguin. Il se produit aussi

fibreuses développées dans le cœur et de leur mélange avec le sang. Edinburgh médical and surgical Journal, 1853, et Archives de médecine, 1853, t. î, p. 305.

Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu.

Charcot et Vulpian, Note sur l'endocardite ulcéreuse aiguë de forme typhoïde {Gazette médicale de Paris, 4 862, p. 387, 428).

Lariceraux, Recherches cliniques et anatomico pathologiques pour servir à ï'hittoire de l'Endocardite suppurée et de l'Endocardite ulcéreuse. {Mémoires de la Société de biologie, et Gazette médicale, 1862, p. 644, 659, 692.

Chalvet, Comptes rendus de la Société de biologie, 1861.

Virchow, Études sur les maladies puerpérales qui ont régné à la Charité de Berlin, 1856-1858. — Paif/io/o^ze ce//Mfeî>e, traduction française de Paul Picard. Paris, 1866.

Voyez aussi Valleix, Guide du médecin praticien, 5* édition par Lorain. Paris, 1866, t. III; p. 26, addilion de Ch. Fernet.

des perles de substance dont le siège, la forme et l'étendue tant en largeur qu'en profondeur, varient et, par suite des lésions de canalisation plus ou moins graves presque toujours irréparables, tantôt l'ulcération étant périphérique, les valvules se détachent par leurs bords adhérents et deviennent flottantes, ou elles se raccourcissent parle fait de l'érosion qu'a subie le bord libre ; tantôt, si l'ulcération est au contraire centrale, elles se perforent ou seulement s'amincissent et, dans ce dernier cas, elles peuvent devenir le point de départ de ces productions morbides singulières que Thurnam, Ecker etRokitansky ont étudiées sous le nom d'anévrysmes des valvules. La partie de l'endocarde ulcérée par le mécanisme indiqué peut, d'ailleurs, se revêtir de végétations et de concrétions fibrineuses. Ce travail aigu d'ulcération peut être primitif ou, au contraire, se développer sur des valvules qui étaient préalablement atteintes d'inflammation aiguë ou chronique.

Après ces lésions cardiaques, coexistent habituellement des foyersmorbidesdisséminésdansdivers points de l'organisme.-

Ce sont, le plus communément, des infarctus des reins, de la rate, du foie, rarement des véritables abcès; certaines formes de ramollissement cérébral, certaines ophthalmies à évolution rapide (Virchow), des gangrènes circonscrites ou diffuses : des plaques ecchymotiques, enfin, occupant toute l'épaisseur de la peau, des membranes séreuses ou muqueuses et pouvant siéger dans la profondeur des viscères. On est porté aujourd'hui à admettre que ces lésions ont été produites par de petites portions détachées de la surface de l'ulcération, qui sont venues se fixer dans les vaisseaux capillaires (embolie capillaire). Il est de fait que, plusieurs fois, on a rencontré, au centre des infarctus ou des plaques ecchymotiques, des arlérioles distendues et oblitérées par des amas de matières amorphes, finement grenus, résistant

à Inaction dés acidik'et-des bases énergiques comme le détritus de l'ulcération de l'endocarde (Virchow, Chalvetj.

Mais ce qui distingue plus particulièrement l'endocardite ulcéreuse, à forme typhoïde, c'est précisément l'ensemble des symptômes graves qui se manifestent pendant le cours de celte affection, dans le temps même où s'opère la destruction de la membrane interne du cœur. A ce nouveau point de vue, il y a lieu d'établir deux catégories de faits : dans la première rentrent les faits vraisemblablement les plus nombreux , où prédominent les symptômes ataxodynamiques : le malade est en proie à des frissons erratiques, à une grande prostration des forces î il est tourmenté par du subdelirium ou même du délire. D'autrefois, il tombe dans la somnolence, sa langue se sèche, son ventre est ballonné, météorisé; enfin, la diarrhée et le catarrhe bron èhique viennent s'ajouter à ce cortège de symptômes déjà, par lui-même, assez frappant. Comme on le voit, le typhus ou la fièvre typhoïde présentent la plus grande ressemblancû àivec cet état ataxo-adynamique.

Les faits de la seconde calégorié rappellent plutôt l'infection purulente : on y observe de violents accès de frissons, qui s'ajoutent aux symptômes ataxo-adynamiques. Dans ces deux catégories de faits, on a pu voir survenir un ictère plus ou moins prononcé. H est à peine douteux que certains faits decette nature ont dû être rattachés à l'ictère grave, tandis que, en réalité, ils appartiennent à l'endocardite ulcéreuse aiguë. Il semble, en tout cas, évident que les phénomènes typhoïdes qui se produisent après l'alïection de l'endocarde doivent être mis sur le compte d'une sorte d'intoxication spéciale due aux parcelles moléculaires qui se détachent de la surface de l'endocarde ulcérée. Les symptômes locaux sont ceux de l'endocardite valvulaire aiguë avec celte différence que le travail morbide peut être suivi par l'observateur, en

raison même de la inarche essentiellemeiiL aiguë et rapifle. MM. Charcot 61 Vulpian (l), à qui nous empruntons cettQ noie, oi^t pu constater cette évolution morbide chez une f^mme malade h T hôpital de la Pitié et parvenue au huitième nribïs de sa grossesse Les signes d'une insuffisance aor- {î(|ue se sont progressivement développés dans l'espaipad^

huiÈ iours à peine. , . ■ . ., ...i, «..-U-v.ii^ DansTépidémie de .i85(); et .1858, Yn-cbow a observé, ^u'éiù milieu des lésions propres a la fieyres puerpérale, qui sevissaft avec une grande malignitè/oh pouvait très-souvent rencontrer des lésions valvulaires du coeur. Ces lésions étaient dés' ulcérations développées, surtout sur la valvule centrale, él amenant, comme nous l'avons dit, des obstructions et dès foyers purulents (embolie capillaire formée par des clébris valvulaires). Dans un cas, même, la mort a été ei? quelque sorte foudroyante. Un ramollissement du" cœur en fut la cause : d'où la nécessité d'examiner le cœur avec lè plus grand soin. Enfin, l'examen du sang a été pratiqué paf M. Chalvet dans des cas identiques, et il lui a été donné de constater que ce liquide renfermait des produits tout à fait aiialogues à ceux constatés sur la valvule malade et dans les vaisseaux obturés. Ainsi que cela s'observe dans les septicémies, le sang était partout visqueux, presque filant et composé de granulations moléculaires, de globules granuleux, de graisse et de filaments de fibre du tissu conjonctif,

l\ résulte donc de cette étude que,' si nous avions encore besoin de nouveaux arguments en faveur de notre interprétation de l'état puerpéral, nous les puiserions dans l'étude toute contemporaine de l'endocardite ulcéreuse. Cette affection paraît se développer sous l'influence de l'état général dans lequel se trouve placée la femme en couches, aussi bien

(1) Charcol et Vulpian, Gazette médicafé (le Pari.^, 1862,

i^iua âiià ima

avant la parturition qu'après le travail, c'est-à-dire sous l'influence des altérations profondes de son économie, produites successivement par l'état puerpéral.