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204 succombaient dans le cours de la première année ; après la loi, suivant Henri Monod de 1877 à 1886, cette mortalité moyenne n'était plus que de 165,9 pour 1000. De nos jours, la mortalité infantile moyenne de la France s'est abaissée en 1926 à 89,5 pour 1000. Cette diminution progressive est plutôt dûüe, à notre avis, à l’amélioration générale des conditions d'existence, à l'extension des œuvres d'assistance aux enfants et à l'éducation hygiénique plus répandue des mères bien plus qu'au perfectionnement de l'élevage mercenaire. Mais il est hors de doute que la proportion d'enfants décédés en nourrice n'ait diminué d’une manière notable. On estime en effet à environ 26 % (Labeaume-1924) cette proportion de décès (1). Quelques auteurs considèrent au contraire que les enfants en nourrice ne meurent ni plus ni moins que les autres (2). Le docteur Poterne donne le taux de 5 à 6 % de mortalité pour cette catégorie d'enfants dans la circonscription dont il est l’Inspecteur d'hygiène. Les statistiques officielles de 1926 accusent pour le département de la Sarthe qui est un des grands centres nourriciers, d’après Leroy (3), une mortalité infantile générale de 117 °/00, qui se rapproche de celle des centres industriels (Pas-de-Calais, 110, Nord 96,3,

Moselle 119,5, Meurthe-et-Moselle 112), mais qui est

(1) Quelques auteurs maintiennent des chiffres très élevés : Wallich, 50 ; Lüling, 44,26 %; Vitrey 44,2 %.

(2) Congrès des Institutions d’Assistance et d'hygiène sociale, Paris,

(3) Leroy. La Mortalité infantile dans la Sarthe. Thèse de Paris 1922, |

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encore assez loin de la mortalité maxima (Seine 133, Haute-Loire 136 °/00). Après ce que nous avons dit des conditions sociales de l'enfant dans les centres urbains, nous pouvons croire qu'il ne peut-être traité de façon plus meurtrière chez la nourrice. Mais il y a loin de là à affirmer l'équivalence de l'élevage mercenaire à l'élevage maternel, quand celui-ci, bien entendu, se fait avec le minimum d'hygiène.

Avant d'aborder les faits qui démontrent préremptoirement les méfaits de l'élevage mercenaire, voyons comment celui-ci est pratiqué.

La nourrice au sein n’existant plus, les enfants séparés de leur mère sont toujours nourris au biberon ct dans des conditions déplorables, par des personnes dont la conscience et la compétence sont souvent plus que douteuses. Le docteur Leroy qui les a vues à l’œuvre dit en parlant d'elles : « La misère, la malpropreté, le taudis surpeuplé, l’incompétence absolue sont les moindres défauts, puisque le vice et l’ivrognerie peuvent aussi S'y rencontrer ». À vrai dire, on rencontre parmi elles, comme dans toute corporation, des braves cœurs dévoués, auxquels on ne peut reprocher que l'ignorance et les conditions extrinsèques de leur genre de vie ; mais à côté d’eux, combien d’autres prennent des enfants uniquement par amour du lucre, avec l'intention arrêtée de ne leur donner que le minimum indispensable de soins et de nourriture. Tantôt, le poupon reste abandonné de longues heures dans la maison, emprisonné en des langes sordides, réclamant en vain par des cris

désespérés assistance, nourriture et propreté. Tantôt, au

contraire, on le porte dans les champs, l’exposant au froid en hiver, à la chaleur et aux mouches en été. Combien de mamans se plaignent que leur enfant « macère dans son jus » |! L'alimentation ne saurait non plus être bien conduite dans ces milieux d'ignorance et de misère : le lait de mauvaise qualité, en quantité insuffisante ou au contraire trop copieuse, ia stérilisation absente ou défectueuse, l'administration sans règle ni mesure, voilà les causes des troubles digestifs qui débilitent ces enfants pour la vie quand la gastro-entérite ne les enlève pas dès les premiers jours. Tout ce que nous avons dit plus haut du taudis, de l'encombrement s'applique encore ici. L'élevage mercenaire aggrave donc toutes les causes sociales du fait de l'absence d'une mère dévouée, dont la sollicitude, même à défaut du sein, constitue pour l'enfant la meilleure sauvegarde.

Quels sont les résultats de ce mode d'élevage ?

Nous avons été à même de les apprécier par l'examen d'un grand nombre de dossiers d'enfants dont quelquesuns sont publiés plus haut. Quelques enfants ont été examinés avant leur départ, d’autres après leur retour, quelques uns avant et après leur mise en nourrice. Nous pouvons ainsi nous faire une idée précise des modifications de leur état. Nous avons dit ce que nous pensions de l'envoi à la campagne d'enfants malades ou débiles (observations XIV et XV.) Il s'agit d'enfants déjà hypothrepsiques ou déjà entachés de tuberculose, quelquefois prématurés, débiles et peut-être syphilitiques (observation XXX) séparés de leur mère au moment où ils

ont le plus besoin de leur vigilante sollicitude. La nour-

rice ne peut évidemment améliorer leur état. Nous n’accusons de leur décès que la cruelle séparation maternelle. D’autres enfants (observations XVI, XVII, XVIII) sont envoyés dès les premiers jours de leur naissance à la nourrice. Le pitoyable état dans lequel ils en sont revenus est donc bien le fait de cette dernière. Quelques-uns sont simplement des hypotrophiques, des inanitiés : ce sont les plus favorisés. Il est courant de voir des enfants de 6 mois ne dépassant pas 4 k. 500 et même un enfant de 8 mois pesant 4 k. 920. Leur examen ne révèle aucun trouble sérieux, à peine un peu de dyspepsie ou d'anorexie. Ce sont des enfants sous-alimentés et l’avarice de la nourrice a été pour eux un phénomène presque favorable, en ce sens qu'elle leur évite des troubles beaucoup plus graves de la suralimentation : ils sont capables de se remonter grâce aux soins plus assidus, mais ils n’en sont pas moins, pendant la « convalescence » plus exposés que les enfants sains aux infections graves. Plusieurs de nos enfants sont ainsi décédés de broncho - pneumonie succédant à une rougeole ou une bronchite banale qui n’auraient pas eu de conséquence grave pour des sujets sains du même âge.

La plupart des autres enfants sont ramenés parce que leur état précaire alarme les mamans trop tard repentantes. Les uns sont atteints de troubles digestifs dont ils meurent peu de temps après leur retour. Les autres, moins touchés, sont rachitiques et hypothrepsiques, et meurent dans la suite d’affections intercurrentes variées. La mère, absorbée par le travail professionnel, achève

trop souvent l’œuvre de la nourrice, Les observations XVI

et XVIII en donnent des exemples frappants. L'enfant malade va tout de même journellement dans les crèches , il finit nécessairement par succomber à l’action conjuguée de la séparation d’abord, de la misère ensuite.

Pour lutter contre l’action néfaste de la séparation, l'Ecole de Puériculture à un double rôle : dans l’ordre prophylactique, elle cherche à éviter la mise en nourrice par son action sociale, qui est la même d’ailleurs que lorsqu'il s’agit de garder à l'enfant le sein de sa mère. Nous en reparlerons plus loin. Mais devant une volonté nettement exprimée ou une nécessité manifeste, elle est désarmée. Elle peut encore néanmoins aiguillonner l'enfant vers des formes de séparation moins néfastes, vers le centre de placement familial surveillé par exemple.

Devant les faits accomplis, elle tache de redresser, par les soins de ses médecins, les torts causés à la santé de l'enfant. On peut présumer que sans les consultations et les hôpitaux d’enfants, les déchets de l’élevage par nourrice seraient beaucoup plus importants que ne l’indiqueraient nos statistiques. Le rôle de la nourrice serait, d’ailleurs, plus important dans la morbidité que dans la mortalité.

2° Séparation momentanée

Nous désignons sous ces termes, ainsi que nous l'avions déjà expliqué, la mise des enfants dans des crèches qui les gardent temporairement pour permettre aux mères d'aller au travail. Ces institutions donnent

aussi la nourriture aux enfants quand les mèrcs ne

viennent pas les allaiter elles-mêmes. Les crêches sont naintenant répandues partout dans les villes, rendant d’appréciables services à la classe laborieuse. Certains usines et grands magasins ont également leur crèche, permettant à leurs ouvrières ou leurs employées de garder près d'elles leurs enfants, de les allaiter même dans de bonnes conditions. Les enfants reçus dans toutes ces crèches sont généralement bien soignés, ils bénéficient d’une meilleure atmosphère, des conditions hygiéniques qu'ils n’eussent pas connues dans le taudis maternel. Il n’est pour ainsi dire pas un seul parmi les enfants dont nous avons étudié le dossier qui n’y soit allé plus ou moins. Sous la rubrique décès par crèche, nous n'avons pas mis tous les décès survenus chez des enfants qui en sont tributaires, mais seulement les décès dont la crèche est, selon nous, la cause plus ou moins directe. |

Cette étude n’est pas un réquisitoire contre les crèches dont quelqu'un a dit qu’elles sont « un mal nécessaire » sinon tout à fait un bien. Elles constituent un progrès appréciable sur la séparation complète, parce que l'enfant qui y est confié bénéficie encore de soins, au moins intermittents, et quelquefois du sein de sa mère. D'aucuns y voient même un lieu de régénérescence pour l'enfant et une école d'éducation hygiénique pour la mère.

Mais quelle que soit la perfection de son installation, la crèche présente quelques graves inconvénients. Suivant la remarque faite depuis longtemps par le docteur Gaucxas, elle expose les enfants aux intempéries du

froid dans la mauvaise saison, au sevrage prématuré

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(c'est-à-dire à l'allaitement artificiel) et aux maladies contagieuses.

Le danger de refroidissement en hiver n'est pas contestable ; il n’est pas douteux que le passage de l’atmosphère surchauffé de l'intérieur au froid vif du dehors expose l'enfant, surtout s’il n’est pas bien couvert, à des rhumes, voire même à de la broncho-pneumonie. Si l'enfant est, de plus, débile ou malade, et s’il fait mauvais temps, l'infection pulmonaire est presque fatale. Les observations XII et XXXIV montrent que ces enfants malades ou débiles auxquels les sorties quotidiennes à l'air froid ont été fatales.

Il est injuste de prétendre que la Crèche favorise l’allaitement artificiel, mais la réalité nous oblige à dire qu'elle en est le corollaire presque nécessaire. Il est bien exceptionnel, en effet, qu’une mère qui y a déposé son enfant puisse venir l’allaiter, en dehors du cas où la crèche est située à l'endroit même où elle travaille (usines ou grands magasins). Cependant beaucoup de mères donnent le sein à leurs enfants deux ou trois fois, le matin avant de les déposer et le soir en rentrant au foyer, ce qui représente pour eux un avantage immense sur l'allaitement purement artificiel. Dans une enquête faite à la ville de Lyon, Viexe et GARDERE (1) ont trouvé que sur 216 nourrissons déposés dans les crèches, 8 sont uniquement au sein, soit 5 % ; 85 à l'allaitement mixte, soit 4o % ; 103 à l'allaitement artificiel, soit 55 %.

Le reproche qu'on fait aux crèches d'exposer les en-

(1) Rapport au Congrès de protection maternelle et infantile, 1922,

fants au sevrage précoce subsiste donc en partie, mais nous n'avons pas attribué aux crèches les décès dûs à l'allaitement artiflciel, car la crèche au lieu de favoriser ce mode d'élevage cherche, au contraire, à en atténuer les dangers.

Que vaut le reproche fait aux crèches d'exposer aux maladies contagieuses ? Bien installée et médicalement surveillée, une crèche donne une morbidité restreinte et une mortalité très faible, inférieure à la mortalité infantile moyenne. Cependant, on a reconnu depuis longtemps que toute agglomération d'enfants en bas âge est sujette au danger d’épidémie graves, quelles que soient les mesures prises pour les éviter. Ces épidémies sont rares, mais elles surviennent parfois : dans les crèches de la ville de Lyon on compte en 5 ans 8 licenciements (D" Viaxe et GARDERE) pour cause d’épidémie. C'est ainsi qu'un certain nombre d'enfants tributaires de l'Ecole de Puériculture ont été emportés en 1926 et 1927 par des épidémies de rougeole survenues dans des crèches.

Est-il légitime d'attribuer aux crèches les cas de décès par rougeole survenus chez des débiles ? Nous ne le pensons pas, car ceux-ci auraient succombé à n'importe quelle autre affection. Aussi nous n’avons maintenu, sous la rubrique d’épidémie de crèche, que des décès survenus chez des sujets robustes. Nous estimons que, du fait seul qu’elle éclate dans un milieu propice, dans une agglomération d'enfants, la rougeole prend une virulence plus grande et devient capable de terrasser des organismes qui auraient pu lui résister dans d’autres circons-

tances.