II. — LES GAUSES PATHOLOGIQUES

Nous avions dit que les cas de décès attribués à cette deuxième catégorie de causes n'ont pas été favorisés par des circonstances aggravantes. En réalité, ces circonstances aggravantes sont simplement atténuées, car nous restons dans le milieu pauvre. La maladie a-t-elle dans ce milieu une physionomie, une évolution particulière ? C'est ce que nous aurions voulu élucider. Malheureusement, nos documents cliniques ne sont pas toujours complets, car ils concernent des enfants périodiquement examinés dans une consultation, et non médicalement suivis. Aussi cetie étude clinique est-elle incomplète et beaucoup moins précise que celle qui peut être faite dans un centre hospitalier.

Nous adopterons encore la division en causes anténatales et post-natales. Nous n’étudierons d’ailleurs qu'un

petit nombre de causes morbides, les plus fréquentes.

À. — Les CAUSES ANTÉNATALES

Nous avons adopté la division suivante pour les causes anténatales de mortalité infantile :

1° La syphilis héréditaire ;

2° La débilité congénitale ;

3° La prématuration.

Nous n'avons plus à justifier cette division, mais au cours de l'étude des deux derniers groupes, nous indi-

querons les subdivisions secondaires qu'ils comportent. 1° La syphilis héréditaire

La syphilis agit d’une façon presque constante sur le produit de la conception, mais c’est en vain qu’on a essayé d'établir des distinctions entre l'influence spéciale de la syphilis paternelle ou maternelle, ou à la fois paternelle

et maternelle.

L'action de la syphilis sur l’œuf se manifeste avec d'autant plus d'intensité que la maladie se trouve, chez l’un ou l'autre des parents dans les premières périodes de son évolution. Gette action s’atténue sous l’influence du temps et du traitement. Toutefois, le produit semble avoir moins de chance d'infection quand la syphilis est contractée par la mère au cours de la grossesse, dans un temps éloigné de la conception. Il semble maintenant bien établi que si l’on peut voir une mère syphilitique donner naissance à un produit sain, il n’existe pas d’enfants syphilitiques issus de mère indemne (Loi de Colles-

Baumès).

La syphilis des parents peut agir d’abord sur l’œuf incomplètement évolué en produisant la fonte de l’œuf et l'interruption prématurée de la grossesse ou avortement. L’avortement répété est chez la femme un symptôme quasi-pathognomonique de syphilis, aussi a-t-on toujours, dans les maternités, les consultations de nourris-

sons, attaché une grande importance à la découverte de

son existence. Dans maintes circonstances, il est à peu près le seul signe qui permette de dépister une syphilis latente chez des enfants.

La syphilis peut agir sur le fœtus déjà beaucoup plus évolué en produisant sa mort intra-utérine. Elle est ainsi la cause la plus importante de la morti-natalité (plus de 5o % des cas lui sont attribuables d’après le Professeur CouveLaIRE). Nous n’envisagerons pas ce rôle de la syphilis dans cette étude.

La syphilis agit encore en faisant naître un enfant avant terme ou dans un état précaire : elle a ainsi un rôle primordial dans la débilité congénitale et la prématuration.

Mais il existe une syphilis héréditaire qui n'apparaît que plus ou moins tardivement après la naissance. Ce sont ces manifestations de la syphilis que nous allons d’abord envisager, nous réservant d'étudier ensuite son rôle dans la prématuration et la débilité congénitale.

Comment s’est manifestée cette hérédo-syphilis chez les enfants dont nous avons relaté l’histoire clinique ? Nos observations concordent avec les notions classiques.

La plupart de ces enfants entachés d'infection héréditaire naissent avec une bonne constitution apparente, avec un poids normal et parfois supérieur à la normale (Obs. XXXVIIT) dépassant 4 kilos. Nous n’avons cependant pas vu ces nouveau-nés de belle apparence qui meurent subitement manifestant ainsi leur « inaptitude à la vie » selon l’expression de Fournier. De pareils cas se voient plus dans les maternités que dans une consulta-

tion de nourrissons. Quelques-uns de nos enfants présen-

tent des manifestations syphilitiques précoces : pemphigus, coryza, lésions ulcéreuses des muqueuses, etc... Le plus souvent, ils présentent tous les attributs de la bonne santé avec quelquefois des dystrophies (enselure nasale par ex.).La plupart de ces enfants se développent d’abord normalement puis au bout de deux ou trois mois (OBser- VATION XXVII et suivantes) ils commencent à dépérir sans causes apparentes. Ils présentent dès lors des signes de syphilis plus ou moins évidente : des lésions papuloérosives, un gros foie, de la splénomégalie, des adénopathies (en particulier des ganglions épitrochléens). Quelques-uns présentent simplement de l’inossification cranienne ou des plages de craniotabès, dystrophie qui s'apparente au rachitisme mais qui donne une grosse présomption en faveur de la syphilis héréditaire. A ce moment apparaissent les troubles digestifs consistant en une intolérance digestive persistante, des vomissements, de la diarrhée que l’allaitement maternel même n'arrête pas. L'enfant décline, perd du poids, prend l'aspect arthrepsique. Il peut mourir des progrès de cette athrepsie ou d'une affection intercurrente banale. L'observation XXXVII représente un cas typique de ce genre.

D'autres enfants moins atteints ou un peu mieux trai tés résistent plus longtemps, ils atteignent ou dépassent la première année, mais restent des hypothrepsiques, des rachitiques, des dyspeptiques et présentent des signes nombreux attestant une syphilis en évolution et une atteinte viscérale grave. Ils finissent par succomber à une affection d’allure syphilitique (méningite) ou à des

affections intercurrentes.

Hi pop ee

Que fait le traitement dans ces cas ? Beaucoup de ces hérédo-syphilitiques ne sont pas traités ou le sont d'une façon trop irrégulière pour qu’on puisse escompter un résultat. Cet état de chose est le plus souvent imputable à l’incurie, l’insouciance ou aux occupations des mères qui ne les permettent pas de soigner leurs enfants d’une façon suivie. Mais souvent le traitement intensif ne donne pas de résultats appréciables, d'une part parce qu'il est institué trop tard (à 6 ou 8 mois alors que l'infection s'est manifestée depuis la naissance, OBs. XXXIX et XL) et d'autre part, à notre avis, parce que les conditions peu hygiéniques de l’ambiance et la mauvaise alimentation ne favorisent pas les guérisons. Dans d’autres cas, le traitement commencé à l’âge de deux ou trois mois semble également impuissant, sans doute parce que l'atteinte viscérale trop avancée ou trop massive ne permet plus un retour fonctionnel suffisant pour assurer la digestion et la nutrition de l'enfant. L’atteinte du foie, presque constante, semble la plus dangereuse à ce point de vue. Or, le plus grand nombre de cas de syphilis n'ont été dépistés que grâce à ces manifestations viscérales, ils n'ont été dénoncés ni par les antécédents héréditaires méconnus, ni par les réactions sérologiques d’ailleurs infidèles à cet âge. Nous avons enregistré cependant, dans les observations de décès résultant d’autres causes, les beaux résultats du traitement précoce, institué maintenant méthodiquement, à titre de traitement d’épreuve, dans beaucoup de troubles de causes indéterminées. La syphilis des enfants serait, en effet, beaucoup plus fré-

quente que ne laisseraient supposer nos statistiques. Le

Professeur MarrFax estime à 35 % la proportion d’hérédo: syphilitiques dans la clientèle infantile des consultations. Ce chiffre englobe aussi les cas de débilité et de prématuration par syphilis que nous avons arbitrairement séparés. Beaucoup de cas suspects de syphilis ont d’ailleurs été attribués par nous à d’autres causes prédominantes (O8s. IIT).

De ce rapide aperçu, nous pouvons déjà dégager une conclusion pratique, à savoir que la lutte contre la syphilis héréditaire n’est vraiment efficace que si elle com. mence avant la naissance ou tout au plus dès la naissance. Après la naissance, le traitement antisyphilitique n’est agissant que s’il est institué de bonne heure et que si l'enfant est dans des conditions hygiéniques satisfaisantes, conditions que l’on retrouve malheureusement difficilement dans les milieux populaires. La lutte antisyphilitique doit être menée de concert, selon nous, avec

la lutte contre les facteurs sociaux de la mortalité.

B. — DéBiLiTÉ CONGÉNITALE

Débilité congénitale et prématuration pourraient être étudiées ensemble, car ce sont le plus souvent les effets des mêmes causes. Les facteurs morbides qui produisent l’état précaire du fœtus sont aussi susceptibles de le faire naître avant terme, si bien que débilité et prématuration se combinent le plus souvent. Mais il y a des débilités qui ne reconnaissent pas des causes pathologiques : c’est le cas des grossesses multiples et en particulier de la

gémellité. D'autre part si un prématuré est toujours plus

ou moins débile, il n’est pas toujours malade : il y à des causes distinctes de la prématuration qui ne sont pas pathologiques à proprement parler : c’est le travail de la mère et les accidents survenus pendant les derniers mois de la grossesse. C’est pourquoi nous avons cru devoir étudier séparément ces deux ordres de faits, sans toutefois répéter plusieurs fois ce qui s'applique aux deux cas.

Il faut d’abord dire ce que nous entendons par enfant débile : c’est un enfant qui naît dans un état tel qu'il manque de la force suffisante pour s'adapter, autrement qu'avec beaucoup de soin et de peine, à la vie indépendante.

Cette inadaptivité vient de ce qu’il est insuffisamment développé à la naissance (prématuration) ou qu’il a participé à l'infection, à l’intoxication ou aux souffrances maternelles. La débilité reconnaît donc pour causes les affections chroniques anémiantes et cachectisantes notamment : la tuberculose, les cardiopathies, l’albuminurie, la toxhémie gravidique, les intoxications (professionnelles surtout comme le saturnisme) le paludisme et surtout la syphilis. Le Professeur CouveLaIRE estime que la syphilis se retrouve dans plus de 50 % de cas de mortinatalité ; nous croyons que cette affection doit être incriminée, non dans la même proportion (la mortinatalité et la mortalité des premiers jours fait déjà une sélection importante) mais dans une proportion très grande. Nous avons dans nos observations (voir Os. XXVI et suivantes) donné des exemples de la plupart des facteurs mor-

bides de la débilité et de la prématuration. On peut voir

ainsi que la syphilis a un rôle prépondérant. Nous voulons aussi insister sur le rôle du surmenage physique de la mère, cause la plus importante, après la syphilis, de la mortinatalité, de la débilité congénitale et de la prématuration (OBs. XXX, XXXI et XXXIT.

Dans deux cas (OBs. XXIX et XXXIV) nous avons retrouvé, dans les antécédents d'enfants débiles et prématurés, l’alcoolisme avéré du père. Dans le premier cas, une fausse-couche antérieure de 6 mois d’un enfant macéré a fait supposer l'existence de la syphilis maternelle. L'enquête n’a pas établi si cette syphilis est sérologiquement confirmée. Mais un traitemenet arsénical préventif énergique appliqué pendant la grossesse n’a pas empêché l'enfant de naître débile (poids 2 k. 750). Il ne présente pourtant pas de stigmates d’hérédo-syphilis.

Dans le second cas (O8s. XXXIV) la femme d’un alcoolique avéré fait successivement trois accouchements prématurés d'enfants vivants. Le troisième accouchemient est le plus précoce et a eu lieu à 7 mois et demi, donnant un enfant pesant 1 kil. 750. L'enquête, incomplète, n'a pas établi l'existence possible d’une syphilis, mais comme dans le premier cas, l’enfant n’a pas présenté de signes décisifs d’hérédo-syphilis. D'autre part, le traitement préventif n’a pas eu une action probante dans le premier cas ; dans le second cas la série des accouchements prématurés ne se produit pas à des dates de plus en plus rapprochées du terme, comme c’est le fait de la syphilis. Malheureusement, même en excluant la syphilis, nous ne pourrions pas affirmer le rôle de l’alcoolisme, car

l'enquête médicale et sociale n’est pas complète. Nous

avons cru néanmoins intéressant de signaler ces cas, ne serait-ce que pour inciter à faire des enquêtes complètes, dans le sens de la découverte des infections ou des intoxications susceptibles d’intéresser les produits de la con-

ception.

Nous avons mentionné plusieurs cas de débilité due à la tuberculose maternelle. Dans notre esprit, il s’agit de déchéance non spécifique, consécutive à l'épuisement maternel ou à la prématuration. Nous aurons à revenir

plus loin sur la question de la tuberculose.

Ce que nous avons dit de la syphilis nous dispense de revenir sur cette maladie, considérée en tant que cause de prématuration et de débilité. La grande « avorteuse » est évidemment aussi l’agent le plus habituel des accouchements prématurés. La plupart des débiles tarés meurent dans les maternités et viennent grossir souvent le contingent des mort-nés (s'ils meurent dans les trois premiers jours, limite de la déclaration légale). Une statistique recueillie dans la crèche hospitalière du Professeur Mar- FAN nous apprend que la mortalité proportionnelle par hérédo-syphilis est de 0,18 % dans le premier mois, 14,22 % dans le 2°, 10,86 % dans le 3°, 10,70 % au 6° et 4 % au 8° mois. Ce qui prouve que dans le premier mois les hérédo-syphilitiques meurent ou restent dans les maternités et que leur chance de survie augmente avec leur âge.

Nos observations montrent quelques enfants « inaptes à la vie; d’autres qui ont commencé à se développer,

sous l'influence du traitement, mais qui finissent par